La vitamina D protege contra la COVID-19

 La vitamina D protege contra la COVID-19

Hay temas recurrentes en el tema de la infección del SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) que a fuerza de extraer evidencias de la vida real uno se va haciendo su propia opinión. Y lo digo así, pues que el acúmulo de los datos desde que se inició la epidemia,  con todos sus sesgos acompañantes, y aún su dudosa calidad, nos llevan a formarnos un cierto conocimiento al respecto.

Y es que en otras ocasiones hemos hablado de como los niveles bajos de vitamina D (vitamina D3 -1,25 dihidroxivitamina D, -1,25(OH)D-) se asocian a mayor gravedad de la COVID-19 (coronavirus disease 2019).

La relación de la  1,25(OH)D con la inmunidad es conocida pues al parecer esta vitamina se comportaría como un inmunomodulador, un regulador pleiotrópico del sistema inmunitario al estimular las catelicidinas y las β-defensinas del epitelio respiratorio.  En la COVID-19 esta vitamina actuaría, además, como una citoquina antiinflamatoria y protolerogénica que influiría en los linfocitos T y macrófagos, algo especialmente útil en pues dentro de la  patogénesis de la COVID-19 existiría una  producción excesiva de citoquinas que dañarían entre diversos tejidos, el endotelio vascular. De tal modo que concentraciones de 1,25(OH)D  inferiores a 20 ng/ml se las hayan relacionado  con mayor propensión a ciertas infecciones víricas respiratorias y en nuestro caso  con la enfermedad producida por el SARS-CoV-2, la COVID-19, como hemos visto en otros post. 

El problema de los estudios, como comentamos al principio, es que suelen tener un alto riesgo de sesgos, mala evaluación de los objetivos, mala selección de la muestra, falta de uniformidad en los criterios de inclusión y muestras muy pequeñas

Hoy comentamos un estudio que intenta salir al paso de estos inconvenientes  y que intenta evaluar el riesgo de desarrollar la COVID-19 en una importante cohorte poblacional europea proveniente de dos hospitales del noroeste de Inglaterra en forma de un estudio poblacional retrospectivo caso-control. Se trataría de uno de los más grandes estudios realizados hasta la fecha que estudia el papel de la vitamina D en la gravedad de la infección por la  SARS-CoV-2. 

El objetivo primario de este estudio fue determinar si el nivel insuficiente o deficiente de vitamina D se asociaría con tener un mayor riesgo de ingreso hospitalario por la COVID-19 teniendo en cuenta las variaciones estacionales de la vitamina D. Y, como objetivo secundario, si dichos niveles pudieran estar asociados con un incremento en el riesgo de fallecimiento por la COVID-19.

Para ello se introdujeron los datos sobre las concentraciones de 25(OH)D  de 80.670 individuos entre abril del 2020 y enero del 2021 residentes en dichas zonas del Noreste de Inglaterra. Los niveles de 25(OH)D se estratificaron en deficientes si eran menores de 25 nmol/l y de insuficientes si se encontraban entre 25-50 nmol/l.

De los individuos evaluados 1.808 ingresaron en el hospital con el diagnóstico de COVID-19 de los que 670 fallecieron.

La concentración media de la 25(OH)D de los pacientes de la cohorte principal no ingresados pero con la COVID-19 fue de 50 nmol/l (rango intercuartil –IQR-  34-66,7) frente a 35 nmol/l (IQR 21-57) de aquellos que ingresaron en el hospital por este motivo (p inferior a 0,005).

En la cohorte validada la concentración media de 25(OH)D fue de 47,1 nmol/L (IQR, 31,8–64,7) en aquellos que no ingresaron frente a 33 nmol/L (IQR, 19,4–54,1) en los ingresados por esta infección.

Las tasas aleatorias de riesgo en forma de odds ratio (OR) de ingreso por la COVID-19  fueron entre 2,3-3,6 veces mayores (rangos de insuficiencia o deficiencia) entre los individuos con concentraciones de 25(OH)D inferiores a 50 nmol/l, tras ajustarlas por edad y sexo, comparadas con aquellos con concentraciones normales, sin que aumentara el riesgo de fallecer (algo que  lo diferencia de otros estudios).

Concluyen que la deficiencia en las concentraciones de vitamina D se asociarían con un mayor riesgo de ingreso por la infección por SARS-CoV-2. Sugieren que una medición y suplemento si se requiriera de la vitamina D en caso de insuficiencia o deficiencia podría reducir este riesgo.

La fortaleza de este importante estudio es su tamaño, que las determinaciones de la 25(OH)D eran recientes (no como otros al respecto)

Edward B. Jude; Stephanie F. Ling; Rebecca Allcock; Beverly X. Y. Yeap; Joseph M. Pappachan.Vitamin D Deficiency Is Associated With Higher Hospitalization Risk From COVID-19. A Retrospective Case-Control Study. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(11):e4708-e4715. 

Dieter De Smet, Kristof De Smet, Pauline Herroelen, Stefaan Gryspeerdt, Geert A Martens. Serum 25(OH)D Level on Hospital Admission Associated With COVID-19 Stage and Mortality. Am J Clin Pathol . 2021 Feb 11;155(3):381-388. doi: 10.1093/ajcp/aqaa252.

Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study. FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495.  doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.

Se confirma que los niveles bajos de vitamina D se asocian a mayor gravedad de la COVID-19

 Se confirma que los niveles bajos de vitamina D se asocian a mayor gravedad de la COVID-19

En un par de ocasiones hemos hablado de la vitamina D3 (1,25 dihidroxivitamina D, -1,25(OH)D-) y de su relación con la infección por el SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). 

Dentro sus variopintas funciones la 1,25(OH)D sería un regulador pleiotrópico del sistema inmunitario, estimulando las catelicidinas y las β-defensinas del epitelio respiratorio aumentando el efecto barrera contra las infecciones respiratorias, según leemos.  De ahí que su carencia, o déficit, o concentraciones inferiores a 20 ng/ml, se las haya relacionado con mayor propensión a ciertas infecciones víricas respiratorias y con la enfermedad producida por el SARS-CoV-2, la COVID-19 (coronavirus disease 2019). Por debajo de este nivel  se ha afirmado que existen no solo alteraciones inmunológicas, si no algún riesgo de la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso se ha hablado de enfermedades neoplásicas...con todo, faltan estudios que afirmen de manera seria estas sospechas.

En el caso de la COVID-19  esta vitamina actuaría, además, como una citoquina antiinflamatoria y protolerogenica que influiría en los linfocitos T y macrófagos, útil en una enfermedad como la COVID-19 cuyo mayor perjuicio se produce por la producción excesiva de citoquinas que dañan el endotelio generando un círculo vicioso inflamatorio. Así, se demostró como aquellos con menor concentración de esta vitamina tendrían más riesgo de presentar test positivos a la COVID-19, o que estas concentraciones estarían relacionadas con una mayor gravedad en la evolución de la  neumonía por la COVID-19.

El estudio que comentamos el año pasado, sobre 14.000 individuos del  Leumit Health Services que fueron cribados para el COVID-19 entre febrero a final de abril del año demostró como los niveles medios de  25(OH)D era significativamente más bajos (niveles medios de  19,00 ng/ml IC 95% 18,41-19,59) en los individuos con la prueba del COVID-19  positiva que en aquellos que fue negativa, nivel de 20,55 (IC 95% 20,32-20,78). Demostrando en el análisis univariante una asociación entre los niveles de  25(OH)D y el incremento de la probabilidad de tener una infección por COVID-19, o un  odds ratio absoluto (OR) de 1,58 (IC 95% 1,24-2,01, p inferior a  0,001) y para el ingreso hospitalario por este motivo de OR 2,09 (IC 95% 1,01-4,30, p inferior a 0,05). 

Abundando en ello, durante este tiempo se han publicado trabajos reforzando dichos hallazgos en EEUU,  Suiza, China, Iran, Alemania, España y el Reino Unido, según comentan en la discusión del artículo;  incluso algún metaanálisis de estos estudios, que aún admitiendo una cierta heterogeneidad en la metodología, resultados…apoyaría la asociación entre la deficiencia de la vitamina D y la gravedad de la neumonía por COVID-19.

**Hoy comentamos un estudio específico, en este sentido, que relaciona los niveles de 25(OH)D con la gravedad de la infección por  la COVID-19. La relacion entre los niveles de la  25(OH)D  al ingreso hospitalario con las imágenes radiológicas y el resultado de la neumonía por la COVID-19.

Se trata de un estudio retrospectivo observacional sobre 186 individuos con infección por SARS-CoV-2 ingresados entre marzo y abril del 2020, a los que se les solicitó los niveles de 25(OH)D   y una tomografía axial computarizada (TAC) en dicho momento.
Se aplicó un sistema estadístico de regresión multivariante con el que correlacionar la deficiencia de la 25(OH)D (<20 ng/ml)  con la supervivencia independientemente de otras variables confusoras (edad, sexo, diabetes, problemas pulmonares,…).

Según esto se observó como el 59% de los ingresados tenían una deficiencia de la vitamina D (47% mujeres). Específicamente los pacientes varones con COVID-19 tuvieron unos niveles de 25(OH)D más bajos en relación con el avance del estadio radiológico de la neumonía. Las tasas de deficiencia se incrementaron desde el 55% en el estado 1 al 74% en el estadio 3, apuntan.

La deficiencia de la vitamina D al ingreso, teniendo en cuenta las variables confusoras ya apuntadas se asocio de manera independiente con la mortalidad por esta infección, siendo la tasa aletoria de riesgo (odds ratio, OR) del 3,87 (IC 95% 1,30–11,55):
Todo ello independientemente de la edad  OR 1,09 (IC 95% 1,03–1,14), de la enfermedad pulmonar crónica (EPOC) OR 3,61; 95% 1,18–11,09), y de la extensión del daño pulmonar expresado por puntuación de gravedad al TAC OR 1,12 (IC 95% 1,01–1,25).

Concluyen que los niveles de la 25(OH)D al ingreso en pacientes con neumonía por la COVID-19 al ingreso se asociarían con el grado de gravedad de la enfermedad (puntuación radiológica) y la mortalidad. 

Dieter De Smet, Kristof De Smet, Pauline Herroelen, Stefaan Gryspeerdt, Geert A Martens. Serum 25(OH)D Level on Hospital Admission Associated With COVID-19 Stage and Mortality. Am J Clin Pathol . 2021 Feb 11;155(3):381-388. doi: 10.1093/ajcp/aqaa252.

Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study. FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495.  doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.

Bajos niveles de vitamina D plasmática se asociarían con mayor riesgo de infección por COVID-19

 

Bajos niveles de vitamina D plasmática se asociarían con mayor riesgo de infección por COVID-19

En un post anterior hablamos de la vitamina D y su influencia en la infección por el coronovirus COVID-19. Ya señalamos como algunas Sociedades Científicas americanas recomendaban suplementar con dosis diarias de vitamina D como manera de hacer frente a las consecuencias de la epidemia actual de la COVID-19.
Por otro lado, recordamos como los niveles de la vitamina D aún hoy están sujetos a controversia, pero se admite que debajo de 10 ng/ ml [25 nmol/l ]  de 25-hydroxivitamina D  (25(OH)D), o “deficiencia”, existiría riesgo de  debilidad muscular (riesgo de caídas), dolor musculo-esquelético, fragilidad y fracturas óseas.
Por debajo de 20 ng/ml  de 25(OH), según la OMS  o nivel de  “insuficiencia”, se la ha relacionado con riesgos de la mineralización ósea y con ello de fracturas en el futuro, pero aún hoy  faltan evidencias. En este rango se han  apuntado alteraciones inmunológicas, mayor propensión de la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso enfermedades neoplásicas.. pero todo ello con grandes interrogantes. 

De ahí que la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (GPC)  recomienden mantener niveles de al menos 30 ng/ml.
También comentamos que no existen evidencias claras entre la relación de la vitamina D  y la prevención de la infección por el virus del COVID-19, de modo que  no existirían datos suficientes para recomendar la suplementación con vitamina D y  que otros organismos como la   UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no habían encontrado evidencias sobre  que la suplementación con vitamina D permitiera prevenir, o reducir el riesgo y la gravedad de la infección por la COVID-19. Es decir que es un tema no concluido.

En este sentido, me he sentido en la obligación, de hacer un apunte sucinto de un estudio de julio pasado que fue recogido tangencialmente por medscape.
Se trata de un estudio que evaluó la asociación de los niveles plasmáticos de  25(OH)D con la probabilidad de presentar la enfermedad por el COVID-19 y el ingreso hospitalario por la misma.

Se siguieron a 14.000 individuos del  Leumit Health Services que fueron cribados para el COVID-19 entre febrero a final de abril de este año y se identificaron aquellos que tenían al menos una analítica previa que determinara los niveles plasmáticos de  25(OH)D. En este estudio el nivel bajo (o subóptimo) de  25(OH)D se definió por debajo de  30 ng/ml. 

De 7.807 individuos, el 10,02% (782) tuvieron el test COVID-19 positivo y 7025 (o 89,98%) este test salió negativo.  En este estudio se demostró como los niveles medios de  25(OH)D era significativamente más bajos, niveles medios de  19,00 ng/ml (IC 95% 18,41-19,59)  que en los individuos con la prueba del COVID-19  positiva que en aquellos que fue negativa, nivel de 20,55 (IC 95% 20,32-20,78).

El análisis univariante generado mostró una asociación entre los niveles de  25(OH)D y el incremento de la probabilidad de tener una infección por COVID-19, siendo el odds ratio absoluto (OR) de 1,58 (IC 95% 1,24-2,01, p inferior a  0,001) y para el ingreso hospitalario por este motivo de OR 2,09 (IC 95% 1,01-4,30, p inferior a 0,05). 
El análisis multivariante teniendo en cuenta variables demográficas, psiquiátricas y alteraciones físicas mostró un OR ajustado de infección por COVID-19 de 1,45 (IC 95% 1,08-1,95, p inferior a  0,001) y para la hospitalización por el coronavirus de 1,95 (IC 95% 0,98-4,8, p = 0,061).

En este sentido, tener una edad mayor de 50 años, ser varón, y tener un nivel socioeconómico medio se asoció con mayor riesgo de infección por el COVID-19 y de ingreso por este motivo.

Este estudio, con todos sus sesgos al ser observacional, muestra que los niveles de  25(OH)D serían un factor de riesgo independiente para la infección y pronóstico de la infección por COVID-19.

Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study.
FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495. doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.

Becky McCall. Medical Societies Advise on Vitamin D in Midst of COVID-19. News > Medscape Medical News July 10, 2020

Vitamin D Insufficiency. Clifford J. Rosen, M.D. N Engl J Med 2011;364:248-54.

 

¿Que hay de la infección por COVID-19 y la vitamina D?

¿Que hay de la infección por COVID-19 y la vitamina D?

En mi historia como médico de familia  he visto los cambios que en pos de la vitamina D se han producido. La vitamina D como suplemento en la prevención del raquitismos en los niños se ha mantenido invariables desde hace década, sin embargo, en los adultos, ya en la época de la calcitonina (prácticamente abandonada años ha) en el tratamiento de la osteoporosis, la vitamina D era ignorada y su planteamiento hacía traer todo tipo de miedos sobre la hipercalcemia.  La vitamina D no se solicitaba (tal vez, tampoco se podía pedir al laboratorio), se suponía que estando en un país mediterráneo todo el mundo tenía suficientes concentraciones de esta vitamina en su organismo, su déficit se achacaba a individuos de países del norte. No hace mucho que se nos ha venido a sacar de esta falsedad y hemos pasado el péndulo de desconocerla a solicitarla a todo el mundo y a crear una verdadera epidemia de individuos normales que su vitamina D está por debajo de lo esperado. 
El rango más frecuente, por debajo de 20 ng/ml  de 25-hydroxivitamina D  (25(OH)D), según la OMS  o  la llamada  “insuficiencia”, sigue siendo un rango controvertido y aunque se la ha relacionado con riesgos de la mineralización ósea y con ello de fracturas en el futuro, también se le han apuntado alteraciones inmunológicas, la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso enfermedades neoplásicas; los estudios que los apoyan están sometidos a numerosas críticas.
Por debajo de 10 ng/ ml [25 nmol/l ], o “deficiencia”, no cabe duda,  habría consenso y los síntomas  descritos serían los de debilidad muscular (riesgo de caídas), dolor musculo-esquelético, fragilidad y fracturas óseas.
Sea como fuere las Guías de Práctica Clínica  recomiendan mantener niveles de al menos 30 ng/ml, si bien existen estudios  que admitiría concentraciones de 25(OH)D de  20 ng/ml como suficientes  para evitar  las caídas en los ancianos y las fracturas en la mayoría de la población.
Como sabemos, las causas de una deficiencia en vitamina D se encontrarían en la ingesta de una dieta carente de esta vitamina, falta de insolación, malaabsorción intestinal debida a enfermedades inflamatorias intestinales, la celiaquía, la cirugía gástrica (metabólica o de la obesidad), la enfermedad biliar, el  sobrecrecimiento bacteriano intestinal, y la utilización de algunos fármacos  (fenitoína, fenobarbital, corticoides...).
Dicho esto, son varias las Sociedades Científicas que han recomendado suplementar con dosis diarias de vitamina D como manera de hacer frente a la epidemia actual de la COVID-19, tanto es así que una declaración de Joint Guidance on Vitamin D in the Era of COVID-19, que leemos en medscape, apoyando entre otros los postulados de la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), y de la Endocrine Society, and the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) incide en la importancia de tomar el sol entre 15-30 minutos diarios y la suplementación con vitamina D a dosis razonables (400-1000 IU diarias) con las que mantener nuestro metabolismo óseo sano, en una época en la que los confinamientos (falta de exposición solar) pueden llevar al déficit de ésta.
Por otro lado, existe aún la controversia entre la relación de la vitamina D  y la prevención de la infección por el virus del COVID-19, y los datos que se disponen no generan una evidencia suficiente para recomendar la suplementación con vitamina D en este sentido.
El sustrato de la inicial sugerencia es que la vitamina D tendría un papel en la respuesta inmune frente al virus, algo que se ha sugerido en otros contextos y habida cuenta los datos que se van teniendo de estudios observacionales, pero no surgidos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de calidad, por lo que todo está en el aire. En este sentido las revisiones al respecto, como la de la  UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no encontraron evidencias que la suplementación con vitamina D permitiera prevenir, o reducir el riesgo y la gravedad de la infección por la COVID-19

Becky McCall. Medical Societies Advise on Vitamin D in Midst of COVID-19. News > Medscape Medical News July 10, 2020

Vitamin D Insufficiency. Clifford J. Rosen, M.D. N Engl J Med 2011;364:248-54.