Los aGLP1 en el tratamiento del alcoholismo

 Los aGLP1 en el tratamiento del alcoholismo

Sobre los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP1) hemos hablado mucho en el blog Quiproquo y en el de la redGDPS; una familia de fármacos,  de derivados incretínicos conocidos desde hace alrededor de 20 años, pero que se empezaron a prescribir a partir del 2016 con la irrupción del liraglutide a partir del estudio  “Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of  cardiovascular Outcome Results” (LEADER).  Un estudio de no inferioridad cardiovascular (CV) a partir de los  requerimientos de la  US Food and Drug Administration (FDA). 

Son unos fármacos  que son capaces de aumentar la sensación de saciedad y con ello perder peso, de ahí su indicación en el tratamiento de la diabetes y de la obesidad. El más potente y utilizado de todos ellos es el semaglutide (SEMA) aprobado por la FDA en la DM2 por vía subcutánea semanal (Ozempic®), por vía oral diaria (Rybelsus®)  y en la obesidad (Wegovy®), del que hemos hablado en muchas ocasiones.

Los aGLP1 actúan sobre receptores  GLP1 se encuentran en el aparato digestivo pero también en otros tejidos de nuestro cuerpo como  el cerebro, con lo que regularían el apetito y con ello  la ingesta de alimentos y podrían tener alguna otra acción que es de la que hablaremos en este post. Así, estudios con modelos animales (roedores y monos) han demostrado que los aGLP-1, por su acción a nivel central no solo tendrían su acción sobre los alimentos, sino también sobre el consumo de ciertas sustancias adictivas como alcohol, nicotina, cocaína y anfetaminas. Así, se ha demostrado que la SEMA se une al núcleo accumbens del cerebro un área vinculada a la reacción de recompensa. 

La aspirina útil en el hígado graso

 La aspirina útil en el hígado graso

Sobre los efectos de la aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) hemos hablado en multitud de ocasiones en el blog hermano Qui pro quo y en el de la redGDPS;  y del hígado graso (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), y de sus complicaciones, su inflamación, la esteatohepatitis (NAFLAD), de la fibrosis hepática y de la cirrosis, también; aunque de la relación entre uno y otro hasta el momento, no.

Sabemos de las propiedades antiinflamatorias y antiagregantes de la AAS, de las que hemos hablado en ocasiones, y de sus propiedades acciones anticancerígenas a nivel gastrointestinal; algo que se recogió en un metaanálisis de Cuzick J et al (Ann Oncol. 2014) de hace algunos años demostrando que la AAS (dosis entre 75-325 mg) a largo plazo era capaz de reducir hasta  en un 30-35% el riesgo de desarrollar un cáncer colo-rectal y de entre un 35-40% de de morir por esta patología. De igual forma en el cáncer de esófago se redujo entre un 25-30%  y entre un 25-30% de presentar  cáncer de estómago.

¿La metformina en el primer o segundo lugar de tratamiento?

 ¿La metformina en el primer o segundo lugar de tratamiento?

Desde el  UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), si hubo un fármaco que se posicionó como la primera opción tras la dieta y el ejercicio en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) fue la metformina (MET), que tras su aprobación por la US Food and Drug Administration (FDA) en el 1994, fue y ha sido recomendada por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC).

 Sin embargo, los estudios de no inferioridad CV (CVOTs) obligados por la FDA a partir del 2008, tras el affaire de la rosiglitazona, y el advenimiento de  los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) han cambiado la realidad y  han dividido el inicio del tratamiento entre, priorizar el  objetivo glucémico de inicio, o priorizar  las complicaciones, en ciertas GPC como los Standards of Care in Diabetes de la  American Diabetes Association (ADA), o de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)  aunque no en la nuestra, la de la redGDPS, pudiendo quedar la MET, como veremos, perfectamente como segunda opción.

¿Afecta la práctica del mindfulness al funcionamiento cerebral?

¿ Afecta la práctica del mindfulness al funcionamiento cerebral?

El “mindfulness” (atención plena) está teniendo cada vez más popularidad habida cuenta sus efectos, su amplia aplicación en múltiples áreas no solo mentales y que su aprendizaje no precisa grandes esfuerzos ni desembolsos excesivos. Así  el número de practicantes del  “mindfulness” se había triplicado desde el 2012 al 2017, del  4,1 al 14,2% según una encuesta realizada en EEUU.

A grandes rasgos sería una técnica mental surgida de la meditación india (Vipassana), y de las enseñanzas sobre técnicas de control mental del ascetismo o aquellas recogidas de las prácticas de meditación de Santa Teresa de Jesús.

Existen evidencias de ser útil como ansiolítico, de utilizarse en el tratamiento del insomnio, del síndrome de stress postraumático, en el déficit de atención con hiperactividad, de los trastornos alimentarios, y de las adicciones; sin embargo, también también sirve, o se han encontrado evidencias en el control glucémico, en el peso, en la hipertensión arterial, en el dolor crónico, la migraña, las lumbalgias, y el cáncer..

Los biomarcadores de la la esteatohepatitis no alcohólica

 Los biomarcadores de la  la esteatohepatitis no alcohólica

El tema de los biomarcadores me preocupa. Lo comenté con el diagnóstico y seguimiento de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y ahora vuelvo con una entidad, que dentro de la diabetes (DM), me atrae, el hígado graso (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), por su evolución en su inflamación, la esteatohepatitis (NAFLAD,) y su complicación mayor, la fibrosis hepática y la cirrosis. 

Un estudio prospectivo de Castera L et al ( Diabetes Care. 2023), reciente y comentado en el blog de la red GDPS, analizando  713 personas con diabetes  observó en aquellos en los que los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) fueron persistentes (más de 20 UI/L en mujeres o más de 30 UI/L en varones, poco me parece) y sin hepatopatía previa, y a los que se les realizó una biopsia hepática, que presentaban una prevalencia del  NASH del 58% , de  fibrosis avanzada del 38% y de cirrosis (10%), datos sorprendentes por lo elevados. 

Con ello mostraron como el ALT sería útil para identificar de pacientes con NASH  e incluso fibrosis avanzada,  aunque se precisaran otras pruebas como Fibrosis-4 (FIB-4)  o elastografía transitoria controlada por vibración (ETVC) con las que afinar el diagnóstico.

Los neurofilamentos, una esperanza en la ELA

 Los neurofilamentos, una esperanza en la ELA

Tras publicar el anterior artículo sobre “Los omega -3 en la prevención de la demencia y en el tratamiento de la ELA” en el blog Qui pro quo (previo en Es Diari. 14-07-2023: 31) y con ello hablar del tratamiento y de la situación actual de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA), una enfermedad neurodegenerativa poco frecuente, aunque en ascenso, con una supervivencia que no suele ir más allá de 3 o 5 años,  y sin cura. Y, por el hecho de presentarse en edades medias de la vida, tener una evolución variable pero que incapacita al enfermo al afectar  exclusivamente a las neuronas motoras y con ello producir la parálisis de las extremidades, de los músculos craneales, afectando a la deglución, al habla e incluso a la respiración (la parálisis de los músculos respiratorios condiciona su supervivencia) y sin tratamiento efectivo, es por lo que me ha parecido interesante comentar sobre aquellos recursos que pueden mejorar el diagnostico y el seguimiento de esta enfermedad; hoy hablaremos de  los “posibles” biomarcadores de la enfermedad.

Comentamos en escritos previos como su diagnóstico inicial se basa en la clínica y en descartar otras enfermedades y  que su sintomatología  inicial es inespecífica con pérdida de fuerza muscular, con cansancio precoz, lentitud de movimientos, .., lo que hace que su diagnostico se demore a veces más allá de un año. Y, el hecho de no tener cura y de que hayan pocos medicamentos, ninguno completamente efectivo, sea importante contar con sistemas con los que valorar el riesgo de presentar ELA, de  diagnosticar precozmente, de seguir su evolución, de conocer su pronóstico y de evaluar la acción, la efectividad de los fármacos disponibles (marcador fármacodinámico) hasta el momento. 

Las infiltraciones con corticoides frente a las férulas nocturnas en el síndrome del túnel carpiano

 Las infiltraciones con corticoides frente a las férulas nocturnas en el síndrome del túnel carpiano

En diciembre pasado hablamos de la infiltración en el síndrome del túnel carpiano (STC) sin la utilización de corticosteroides, la llamada “hidrodisección”, a partir de una comunicación de Bose et al a la reunión anual de la Sociedad Radiológica de Norteamérica (RSNA) y le hicimos una introducción en base a un estudio anterior  a partir de un estudio de  Coombes BK et al sobre la infiltración con corticosteroides en el codo del tenista.

En el primero se comparó una  inyección de solución salina guiada por ecografía (la denominan “hidrodisección”, separación de los tejidos mediante el suero salino) frente a una inyección mezcla de suero salino y corticosteroides también guiada por ultrasonidos (también hidrodisección) o una  inyección de corticosteroides guiada por ultrasonido sin practicar hidrodisección, teniendo todas ellas a las 4  semanas una reducción del dolor en el STC. Sin embargo, comentamos como los resultados fueron distintos a partir de las 12 semanas y hasta los 6 meses; siendo  superior la técnica de hidrodisección guiada por ultrasonidos frente a la  infiltración ecoguiada con corticosteroides en la que recurrieron los síntomas. 

¿Qué administrar en un paciente con diabetes y cirrosis, pioglitazona o aGLP1?

¿Qué administrar en un paciente con diabetes y cirrosis,  pioglitazona o aGLP1?

En la cirrosis de pacientes con diabetes (DM) surge el problema de que fármacos recetar. ¿Cuales mejorarán el pronóstico de esta lesion hepática y al mismo tiempo controlaran la glucemia y tendrán menos riesgos cardiovasculares –CV- o de otro tipo?.. 

Y es que la DM está relacionada con la  esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD), el conocido como el hígado graso, pues la insulinorresistencia, que es el sustrato etiológico de la DM2 estaría detrás de ambas (hasta en un 30% coinciden). La  esteatohepatitis no alcohólica  (NASH), seguiría a la NAFLD,  que podría evolucionar a la fibrosis, cirrosis hepática e incluso al carcinoma hepatocelular.

La NAFLD, la NASH y la cirrosis  aumenta del riesgo cardiovascular (RCV) en los pacientes con  DM2. 

Nuevo respaldo al cribado del cáncer de mama por la USPSTF

Nuevo respaldo al cribado del cáncer de mama por la USPSTF

Cuando ya pensábamos sobre la inutilidad de las campañas de cribado de cáncer de mama (CM) mediante las mamografías habida cuenta los falsos positivos que obligaban a nuevas pruebas diagnósticas incluso quirúrgicas,  que no reducían la incidencia de tumores de mama en estado avanzados (mayores de 20 mm) y cuando se empezaban a publicar evidencias de su falta de acción en la reducción de  la mortalidad en términos poblacionales cuando se comparaba a la detección oportunística, el autoexamen de la mujer con la palpación y la detección de bultos en la mama y mamografía posterior; la U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)  vuelve a dar una vuelta de tuerca y afianza el cribado mediante mamografía de esta patología según las características de la mujer.   Y es que  la aparición de nuevos fármacos preventivos, sea el  el tamoxifeno y/o la quimioterapia al incidir en  la mortalidad al parecer eran otros elemento incidían en el principal objetivo del cribado mamográfico que es la reducción de la mortalidad nos dejaba la sensación que quedaba al parecer el cribado mamográfico quedaba sin sentido. 

El eterno problema de los umbrales de la tensión arterial

 El eterno problema de los umbrales de la tensión arterial

En en el blog hermano Quiproquo hemos ido comentando los cambios que se han ido produciendo en los umbrales del control óptimo de la presión arterial (PA) a partir de los cuales se definen la hipertensión arterial (HTA) y se hace necesario el tratamiento farmacológico y desde hace más de 10 años.

Dimos cuenta cuando en el 2014  el Eighth Joint National Committee (JNC 8) recomendó en individuos mayores de 60 años mantener PA inferiores a 150/90 mm Hg, (recomendación A) en base a los resultados de los estudios hasta dicho momento, el  HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS y con ello recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. Y en menores de esta edad con objetivos de 140/90 mmHg pues reduce los eventos cerebrovasculares (AVC), la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global (MCC).
En diabetes mellitus (DM) quedaba claro la falta de evidencias, pues tanto en el SHEP, Syst-Eur, como en el UKPDS el umbral en PA sistólica (PAS) era superior a 150 mmHg. 

Es útil el ejercicio físico sobre el dolor y la función en la artrosis de rodilla

 Es útil el ejercicio físico sobre el dolor y la función en la artrosis de rodilla 

Sobre la rodilla y sobre la artrosis de ésta hemos hablado muchas veces en el blog hermano Quiproquo. Sobre los distintos tratamientos, sean quirúrgicos (artroscopia), infiltraciones, fármacos condroprotectores, paracetamol, AINEs, suplementos alimenticios (magnesio).. y algo sobre el ejercicio físico, tangencialmente, pero sin pruebas claras, evidencias que  permitan hacer recomendaciones.

Hoy traemos aquí unos resultados extraídos de un metaanálisis inicialmente de 31 estudios que incluían a 4.241 pacientes en el que comparaba los efectos del ejercicio físico frente a su ausencia en individuos adultos de al menos 45 años con artrosis de rodilla (“knee osteoarthritis”)  con los que dar un poco de luz a esta cuestión.

Los anticoagulantes directos mejoran la prescripción y cumplimiento terapéutico en ancianos

Los anticoagulantes directos mejoran la prescripción y cumplimiento terapéutico en ancianos

En alguna ocasión hemos comentado sobre los anticoagulantes no dependientes de la vitamina K ("novel oral anticoagulants" -NOAC) o también llamados anticoagulantes directos (DOAC) en comparación con los anticoagulantes clásicos o dicumarínicos (DAC) o aquellos dependientes de la vitamina K.

Los anticoagulantes en la actualidad con la irrupción de los DOAC y la falta de evidencias de aspirina (AAS) en la fibrilación auricular (FA) han aumentado en su prescripción a unos niveles desconocidos hace algunos años. Los utilizamos en la prevención del tromboembolismo venoso (TEV), del accidente vasculo-cerebral (AVC) en pacientes con FA, y tras un embolismo pulmonar agudo (TEP), …

Los primeros, o dependientes de la vitamina K (Warfarina, Acenocumarol), precisan controles periódicos del tiempo de protrombina (el INR, international normalisation ratio) y tiene interacciones frecuentes. Por el contrario, y esta es la principal motivo de su éxito, los DOAC ( dabigatran, el rivaroxaban, y el apixaban) que no precisan controles frecuentes (si del filtrado glomerular –FGe-, hemoglobina –Hb-..), tienen pocas interacciones,  aunque son caros.

¿Debe recertificarse la capacidad del médico mayor?

 ¿Debe recertificarse la capacidad del médico mayor?

Un comentario de medscape sobre la competencia del médico mayor me ha hecho pensar. Y he razonado sobre ello porque en la actualidad las enormes listas de espera, el colapso del sistema ha hecho surgir la necesidad de permitir a los médicos a punto de jubilarse continuar con su labor asistencial al menos hasta los 70 años de edad. Y es que ciertamente la edad condiciona distintos cambios en el galeno; por un lado se tiene mayor experiencia, ojo clínico (experiencia +conocimientos) pero por otro, existen cambios físicos (debidos a la edad, a enfermedades crónicas) y cognitivos (memoria..) que pueden limitar o condicionar su desempeño. 

Se plantea que una gran experiencia en éstos puede no acompañarse de una mayor calidad, sin embargo, se tratan de suposiciones basadas en casos puntuales, pues que yo conozca no existen estudios que evalúen estos aspectos. La realidad es que para hacernos una idea certera se debería evaluar la competencia y  la “calidad en la atención” de todos los médicos de manera periódica con lo que poder comparar, algo que no se hace, o yo personalmente no conozco ningún sistema sanitario que lo haga. La reacreditación o renovación de la licencia en EEUU es básicamente de la competencia profesional.

El miedo a la información sobre el aborto (2)

El miedo a la información sobre el aborto (2)

Seguimos con el tema..

De toda esta polémica, que no debería ser tal, pues el derecho de la mujer está amparado por  la ley y la información que se le pueda dar, es eso, “información” surge  el miedo de que ésta  haga cambiar la voluntad de la mujer y con ello no interrumpa su embarazo (IVE). 
Si eso ocurre, en mi opinión, es que la mujer no tenía toda la información, o los conocimientos al respecto o eran falsos o incorrectos o sesgados, que es lo que muchos pensamos que ocurre, por lo que nos transmiten nuestros pacientes jóvenes en nuestras consultas*.

La realidad actual es que se pone en cuestión la “información” que se puede dar en este momento, “ninguna información es neutra, y menos en este caso” aplaude algún compañero, y es que  la información puede ser peligrosa, ¿les suena?. 
En realidad en este caso se trata de confrontar los conocimientos que se tiene con la realidad del propio cuerpo, el latido del feto, la imagen directa del mismo.

La “información tutela el libre ejercicio de ese derecho”, afirman. ¿Porque el miedo a la información?. Y es que ¿es libre la mujer de decidir si no tiene toda la información? me pregunto.

La interrupción voluntaria del embarazo y la tutela de la mujer gestante (1)

 La interrupción voluntaria del embarazo y la tutela de la mujer gestante

En mi escrito anterior en el blog Quiproquo no introduzco la idea de que yo esté a favor ni en contra del aborto si no que debería  haber un conocimiento informado de la trascendencia de lo que se va hacer; y si con ello se salvan vidas humanas, “miel sobre hojuelas” (llevamos 100.000 abortos este año, al parecer una desgracia para los que están a favor –insuficientes- y para los que están en contra –un desastre). Entiendo que es un tema  personal y que es un “derecho” de la mujer gestante amparado por la ley. Pero mayor información no es una labor de tutela en sensu estricto a la mujer. Es eso dar información, que se le “informa, lo entiende y consiente” exactamente lo mismo cuando damos una medicación o informamos a un paciente de uno  u otro procedimiento. 

Puede sorprender el prurito de la tutela de la gestante que surja como argumento de sanitarios, cuando nos encontramos inmersos en un Sistema Sanitario estatalizado y en buena medida socializado que justamente tutela al ciudadano en todos los aspectos que tienen que ver con la salud (desde los programas de salud, controles de enfermedades crónicas, circuitos, consejos, libre elección de sanitarios, prescripciones, accesos..) y a niveles nunca vistos como sufrimos en los primeros meses de la COVID-19 y tras ellos.