La dificultad en el diagnóstico de las enfermedades raras

 La dificultad en el diagnóstico de las enfermedades raras

La lectura de la extensa carta al director firmada por S F A (17-05) sobre su experiencia de padecer una enfermedad neurodegenerativa rara y todo el peregrinaje que ha tenido que padecer para su diagnóstico y después para, según él, incorrecta atención, me ha hecho que pensar, pues no es la primera vez que se comenta una situación parecida.

 Según extraigo de su escrito el problema tiene que ver no tanto con una mala atención o con como él dice,"una pifia médica", con el hecho de tratarse de una enfermedad rara de difícil diagnóstico.

 De un diagnóstico en buena medida clínico, un diagnóstico que se hace a medida que se van añadiendo síntomas a lo largo del tiempo, y en el que las pruebas diagnósticas solo ayudan descartar otras enfermedades y a reforzar el diagnóstico, de ahí que el diagnóstico de certeza (que no de sospecha) sea difícil de alcanzar.

 Por otro lado, las enfermedades raras neuromusculares,  son eso raras, por tanto con escasa incidencia en la consulta de los médicos, al tiempo que presentan  síntomas que pueden confundirse con otras enfermedades. 

Se manifiestan muchas veces en personas más jóvenes y por el momento tienen  tratamientos sintomáticos que hay que personalizar, como comenta, y no siempre efectivos.

Son enfermedades, que por todo esto que le ha ocurrido, hace que uno culpe al sistema sanitario, a los médicos, pues estamos en una época en la que tenemos la impresión de que cualquier enfermedad tiene un diagnóstico rápido y sobre todo un remedio eficaz. Y no siempre es así.

Por eso, sintiendo su situación, sirvan estas palabras para dejar claro  que, por lo que se, nuestros neurólogos, al  margen de los posibles contratiempo organizativos post COVID de muchas especialidades, son buenos y competentes y que en su caso  que haya tenido que confirmar su diagnóstico en un centro más especializado y con más experiencia después de largo tiempo, por lo que le he contado creo no es tan infrecuente en Menorca como en cualquier otro sitio

Mateu Segui Diaz
Médico de familia
Es Castell

Seguí Díaz M. La dificultad en el diagnóstico de las enfermedades raras. Es Diari. 25-05-2024:26. https://www.menorca.info/

 

Nuevamente las mascarillas

 Nuevamente las mascarillas 

Puede sorprender a estas alturas que se produzca otra medida de sobreactuación sanitaria sin datos sanitarios que lo justifiquen, pues ahora se trata de una epidemia estacional habitual sin ningún signo de alarma sanitaria y solo como medida política con la que significarse la nueva ministra de sanidad. 

No hay justificacion, ni antes, no habían datos que hicieran pensar en una epidemia de alta gravedad ni letalidad como en el 2020 con el COVID-19, más bien en una situación vírica estacional habitual;  y sobre todo ahora,  tras las Navidades, cuando justamente las reuniones de las familias, amigos, empresas... han aumentado los contactos y con ello la inmunidad grupal y nosotros los sanitarios, vacunados o no, llevamos mas un mes en contacto con dichos virus, o sea tenemos inmunidad. ¿Que ha cambiado?

Pues, la ministra.

Y es que lo que no es necesario a nivel sanitario puede ser contraproducente a nivel individual y epidemiologico. A nivel individual se alarma injusticadamente a la población, por un lado; por otro, que las mascarillas aun protegiendo de la transmisión de enfermedades respiratorias, no son totalmente inocuas en ciertos pacientes vulnerables, como han demostrado algunos estudios y comentamos en un escrito anterior (Es Diari 09-06-2023); y a nivel epidemiológico pueden influir en la duración de una epidemia explosiva, benigna y estacional como es la gripe convirtiéndola en pequeños brotes que se alargan en el tiempo.

Las opiniones de médicos y sociedades sanitarias científicas afines al Gobierno (que las hay) son eso y sus intereses pueden ser de otro tipo.

Con todo, todos estamos de acuerdo en recomendar las mascarillas en personas enfermas, aquellas  de alto riesgo de complicaciones, vulnerables con enfermedades crónicas y no vacunadas. En en el resto debería ser una decisión personal.

Mateu Seguí Diaz
Médico de Familia

Seguí Díaz M. Nuevamente las mascarillas- Diari MENORCA- 16-01-2024: 30

Lectura recomendable:
José Carlos Rodríguez. Mascarillas: control social sin una base científica. Theobjetive 16-01-2024

https://theobjective.com/elsubjetivo/opinion/2024-01-16/mascarillas-control-social-ciencia/

Alarmismos sanitarios, el virus de la viruela del mono y la “teoría del shock”

Alarmismos sanitarios, el virus de la viruela del mono y la “teoría del shock”

Soy de los que cree en las vacunas firmemente; gracias a ellas nos encontramos en la situación epidemiológica actual en los países occidentales; sin embargo, no creo a pie juntillas que deban utilizarse sin hacer una valoración del riesgo/beneficio a la hora de su generalización, habida cuenta sus efectos secundarios y que estos pudieran contrarestar los posibles beneficios producidos por éstas. Este tema ha surgido de manera recurrente con la vacuna de la COVID-19.

Otra cuestión es su aplicación indiscriminada para todo tipo de dolencias, algunas  con riesgos remotos. Que el solo hecho de aparecer una vacuna es condición sine quan non de su aplicación; ha ocurrido en diversas ocasiones, con las vacunas iniciales de rotavirus y las invaginaciones intestinales por ejemplo, vacunas que han tenido que ser retiradas:  o me viene  la mente la pretensión de aplicar una moratoria a la vacuna del papiloma humano cuando se descubrió al no tener evidencias a corto o largo plazo..Al final salió bien, pero pasaron 10 años..
Pero lo que más nos preocupa es que todo esto sea causa de que se produzcan desconfianzas en las vacunas,  resistencias en la población (los antivacunas) sobre algo en lo que todos deberíamos estar de acuerdo.
Y es que el problema viene desde la infancia en la que se mezclan vacunas fundamentales (tétanos, difteria, sarampión…) con otras de alguna manera “prescindibles” (rotavirus, varicela…) sin que el ciudadano sepa la diferencia y en este “totum revolutum”, sobre  la importancia de las mismas, pues no se le informa ni se da opción a elegir. Se convierten en "obligatorias".

Y esto nos lleva en la actualidad en la que una amenaza real en adultos pero remota en niños, sea la vacuna de la COVID-19 en los niños, se convierte de alguna manera en obligatoria sin que las evidencias a estas edades las justifiquen.
Algo que se debe a lo conocido como la doctrina del shock que creó la periodista canadiense Naomi Klein y planteado en el libro La Doctrina del Shock (2007) a partir de las ideas del economista Milton Friedman por la cual el miedo colectivo generado por una desgracia (real o hipotética) se utiliza como un método para aplicar, justificada o no, alguna  medida, en este caso sanitaria. 

En general se plantea como un método que utiliza el capitalismo  para colocar sus productos si bien es cierto puede aplicarse a cualquier sistema político o situación, solo hay que utilizar una crisis, o crear una crisis, o vender la idea de que vendrá una crisis, en este caso sanitaria, para vender algún producto (vacunas), o hacer cambios sociales que al final se convierten en permanentes. 

Es en este sentido que sorprende la reacción de la Organización Mundial de la Salud el mes pasado y del gobierno de EEUU hace escasos días de declarar a la “viruela del mono” una emergencia de salud pública, un paso necesario para poder proveer de  fondos con los que poder fabricar y distribuir vacunas y fármacos contra esta enfermedad.
Una enfermedad por otro lado conocida, endémica de Africa, de difícil trasmisión, que afecta a colectivos concretos y con una evolución clínica en general leve. 

En este sentido, leemos, que  la Bavarian Nordic  (leemos en medscape) sería capaz de producir 30 millones de dosis anuales de la vacuna contra este virus (Imvanex, Jynneos, Imvamune, según los países ) e incluso más si llega a un acuerdo con una firma farmacéutica de EEUU. ¿?

Ampliar el artículo en: Seguí Díaz M. La viruela del mono, ¿es realmente una amenaza? . Es Diari MENORCA. 14-08-2022:29   https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La viruela del mono, ¿una amenaza o una anécdota epidemiológica?. Es Diari MENORCA. 13-06-2022:32  https://www.menorca.info/

Reuters Staff. How Worried Should We Be About the Monkeypox Health Emergency? News - Reuters Health Information. August 05, 2022

La reinvención de la visita domiciliar

La reinvención de la visita domiciliar

Nuestro país organiza su atención primaria (AP) en base a las llamadas Estructuras Básicas de Salud (EBS) y dentro de ellas como cabeza operativa los Centros de Salud (CS). Unos lugares en los que un grupo no homogéneo de profesionales intenta teóricamente dar solución a las necesidades de salud de la comunidad que tienen a su cargo. 

La realidad es que el paso del médico de cabecera (MC) a los CS traspasó responsabilidades de éste a otros profesionales al tiempo que se diluían y se compartían funciones. Los objetivos no eran del  médico de familia (MF) si no de todo el CS, de ahí que la figura del MC, aún bautizado inapropiadamente dada su función, de MF, se diluyera en la organización del CS. Atrás quedó el conocido como Equipo de Atención Primaria (EAP) que se reunía  en un clima asambleario  e intentaba autogestionarse, a no ser los CS más que células de una organización superior que es la que dicta lo que se hace y como se debe hacer.

En este marco, las agendas, que son la relación de actividades que la Administración Sanitaria obliga  hacer el médico de Atención Primaria (MAP) en su jornada laboral,  muestran como la atención domiciliar tiene poca importancia,  queda como una actividad en buena media al margen, a realizar cuando no queda más remedio. 

Aún así, es una situación consentida por ambas partes; por un lado, por la administración sanitaria, pues con ello evita responder a una necesidad, o realidad, que le resta gran cantidad de tiempo al MAP; y por otro  a éste, porque  históricamente no se ha encontrado cómodo yendo a las casas, saliendo de su situación de confort y consumiendo un tiempo extra que podría dedicar a su consulta.

Sea como fuere, y aunque pasó el tiempo de aconsejar el reposo domiciliar como parte fundamental de muchos tratamientos y como manera de controlar epidemias estacionales, que justificaba esta atención, ha aparecido una necesidad fruto de la demografía y del cambio sociocultural que obliga/rá a reinventar la visita domiciliar, con o sin el MAP. Una necesidad que, o no percibe la administración sanitaria, o espera actuar cuando no quede  más remedio.

Y es que la sociedad ha pasado de ser dependiente de la familia a ser dependiente de lo que pueda proveer el Estado, pues el individuo vive más tiempo y lo hace más solo y sin una red sociofamiliar efectiva que lo ampare. 

Esto que parece que es teórico, es algo que personalmente, tras más de 35 años ejerciendo con mi misma población, me he dado cuenta recientemente; y es cada vez más hay más individuos mayores, solos y exigentes de atención socio-sanitaria, un perfil con el que nos lo vamos a encontrar más frecuentemente y que va a poner en jaque a los servicios sociales y a la AP. 

La atención domiciliar, una nueva concepción

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2021/06/la-atencion-domiciliar-una-nueva.html

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32
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La tiranía de las agendas

 La tiranía de las agendas

La semana que viene se hace el cambio de las agendas telefónicas instituidas a raíz de la epidemia de la COVID-19  a las comúnmente denominadas como “presenciales”, se cambian unas por otras y se añaden huecos para estar toda la mañana en este quehacer. Se rompe con la distribución  hasta hace algunos años normativa de 4 horas de consulta, y el resto para domicilios, sesiones clínicas, organizativas...todo con el fin de dar respuesta a una supuesta realidad; la del paciente quejoso que no puede acceder a su médico y que  demanda con insistencia la visita “cara a cara” en el Centro de Salud (CS). 

Se entiende que no existen domicilios, o de haberlos son residuales y por tanto se harán entre las 14-15 horas, entendiendo la administración sanitaria (AS) que con esta agenda impuesta y centralizada no existirán demoras que fagociten o resten tiempo a este tramo horario y que al final el galeno haga sus visitas domiciliares fuera del horario laboral.

La COVID-19 se ha llevado por delante muchas cosas, entre ellas  la autonomía de gestión de los CS y ha creado malos vicios a la AS, tal es el caso de inmiscuirse en la organización de los CS y obligar a utilizar agendas únicas. Este afán controlador se ha asentado y va a obligar a los médicos del primer nivel a reaccionar intentando sobrevivir, adaptarse a las mismas,  trapichear con el fin de adaptar la estética de estas a la realidad de la gestión de su propia demanda asistencial. 

Y es que es una pena, sobre todo para  los que creemos en las “agendas flexibles” (término acuñado por Ángel Ruiz Téllez) y en la gestión de la consulta como una manera de controlar la demanda asistencial y dar a cada uno según las necesidades sanitarias que precisa.

Y es  que desde hace algunos años tenemos que lidiar con la rigidez de unas agendas (número de visitas sobrepasado y tiempo por paciente dedicado insuficiente) y sobre todo por una AS que no respeta la gestión que hace el médico de AP de éstas, pues los huecos generados por el manejo eficaz de la demanda del médico de AP se utiliza a modo de rebosadero para aquellos pacientes de otros médicos que en ese momento o se encuentran ausentes (liberados sindicales, incapacitados, en vacaciones...) y que sistemáticamente no son sustituidos, o por aquellos pacientes que acuden por motivos supuestamente “no demorables” y exigen ser asistidos.

 Esta situación desmotiva al médico de AP en la organización de su consulta, en la gestión de las citas, promoviendo al final una demanda asistencial asilvestrada que retroalimenta  las listas de espera y es causa de ruptura en la hipotética longitudinalidad de la atención. Rompe el derecho del médico y del paciente a mantener el contacto en todo el proceso asistencial, cualidad ésta que sería el objetivo principal (prevención cuaternaria) de nuestra labor en la AP. 

La ruptura de la longitudinalidad, nos posiciona en un lugar de tránsito, en de ser solo un peldaño en el sistema sanitario, que nos lleva, sin quererlo, a la inhibición y a la insatisfacción tanto del médico como del paciente. Y es que se trata de un círculo difícil de romper. 

Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002;8:115-32.

Fela Saborit. Médicos de familia temen la vuelta a la cita presencial sin cribado previo. Es Diari MENORCA | 13/05/2021

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda la telemedicina?

https://semergenillesbalears.es/la-vista-presencial-vuelve-donde-queda-la-telemedicina

El siguiente paso era la consulta por “video llamada”, más resolutiva en principio,  pues al margen de  lo transmitido por la voz se encuentra acompañada por la presencia visual del paciente…pero esto no se ha hecho.

Se han publicado todo tipo de artículos sobre cómo abordar la consulta por  este medio y sobre todo se ha planteado a la visita telemática como una situación posible  e incluso deseable para algunos pacientes.

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?. Es Diari MENORCA 14-05-2021: 33

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¿Se merece la vacuna de AstraZeneca lo que le ha ocurrido?

 ¿Se merece la vacuna de AstraZeneca lo que le ha ocurrido?

Hace pocos días hablamos en mi el blog hermano Quiproquo de la vacuna de AstraZeneca, se trataba de un artículo publicado recientemente en el diario MENORCA. Días después un compañero me hizo llegar un artículo publicado en el BMJ con una estructura semejante, pero con datos más completos, una visión distinta y con una conclusión discutible.  

Lo que se pregunta el artículo del BMJ es que se hizo mal con la vacuna de AstraZéneca para que haya llegado al lugar en el que se encuentra. Pues se trataba de una apuesta al parecer ganadora pues a priori era buena, bonita y barata. De las primeras en fabricarse, con una efectividad algo menor pero fácil de almacenar y a un precio muy competitivo. Se plantea el artículo como un problema de pobre o mala comunicación, pues como se maneja la información referente a la confianza y la seguridad de la vacuna tendrá que ver con el éxito o fracaso de misma, como se ha visto. Sin embargo, en mi opinión son muchos factores que se han aliando en contra por intereses no del todo sanitarios en una carrera por copar el mercado de la que no tenemos todos los datos.

El riesgo de trombosis, que nos parece lo más destacable de este affaire, ha sido el último capítulo de un rosario de reveses que empezó con la suspensión cautelar en varios países europeos (Alemania 15-03-2021) y tras ello por la recomendación de la European Medicines Agency (EMA) (18-03-2021), al declararse 18 casos de trombosis entre los vacunados. Casos de trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) de un montante de 20 millones de personas vacunadas. Aunque pocos días después (25 de marzo) este organismo descartaba la existencia de un riesgo superior al esperado en condiciones normales.
El goteo de casos hizo que la EMA se pronunciara como que la vacuna aumentaba el riesgo posible de  casos raros de trombosis asociados con bajas cifras de plaquetas dentro las dos semanas posteriores a la vacunación (sobre todo en mujeres menores de 60 años).

El Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) en UK apuntaba que a 31 de marzo se habían producido 79 casos de trombosis con cifras bajas de plaquetas en 20 millones de dosis administradas, entre estos 19 personas fallecieron.

En total se han contabilizado 4 casos de trombosis por cada millón de personas que recibieron la vacuna.

A 7 de abril tanto la EMA como la OMS declararon que los beneficios superaban ampliamente unos riesgos que se consideraban remotos.
En dicho momento existían países que restringieron la vacuna en individuos por encima de 55 años (Australia, Bélgica, Francia..) y otros por encima de 60 años como España, Italia y algunos estados Alemanes.

La US Food and Drug Administration (FDA), por su parte, no llegó a aprobar esta vacuna en los EEUU cuando sí lo ha hecho con  las vacunas de Pfizer, Moderna, y la de Johnson and Johnson (Janssen) tras cuatro meses de haber sido aprobada en el Reino Unido (UK). ¿Cuál fue la causa? 

Otro de los aspectos controvertidos es el de la eficacia de la vacuna y que afectaron a su credibilidad, pues  fue anunciada en marzo 2021 en un 79% en la prevención de la enfermedad por la COVID-19 sintomática. Al tiempo que era rebatido por una declaración de la US National Institutes of Health (NIH) americano en la que expresaba su preocupación por el hecho de que   AstraZeneca hubiera incluido información desactualizada en los resultados de dicho ensayo clínico (ECA). En un tira y afloja de ambos se llegó a un porcentaje de eficacia del 76%, que no distaba de lo dicho de lo previo, lo que se interpretó por algunos como un ataque personal a la compañía o  un intento de desprestigiar de la vacuna, pues como señalan… fue del todo inusual hasta el momento. 

Sea que inicialmente esta vacuna de la Universidad de Oxford debía desarrollarse con la compañía americana Merck pero al final fue una apuesta del gobierno de UK (invirtió 75,7 millones de euros) para que esta se fabricara por una compañía de UK; o sea o por otros intereses la disposición hacia esta vacuna al otro lado del atlántico no ha sido buena.
La comunicación de % de eficacia en comparación con otras vacunas como  las de Pfizer y Moderna con porcentajes unitarios mucho más altos (91 a 95%),  también fue factor que ayudó a llenar el pozo de la desconfianza. AstraZéneca anunció un porcentajes iniciales del 62% y del 90% según las dosis e intervalos  de vacuna tras un recálculo posterior que dió lugar a que fuera a su vez criticada.

Fue aprobada en UK y Argentina el 30 de diciembre del 2020. 
A partir de aquí han habido diversas noticias en contra como que solo tenía una eficacia del 8% por encima de los 65 años (25 de enero, el Handelsblatt) en base a un informe falso pero que llegó a repetirse por algún mandatario europeo en el mismo momento que la EMA la recomendaba en cualquier edad. Una desinformación que persistido aumentando la confusion de no saber cual es la edad a partir la cual era más segura y efectiva, lo que ha mantenido la desconfianza. Y todo ello dentro un ambiente de enfrentamiento con la Comunidad Europea (CEE) por problemas en la entrega de las 120 millones de dosis  comprometidas a final de marzo en un ambiente de desconfianza entre la CEE y UK por el Brexit.

En fin, será por que  esta vacuna es gafe, desafortunada o por que tiene un exceso de mala suerte; pero lo que no cabe duda que al margen de los hechos probados existe una mala disposición, yo no diría que inquina, de importantes actores que junto con una cierta desinformación han conducido al lugar donde se encuentra actualmente, en un momento de necesidad acuciante de vacunas.

Jacqui Wise. Covid-19: How AstraZeneca lost the vaccine PR war . BMJ 2021;373:n921. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n921. Published: 14 April 202

Seguí Díaz. El culebrón de la vacuna de AstraZeneca. Es Diari MENORCA 15-04-2021: 29
https://www.menorca.info/

https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-benefits-still-outweigh-risks-despite-possible-link-rare-blood-clots

Wise J. Covid-19: European countries suspend use of Oxford-AstraZeneca vaccine after reports of blood clots. BMJ. 2021;372:n699.

https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

Seguí Díaz. El culebrón de la vacuna de AstraZeneca. Es Diari MENORCA 15-04-2021: 29
https://www.menorca.info/

Y en esas estamos, lluvia en un campo abonado. Y es que las suspicacias son malas consejeras y a partir de ahí ha habido todo tipo de des-informaciones en los medios.

A 4 de abril se han notificado 169 casos de TSVC y 53 de trombosis venosa esplácnica  por el servicio de EudraVigilance en 34 millones de personas vacunadas en la UE y UK. Algo, que señalan no cambia, las últimas recomendaciones.

“Cruzando los dedos” ante el aumento de los casos en Israel

 “Cruzando los dedos” ante el aumento de los casos en Israel

Al margen de la efectividad de las vacunas lo que más nos preocupa es que se interrumpa la trasmisión del virus, algo que no está garantizado por las actuales vacunas, habida cuenta que, o no fue un objetivo de los estudios en fase 3, o quien lo estudió como la vacuna de AstraZeneca mostró como ese escenario era posible. Y es que ya comentamos que las vacunas administradas producen inmunoglobulinas sistémicas (IgM, IgG) pero no locales tipo IgA que alojadas en las mucosas respiratorias serían las que evitarían que nos convirtiéramos en portadores y por tanto trasmisores de la infección aunque no la padeciéramos clínicamente.

Y es que los datos que provienen de Israel, el banco de pruebas de la vacuna  Pfizer/BioNTech, nos informaron en febrero que a las 6 semanas de iniciarse la vacunación se observó una caída del 41% en los casos (frente a los datos de 3 semanas anteriores), un 31%  en los ingresos y 24% en los cuidados intensivos (UCI). Y tras el análisis de confrontar los individuos vacunados con los no vacunados se llegó a una efectividad en un 91%, lo que confirmaba los resultados de la fase 3 de la vacuna en cuestión. 

Sin embargo, faltaba saber qué pasaría con la trasmisión comunitaria, ¿se interrumpiría, se reduciría?

Como era de esperar, leemos en medscape, que a pesar de los buenos números en ingresos y fallecimientos (en este momento una reducción del 72% dentro los 14-20 días tras la primera dosis) están aumentando los casos entre los más jóvenes. 

¿Será porque la vacunación genera una “falsa seguridad” entre los no vacunados (entre el 80-90% del la población de riesgo está vacunada) y sobre todo entre los más jóvenes que los números de los contagios están en alza?.

En este aspecto hay que resaltar dos temas. Uno que existan contagios entre los jóvenes y con ello se adquiera una cierta inmunidad grupal con escasos ingresos hospitalarios que se añada a la creada con la vacunación; o en el escenario peor; dos, que se estén trasmitiendo nuevas variantes de virus (en este caso, ya comentamos que el porcentaje mayor es la británica sobre la que se desconoce a ciencia cierta el comportamiento de la vacuna), sean de Sudáfrica o el Brasil (algunos casos detectados) que a la postre hagan menos efectiva la inmunización alcanzada.

Es el momento de cruzar los dedos y esperar que el aumento de los contagios no se acompañe de más hospitalizaciones y muertes que significaría que la vacuna aplicada no es del todo efectiva.

Vincent Richeux. COVID-19: Israël pourrait ralentir le déconfinement malgré l’avancée de la vaccination. Medscape 4 mars 2021

Medscape español. Israel: récord de población vacunada y aun así enfrenta un rebrote

F. Perry Wilson, MD, MSCE. With COVID Vaccinations Comes a Potential Nightmare Scenario. Medscape.February 10, 2021

Seguí Díaz M. La vacuna  Pfizer-BioNTech en Israel confirma los resultados de los estudios. Es Diari MENORCA. 22-02-2021: 27. https://www.menorca.info/

A su vez, sorprenden los resultados, pues el 80% de las muestras de COVID-19 aislada correspondería a la nueva variante de virus B.1.1.7,  inicialmente aislada en Gran Bretaña (UK) en diciembre y extendida rápidamente por 72 países. Una mutación que ha hecho al virus un 50% más transmisible que las variantes anteriores.

Isabel Kershner, Carl Zimmer. Israel’s Vaccination Results Point a Way Out of Virus Pandemic. Nytimes Published Feb. 5, 2021

Diferencias en la mortalidad entre la COVID-19 y la gripe estacional. ¿Son iguales?

 Diferencias en la mortalidad entre la COVID-19 y  la gripe estacional. ¿Son iguales?

Al inicio de la pandemia de la “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)” o COVID-19 se la comparó con las epidemias estacionales de gripe. Se afirmó indistintamente o que la COVID-19 era más leve que la gripe, o que por el contrario que era mucho más contagiosa y grave.  

Las tasas iniciales de Wuhan de la provincia china de Hubei, epicentro de la epidemia, muy altas al inicio, se rebajaron sustancialmente cuando se tuvieron en cuenta a los pacientes pacientes asintomáticos o con escasa sintomatología y que según comentamos en su día, daban una cifra de mortalidad inferior al 1%.  De tal modo, que, comentamos, que la repercusión de la COVID-16 a nivel general (casos leves y graves) esta epidemia se comportaría como una gripe estacional grave, dado que las tasa de fallecimientos de gripes de los años 1957 y 1968 serían del  0,1%; algo muy distinto, a la mortalidad generada por el al SARS-1 o la MERS que llegaron del 10 al 36%. 

Inicialmente la  edad de los pacientes ingresados era alta, alrededor de 59 años, el 56%  varones y la mortalidad se relacionaba con la patología de base (parecido a lo que ocurre con la gripe). De modo, que tanto  la edad de los pacientes como esta última característica se asemejaría a la gripe. Como hemos visto los niños contraen menos la enfermedad, la transmiten, y su evolución es más leve.

Hoy traemos un estudio que centra de alguna manera estas ideas.
Se trata de un estudio enmarcado en Francia en julio de este año, cuando se habían llegado a los 12 millones de infectados y 554.000 fallecidos por la COVID-19 a nivel mundial, y cuando en dicho país  se habían llegado a los 30.000 fallecidos relacionados con este virus.

El propósito de este estudio fue el comparar los datos poblacionales de la población francesa (French national administrative database (PMSI) ingresada en los hospitales de aquel país por la COVID-19 con la que se ingresó durante la epidemia de gripe de los años 2018-19 (la última gripe más grave, que causó 12.300 muertes, 8100 directamente atribuidas a la gripe en Francia), analizar las características clínicas, factores de riesgo y resultados de ambas. Hay que decir que ambas infecciones comparten el mismo mecanismo de trasmisión.

Se incluyeron a todos los pacientes ingresados por la COVID-19 entre el 1 de marzo y 30 de abril del presente año, y todos los pacientes ingresados por gripe entre el 1 de diciembre del 2018 y 28 de febrero del 2019.
Según éste, y pueden sorprender los números, 89.530 pacientes con COVID-19 y 45.819 con gripe fueron ingresados en Francia en dichos períodos. La media de edad fue parecida, de 68 años (rango intercuartil –RIQ- 52–82) en la COVID-19 y de  71 años (RIQ 34–84) en la gripe.
Según las características de los pacientes, aquellos con COVID-19 fueron más obesos, o con sobrepeso, con diabetes (DM), hipertension arterial (HTA) o con dislipemia, mientras que los que tuvieron gripe, presentaban más insuficienca cardiaca (IC), enfermedad respiratoria crónica (EPOC), cirrosis y anemia.

Al ingreso los que lo hacían por COVID-19 frecuentemente presentaban más fallo respiratorio agudo, embolismo pulmonar, shock septico, o accidente vasculo-cerebral (AVC) hemorrágico que los pacientes con gripe, que con frecuencia presentaban infarto agudo de miocardio (IAM) o fibrilación auricular (FA).
En cuanto a la mortalidad hospitalaria fue más alta en los pacientes con COVID-19 (15 104 de 89.530) que en aquellos con gripe (2640 de 45.819), o en porcentajes un 16,9% frente a un 5,8% de la gripe. 
El riesgo relativo (RR) de muerte de uno frente al otro fue del 2,9 (IC 95% 2,8–3,0) o una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 2,82. O sea, hasta casi el triple de mortalidad en la COVID-19 que la gripe en el ingreso.

Sorprende a primera vista la gran cantidad de ingresos por gripe, y el porcentaje menor de lo publicado hasta ahora en porcentaje de fallecimientos al ingreso por COVID-19 (16,9%).
La proporción de pacientes ingresados menores de 18 años fue inferior por COVID-19 (1.227 [1,4%]) que por gripe (8.942 [19,5%]), lo que sorprende, pero con una proporción mayor de niños menores de 5 años que necesitaron cuidados intensivos (UCI) por la COVID-19 (14 [2,3%] de 613) que por la gripe (65 [0,9 %] de 6973. Aunque las tasas de mortalidad en menores de 5 años fueron parecidas 0,5%, 3 pacientes con COVID-19  frente al  0,2%, 13 por gripe. 
En adolescentes, entre 11 y 17 años, la mortalidad en el hospital fue hasta diez veces mayor en la COVID-19 (5 pacientes, 1,1% de 458) que en la gripe (1 paciente, 0,1% de 804), siendo éstos con más frecuencia obesos o con sobrepeso (muy pocos casos para extraer conclusiones)

La primera impresión de los datos es la importancia de la gripe como ingreso hospitalario y la mortalidad debida a ésta, que no se tiene habitualmente presente.
 Que aún siendo enfermedades de trasmisión parecida existen diferencias en la proporción de ingresos y fallecimientos (un exceso de mortalidad de 2,8 de una respecto a la otra). La tasa de fallecimiento sería del 16,9% en la COVID-19 frente al 5,8% de los ingresados por gripe. La COVID-19 tendría mayor riesgo de insuficiencia respiratoria y con ello una mortalidad hasta tres veces superior a la gripe.
En los niños el ingreso por COVID-19 es inferior a aquellos afectos por gripe, aunque su mortalidad es mayor que en la gripe, aunque los datos para esta afirmación son limitados.

 Los autores afirman que las tasas de letalidad serían más altas que la gripe estacional aunque ambas enfermedades afectan mayormente a ancianos (mayores de 65 años) con fragilidad.
Con todo la tasa de fallecimiento a afectos comparativos tiene que ver con las enfermedades subyacentes, la patogenicidad del virus, la inmunidad poblacional y la respuesta de la población al mismo. En este caso existe una vacuna contra la gripe (con un 29,7% de cobertura por debajo de 65 años, y del 51% por encima de esta edad en dicho período en Francia) por un lado, y medidas contra la trasmisión de la COVID-19, por el otro, que hace que las comparaciones sea difíciles. Probablemente en las mismas condiciones la repercusión epidemiológica llegara a converger. 

Lionel Piroth, Jonathan Cottenet, Anne-Sophie Mariet, Philippe Bonniaud, Mathieu Blot, Pascale Tubert-Bitter, Catherine Quantin.  Comparison of the characteristics, morbidity, and mortality of COVID-19 and seasonal influenza: a nationwide, population-based retrospective cohort study. Lancet Respir Med . 2020 Dec 17;S2213-2600(20)30527-0. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30527-0. PMID: 33341155 DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30527-0

Jake Remaly. COVID-19 'Far More Serious' Than Flu, Inpatient Data Confirm. Medscape. December 18, 2020

¿Existen similitudes entre la epidemia por la COVID-19 y la gripe estacional?

Concluimos que siendo mas grave la COVID-19 (con medidas para evitar la trasmisión) que la gripe (con vacunación) no existen tantas diferencias en ingresos aunque si en fallecimientos (un exceso de mortalidad de 2,8 de una respecto a la otra), algo que nos invitan reflexionar.

Seguí Díaz M. ¿Existen similitudes entre la epidemia por la COVID-19 y la gripe estacional?. Es Diari MENORCA. 28-12-2020: 25
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“La coronavirus party”

 “La coronavirus party” 

Hace unos días publiqué un artículo en el Diari Menorca sobre el riesgo que  tienen los niños de ingresar en el hospital  por la COVID-19; me refería a una encuesta de salud de base poblacional americana, la Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET  sobre  los niños menores de 18 años  hospitalizados por este virus, en 14 estados de EEUU; en concreto sobre  576 niños,  y publicado en el   Morb Mortal Wkly Rep (MMWR ). Se concluía  lo conocido, que la hospitalización por este motivo en niños menores de 18 años es de solo 8 por 100.000 personas (hay estudios que comparan estos porcentajes con los ingresos por la gripe), siendo mayor en niños menores de 2 años (24,8) y  menor entre los niños entre 5-17 años (6,4). Un tercio de los que ingresaron, acabó en Cuidados Intensivos (UCI), porcentaje similar a los adultos. Sin embargo, solo 5,8% necesitó ventilación mecánica (lo que indica que hubo mucha menos insuficiencia respiratoria que  los adultos), y solo un niño falleció (tenía en este caso enfermedades subyacentes previas).

Estos datos de evolución clínica hacen difícil explicar a los padres el por qué de los aislamientos y de las medidas tomadas en  las escuelas en estas edades; máxime que se les haga razonar y que se obligue como una medida para evitar el contagio de los niños a las personas adultas; que como se sabe tienen más riesgo de infectarse y de tener una evolución anómala (ingresos en EEUU de 164,5 casos por 100.000 habitantes), e incluso con riesgo de fallecer.

Y es que  sin este condicionante,  al modo de otras epidemias infantiles como la varicela antes de disponer de la vacuna actual, el sistema de los “chicken pox party”, que en versión española era, “vete a dormir con tu hermano a ver si lo coges” (con la idea de fomentar el contagio en edades tempranas a fin de evitar padecer esta enfermedad en la edad adulta, cuando es mucho más grave); tal vez se hubiera podido considerar como una alternativa. 

Sin embargo, el riesgo de contagio a los adultos (padres y abuelos) con mayor riesgo de complicación e incluso fallecimiento hubiera obligado a cuarentenas y controles tras estas situaciones de contagios controlados. Algo parecido (contagio+aislamiento) se hubiera podido proponer a los jóvenes, asumiendo el pequeño riesgo, como un método controlado de “inmunidad grupal”, si se pudiera podido certificar que la inmunidad será duradera y/o que éstos no se volverán a contagiar (ambos aspectos aún en discusión).

Y es que la vacuna de la varicela es paradigmática de nuestra sociedad pusilánime que busca remedios para los más remotos riesgos, no tolerando ningún tipo de peligro, por pequeños que sea, y menos con los niños. Es la cuadratura del círculo de intentar ganar la guerra sin bajas, si es que esto es posible con la COVID-19.

De ahí que lo políticamente correcto en este ambiente de terror es esperar que la identificación de los contagiados, rastreo de los contactos y el aislamiento de estos, den sus frutos, en espera de la solución final en forma de vacuna. Algo posible en sociedades cerradas y de comportamientos totalitarios como China. 

En sociedades abiertas, libres, esto es mucho más complicado, pues las predicciones matemáticas actuales nos plantean objetivos de un control del 90% de los contactos rastreados en reproducciones (número de infecciones secundarias generadas por cada nueva infección) del 3,5 por cada contagiado (lo habitual), lo que es dificil de alcanzar. Y todo ello en marcado en un mundo globalizado en el que los resultados de salud al final no solo dependerán de lo que hagamos si no de lo que hagan los demás, fuera de nuestras fronteras.

Lástima que no existan más modelos reales con los que compararse que los de la inmunidad grupal surgida a partir de la impotencia de países con pocos recursos para controlar la epidemia, con su correlato de fallecimientos al no poder proteger a los individuos de mayor riego.

Lindsay Kim, Michael Whitaker, Alissa O'Halloran, Anita Kambhampati, Shua J Chai, Arthur Reingold, et al, COVID-NET Surveillance Team Hospitalization Rates and Characteristics of Children Aged <18 Years Hospitalized with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1-July 25, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020 Aug 14;69(32):1081-1088. doi: 10.15585/mmwr.mm6932e3.

Joel Hellewell , Sam Abbott , Amy Gimma , Nikos I Bosse , Christopher I Jarvis , Timothy W Russell. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts . Lancet Glob Health . 2020 Apr;8(4):e488-e496. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30074-7. Epub 2020 Feb 28.

¿Qué riesgo  tienen los niños de ingresar en el hospital por COVID-19?

Si comparamos con los adultos (ingresos de 164,5 casos por 100.000 habitantes) las tasas de ingresos en el hospital  de los niños son mucho más bajas (de solo 8 por 100.000) lo que indica que si realmente esta infección pudiera tener  un desenlace grave sería  básicamente en la población adulta, pero no en los niños.

Seguí Díaz M. ¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?.. Es Diari MENORCA. 25-10-2020: 25  https://www.menorca.info/

Expertos afirman que el virus COVID-19 también se mantiene en suspensión en el aire

 Expertos afirman que el virus COVID-19 también se mantiene en suspensión en el aire

Si existe un tema que a estas alturas de la película sorprenda es el de la trasmisión aérea del virus SARS-CoV-2 (en adelante COVID-19). Llevamos 9 meses de pandemia y aún se siguen discutiendo si el virus se mantiene o no en el aire, o simplemente se cae. Como una discusión bizantina, “tendrán o no sexo los ángeles” en un momento que todo el mundo ya lleva máscarilla de protección en cualquier situación, sea en ambientes cerrados o abiertos y se controlan los aforos, como ya hemos comentado en otros post.

El tema ha dado de sí, desde estudios de laboratorio,  de campo, recomendaciones, elucubraciones y estudios retirados de las publicaciones, como comentamos en el blog hermano Qui pro quo.

Y es que lo admitido es que el virus COVID-19 es altamente contagioso que puede trasmitirse por aerosol en ambientes cerrados hasta  2 metros. Y según el estudio de van Doremalen N et al el  COVID-19 permaneció viable en el aerosol durante la duración del experimento (3 horas) aunque reduciendo su carga de 103,5 a 102  TCID50 por litro de aire, algo parecido al  SARS-CoV-1. Ambos virus tiene una vida media en aerosol parecida (2,7 horas). Ambos virus redujeron sus títulos de manera exponencial con el tiempo según una caída lineal en concentración por litro de aire. 

Sin embargo, como vimos, esto fue contestado por la la OMS pues dudó sobre la extrapolación de estos datos de laboratorio a las condiciones habituales de los pacientes con este virus, habida cuenta que el estudio se hizo utilizando un nebulizador especial en condiciones controladas de laboratorio que no reproduce la tos humana o los estornudos ni el ambiente habitual del contagio y que a su vez como las gotas serían demasiado pesadas para mantenerse en el aire caerían sobre las diversas superficies que rodean a la persona contagiada. 

Los virus transportados por gotas (mayores de 100  μm) tienen un comportamiento balístico, pues cae al suelo antes de los 2 metros (lo recomendado). Por debajo de este tamaño, lo que se llama en  “aerosol” tiene un comportamiento aerodinámico distinto manteniéndose más tiempo en el aire ambiente (segundos o horas) y pudiéndose ser inhalado. 

Y en eso está la discusión sobre el tamaño de las gotas y si se mantienen o no en el aire durante un tiempo determinado; pues si bien existen discrepancias entre lo medido en el laboratorio y los estudios de campo sobre muestras de aire en lugares con pacientes con síntomas debidos al COVID-19 en los que no encontró rastros genéticos del virus en el aire;  las recomendaciones de la OMS se han realizado asumiendo esto último, que el virus no permanece en el aire y se deposita sobre las superficies: la protección individual mediante mascarilla, el mantenimiento de las distancias entre las personas (al menos un metro si existe tos o estornudo), la higiene de manos, la limpieza de superficies,  y sobre todo evitar estar en contacto con personas que presenten síntomas (fiebre, tos…) con las que evitar la trasmisión del virus.  

Las contestaciones actuales van en la línea de que si se demostró que el virus antecesor a nuestro COVID-19, el SARS-CoV-1 era capaz de mantenerse en el aire, ¿por que no el COVID-19?. En aquel la principal la vía de trasmisión fue la aérea en ambientes cerrados.

De modo que a las anteriores recomendaciones se debería la de añadir (¿?) de la de aumentar la frecuencia de ventilación de los locales, utilizar la ventilación natural evitando la recirculación del aire, evitar permanecer bajo el flujo respiratorio directo de otras personas y controlar la cantidad de personas que se encuentran en un mismo sitio cerrado. Algo que en cualquier caso ya se recomienda y se aplica.

Las críticas viene sobre el hecho que de aun siendo conscientes de la dificultad que tienen los microbiólogos de detectar los virus en el aire, la falta de aislamiento de los mismos no significaría que el virus no viaje y se mantenga en el aire  y pueda contagiar. Para ello se basan en ejemplos documentados de trasmisiones sin contacto directo o los casos de la trasmisión del virus dentro de barcos por el simple hecho del aislamiento dentro de los mismos…

En fin, son bastantes las voces (Science, Environ Int...) que claman sobre el hecho de que el virus COVID-19 puede viajar más de 2 metros del sujeto infectante y puede quedar suspendido en el aire ambiental en lugares de escasa ventilación. También apuntan que individuos asintomáticos pueden liberar virus al ambiente por el solo hecho de hablar o respirar. 

Lidia Morawska, Junji Cao. Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int . 2020 Jun;139:105730. doi: 10.1016/j.envint.2020.105730. Epub 2020 Apr 10.

Kimberly A Prather , Linsey C Marr , Robert T Schooley , Melissa A McDiarmid , Mary E Wilson , Donald K Milton. Airborne transmission of SARS-CoV-2. Science . 2020 Oct 5;eabf0521. doi: 10.1126/science.abf0521. Online ahead of print.

Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Mar 26. doi: 10.1001/jama.2020.4756. [Epub ahead of print]

 van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ.  Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217

¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?

...//...y es lo que motiva este artículo, un objeto que está con nosotros (95% de la población lo tiene) y que se utiliza (alto contacto) una media de 100 veces al día, quellega a 2-3 horas diarias, en oscuridad y temperatura ambiental, es el móvil (el smartphone). No es descabellado pensar que pudiera ser un objeto de trasmisión del virus.

Seguí Díaz M. ¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?. Diari MENORCA 14-10-2020: 32. http://menorca.info/

 ShaneRiddell, Sarah Goldie , Andrew Hill, Debbie Eagles , Trevor W Drew .  The effect of temperature on persistence ofSARS-CoV-2 on common surfaces. Virol J . 2020 Oct 7;17(1):145. doi:10.1186/s12985-020-01418-7. Published: 07 October 2020

van DoremalenN, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A,Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, MunsterVJ.  Aerosol and Surface Stability ofSARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi:10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] doi: 

El médico de Atención Primaria como secretario del especialista

 El médico de Atención Primaria como secretario del especialista

Una de las situaciones que más enervan a los médicos del primer nivel es el hecho de ser utilizados por otros profesionales especialistas para que hagan o repitan acriticamente aquello que ordenan.  

El paciente recibe la información por parte del especialista de que su médico de cabecera le repetirá tal medicación, le hará tal prueba o le interpretará tal análisis que aquel ha solicitado. En realidad, esta situación la lleva el paciente tan interiorizada que le sorprende que el médico del primer nivel (AP) le comente con buenas palabras que este no está obligado a hacer lo que el especialista ordena, que no es su secretario personal. 

Por regla general, el paciente lo entiende pero el médico, acaba haciendo lo que el especialista ha solicitado, para evitar inconvenientes a aquel, tipo desplazamientos, recitas... En ciertas ocasiones, sin embargo, se establece una acalorada discusión sobre los supuestos derechos que el paciente tiene sobre el médico de AP, de que este al ser un trabajador público se encuentra a su disposición…, y de que por ello debe dar curso a todas aquellos requerimientos de los especialistas ordenan (sean públicos o privados) y que por medio del paciente les hace llegar.  

Esto nos ocurre en recetas electrónicas que el especialista, dice no puede hacer (¿?); análisis que solicitan para que el médico del primer nivel interprete, volantes de traslados en ambulancia, y sobre todo recetas con medicación de dudosa eficacia, o contraproducentes para el paciente, o aquellas en las se sabe que a ciencia cierta que el médico del primer nivel mostrará su disconformidad y que vienen por tanto con el mensaje   ¡y sobre todo que no se lo cambien!.

Es difícil hacerle ver al paciente que el médico de AP es un profesional independiente, que no esta al servicio de los médicos especialistas (aunque la administración tácitamente con su silencio al que nos tiene acostumbrados lo apruebe)  y cada acto sanitario que realiza es de su exclusiva responsabilidad; de tal modo que lo que hace el especialista es trasferir su responsabilidad como médico a otro profesional, que puede o no estar de acuerdo con éste.

Todo ello no quita que el  médico de AP sea el agente del paciente, que tenga una visión más amplia, global, que haga un abordaje integral e integrado del mismo al tener información del marco psico/socio/laboral y familiar en el que se encuentra;  y que fruto de un proceso de continuidad asistencial sea parte de un engranaje dentro del proceso de salud del paciente que hace que un mismo proceso sea llevado por varios profesionales sanitarios. Sin embargo, las decisiones que un profesional toma son de su exclusiva competencia y no tienen por que ser asumidas por otros profesionales si aquellos no está de acuerdo.

Del médico de familia público a la medicina privada

Mi posición en este sentido es aristotélica, y me mantengo en una actitud expectante, analizando la situación, prescribiendo o realizando aquello que creo es razonable aún proveniente de fuera del sector público, aún entrando en agrias discusiones estériles. Actualmente no sufro de estas situaciones pero si tiempos atrás. 

Seguí Díaz M. Del médico de familia público a la medicina privada. Diari Menorca. 09-10-2020. 27  http://menorca.info/

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

 La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

La sintomatología tan inespecífica que presentan los pacientes con la infección por el virus de la COVID-19 ha hecho que se llegue a considerar a cualquier persona con sintomatología respiratoria como susceptible de padecer esta enfermedad y por tanto solicitarle la prueba del PCR para la detección de antígenos virales. Los síntomas tienen un bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19, superior creo yo en los adultos que en lo niños. Siendo en estos últimos indistinguible de cualquier proceso catarral. Los tres síntomas  definitorios como la fiebre, la tos y la dificulta respiratoria se ha postulado  serían comunes o patognomonicos a todos los pacientes con COVID-19, básicamente adultos, pero no en la edad pediátrica, existiendo otros síntomas como escalofríos, mialgias, cefaleas, astenia y síntomas gastrointestinales como la diarrea que complicarían el diagnóstico.

La realidad es que el grado de severidad más alto en unos que en otros condicionaría a la postre sus manifestaciones clínicas. De ahí que existen cantidad de formas intermedias con sintomatología  indistinguible de un catarro por cualquier otro virus, como todos sabemos.

¿Como podemos pues distinguir clínicamente a un pacientes con la COVID-19 de uno que solo tiene un catarro o una faringitis por otros virus respiratorios?

Pues no hay forma, solose  aumenta el valor predictivo  de los síntomas el añadirle  el antecedente de un contacto previo con alguien que positivamente tiene el virus en cuestión; al margen de esto, en mi opinión, no existe. 

Esto hace que se hagan pruebas del rRT-PCR (transcription–polymerase chain reaction) con hisopos nasofaríngeos o nasales  a todo aquel con sintomatología respiratoria, sobrecargando con ello el sistema sanitario. Con todo, es conocido que un resultado negativo no tiene un alto valor predictivo negativo de no tener la infección,  por lo que en caso de persistencia de la sintomatología obligaría a la repetición del test.

Se ha apuntado por parte de profesionales sanitarios, sobre todo aquellos que atienden a los niños, que el practicar en la consulta  pruebas rápidas con kits de cribado para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial respiratorio …) o de  antígenos capsulares de streptococcus pneumoniae ayudaría a “separar el trigo de la paja”, de modo que en el caso de salir positivo se tendría un diagnóstico alternativo. Sin embargo, un positivo no descarta al 100% que no se tenga al mismo tiempo el COVID-19.

Lo suyo, cuando se posea, sea tener kits para la detección de antígenos de la COVID-19 en la misma consulta y con un resultado inmediato, algo que por ahora es un deseo. Sin embargo, creo “todo se andará”.

Con probabilidad el virus COVID-19 se convertirá en un virus habitual que se deberá descartar en nuestras consultas al modo de los recientes kits para el diagnóstico del COVID en el propio domicilio del paciente que están pendientes de aprobación en EEUU. El problema fundamental es el tiempo en conocer los resultados pues éste condiciona las decisiones del galeno. 

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

Uno pensará que soy un negativo. Pero, ¿se hubiera permitido un comportamiento semejante entre adultos?. A buen seguro que no, pues sabemos que el riesgo de contagio al no mantener las distancias es incuestionable. En los adultos, no se permiten grupos en los que los individuos se puedan tocar, abrazar, jugar… ¿es eso realmente posible garantizar en los niños?. En mi opinión es imposible que un niño se comporte como un adulto, que tenga la noción de peligro y de que se prevenga sobre lo que pueda ocurrir. Lo principal, si así se cree, es no exponerlos al peligro en sí.

Seguí Díaz M. La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa. Es Diari MENORCA. 22-09-2020: 23  https://www.menorca.info/

Mascarilla por imperativo legal

 

Mascarilla por imperativo legal

El uso y obligación de utilizar las mascarillas en los espacios abiertos se inició en una Comunidad Autónoma para luego generalizarse al resto. Ninguna optó por evitar esta medida, con escasas evidencias de efectividad, me imagino que por que ninguna quiso asumir un riesgo político si pudieran existir diferencias en el número de contagios en aquellas CCAA que obligaran y aquella no. De haberlo hecho hubiéramos tenido una evidencia (con todos sus sesgos) sobre la efectividad de la medida, pero no ha sido así.

Digo esto, pues aún estando convencido de que la utilización de la mascarilla es un método, junto con la distancia social y la limpieza de las manos, muy efectivo en lugares cerrados, no queda nada claro en espacios abiertos y en infinidad de situaciones que vemos diariamente.

Normalmente me muevo en bicicleta y no llevo mascarilla cuando voy con ella. El otro día fui testigo (algo que al parecer me pudiera ocurrir) como un guardia urbano paraba a un ciclista en el carril bici del municipio de al lado para increparle de porqué no llevaba mascarilla. El ciclista le contestó que haciendo deporte no es obligatorio. A lo que el guardia replicó: sería deporte si lo practicara fuera del casco urbano, sin embargo, dentro de él, la mascarilla es obligatoria. ¿Sirve de algo llevar la mascarilla yendo en bicicleta?

La realidad es que la obligatoriedad se ha asumido por la población sin crítica y al parecer (aparentemente) de una manera generalizada como una obligación personal mantenida por el “que dirán” del resto de los ciudadanos en el caso que no la cumplamos  y por las leyes como algo punible (multa, sanción).

Se acata automáticamente de la misma forma que el llevar el cinturón de seguridad en la conducción. Se trata de algo que de no hacerse se te puede sancionar. De tal modo que vemos individuos caminando solos con mascarilla, yendo en coche, en motocicleta, en bicicleta con mascarilla… Yendo por campo abierto haciendo jogging con mascarilla…En fin, mascarilla para todo…

Sin embargo, durante todo el veranos se ha hecho así y los contagios han seguido subiendo, lo que indica que no se utiliza la mascarilla cuando realmente se necesita (distancias cortas, sitios cerrados), hasta que han empezado a bajar (en Menorca aunque aumentando en el resto), a partir de septiembre, cuando la gente ha retornado a sus domicilios y han empezado a trabajar (los que puedan).

Se arguye que aún no siendo  del todo eficaz es una manera de concienciar a la población sobre la conveniencia de llevar mascarillas en la prevención de los contagios por este virus. Será por esto…

El libre albedrío en la COVID-19

Ambos ejemplos son paradigmáticos, pues en un caso (Suecia) la recomendación de la Administración fue no guardar las distancias de seguridad para adquirir inmunidad de grupo, lo que chocó con el comportamiento de la población en sentido contrario, no consiguiendo el objetivo; y, en el otro, en nuestro país, en la actualidad con nuestros jóvenes, la recomendación ha sido guardar las distancias seguridad y llevar mascarillas, no cumpliéndose,

Seguí Díaz M. El libre albedrío en la COVID-19. Es Diari MENORCA. 03-09-2020: 25  https://www.menorca.info/

Las sociedades de médicos de primaria

Las sociedades de médicos de primaria

La Atención Primaria (AP) en España se compone de una amalgama de profesionales que ejercen en distintos lugares. 
La Reforma de Atención Primaria (RAP) se fundamentó a efectos visibles en los conocidos como Centros de Salud (CS), y como figura representante de los mismos, los mal llamados (por su función) “médicos de familia” (MF) formados para la labor que han de realizar en los CS y en los servicios de urgencias; si bien es cierto que sus conocimientos generalistas puede adaptarlos a múltiples cometidos, como es el caso de la pediatría de Atención Primaria (AP), geriátricos... Sin embargo, aún siendo su título como especialistas en MF y comunitaria (y C) su función primordial es la de ejercer en como médicos generalistas de adultos en los CS españoles.
Con todo, las funciones del médico de AP (MAP) como  puerta de entrada del sistema sanitario no solo corresponde a los médicos con  un cupo de pacientes en los CS,  si no a aquellos que ejercen en los Puntos de Atención Continuada (PAC), en los Servicios de Urgencias Hospitalarios o no, en las Mútuas Asistenciales, las Mútuas de Accidentes de Trabajo, los Centros Privados, los Geriátricos ...aunque con cometidos distintos; con ello quiero decir que la formación generalista primariamente enfocada  los CS españoles (continuidad vs longitunalidad, separación por edades...) les permite a los MAP ser utilizados en otros escenarios.
El tema de las Sociedades de AP (SoAP) tiene que ver con esta situación que de facto no es homogénea de origen (aquellos previos a la RAP) ni de formación (médicos distintas procedencias, pediatras, otras especialidades) ni en funciones...

¿Por que no existe una única sociedad?

*Habiendo fracasado las tímidas iniciativas (en las que yo participé a título personal) por las  que el MAP fuera en realidad el MF,   al incluir a toda la población (niños), y en las que las SoC Generalistas -sin excepción- dieron la callada por respuesta,  la división por edades se ha consolidado en nuestra AP y con ello la creación de dos SoC, la  Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap),  y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) creada a partir de la la Asociación Española de Pediatría (AEP), que agrupan a un el tipo de profesionales específicos (pediatras) con los tramos de edad pediátricos (hasta los 14 años).  Entienden estos profesionales que funcionan como MF de un segmento de edad que cada vez es más dilatado con la equiescencia pasiva de los MF de adultos.

Este hecho diferencial con otros países sería la principal razón que impediría una SoC única de MAP.

*Yendo a la historia, la primera SoC de médicos de AP  fue la SEMER (SoC Española de Medicina Rural, primeros estatutos 1973), que paso a denominarse  SEMERGEN (SoC Rural y Generalista) a en el 1989, y que  a partir del 2006 manteniendo el mismo acrónimo, se denomina SoC Española de Médicos de AP, dando cuenta de la evolución y diferenciación  que ha sufrido el médico que trabaja en el primer nivel,  y con ello el carácter integrador de esta SoC.

*Las SoC Generalistas, sin embargo, se dividieron básicamente a partir de la creación de la Especialidad de MFyC  (1982) al formar un tipo de profesional específico para los CS españoles  que se diferenciaba de los anteriores profesionales (formación específica) que habían estado trabajando hasta entonces.  Esto creó  un cierto elitismo que se tradujo en una SoC de MFyC en principio excluyente (solo especialistas) que los diferenciaba de los profesionales anteriores que ejercían en la AP. Posteriormente, esta SoC ha sido más  reivindicativa a los efectos de méritos cara la provisión de plazas en el sistema público, y sobre todo, y fundamentalmente como una SoC garante del mantenimiento del sistema de AP creado a partir de  la RAP.

*Las distintas denominaciones en un escenario de cambios en la AP española dio lugar en el 1988 a una tercera SoC. La SoC  Española de Medicina General (SEMG) con el objetivo de reivindicar a aquellos médicos que ejercían  la MG. Con el tiempo ha pasado a denominarse SoC Española de MG y de familia.

Como se ve, cada SoC de médicos generalistas tiene su espacio entre los  los MAP que trabajan en nuestro país. La unión en una única SoC es realmente difícil, por no decir imposible, en la actual y rígida coyuntura de AP española.

Seguí Díaz M. ¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?.  Es Diari MENORCA. 28-08-2020: 23  https://www.menorca.info/

Los médicos de AP tiene al menos cinco sociedades que las representan; tres de médicos generalistas, la SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), la primera y más antigua, la SEMG (Sociedad Española de Medicina General y de Familia), escisión de esta última, y la SemFyC (a partir de la creación de la especialidad); pero, también existe desde hace años, dos de pediatras de AP, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap),  y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), pues todos estos profesionales médicos se encuentran en los Centros de Salud (CS), si bien es cierto que atendiendo a pacientes de edades distintas. De ahí que no haya una sola SocC que nos represente a todos.

La ecografía de Atención Primaria en el escenario del COVID-19

La ecografía de Atención Primaria en el escenario del COVID-19

Llevo alrededor de 8 años utilizando la ecografía en mi práctica asistencial. Primero como un servicio a mis compañeros y a mí mismo, con una pequeña agenda semanal en el Centro de Salud (CS) (trabajo en un periférico, la  UBS Es Castell); y desde hace algo menos de dos años en mi propio centro (UBS) para mí mismo y algunas consultas de mis compañeros, tras una iniciativa loable de la Consellería de Sanitat de dotar de ecógrafos a todos los Equipos de Atención Primaria (EAP).
Dicho esto, los cambios en la agenda diaria a consecuencia de la COVID-19, básicamente infinitas visitas telefónicas y un día a la semana (ahora más, por falta de compañeros), éstas además de las visitas respiratorias en despacho ad hoc; ha trastocado de manera total la gestión de mi agenda asistencial (y creo que la de todos), no dejándome tiempo para una pequeña agenda para hacer ecografías; y alguna que hago, la realizo a salto de mata  al final de la consulta, al final de la mañana,  deprisa y corriendo (básicamente Ecos abdominales y hombros).
A esto se nos ha añadido algo que una compañera del centro me viene insistiendo machaconamente,  ¿por qué no hacemos ecografía pulmonar con la que descartar, diagnosticar y seguir neumonías por COVID-19?.  Y es que la verdad no le puse/ he puesto mucha emoción a un tema que una simple radiografía sin ningún riesgo por nuestra parte me soluciona el diagnóstico, en un escenario infeccioso y  de sobrecarga asistencial.
Sin embargo, leí artículos y asistí a una webinar al respecto por parte de un especialista en medicina interna bregado en esta técnica, pues la practicó en el hospital de campaña de IFEMA, en Madrid, y en si  mismo, pues tanto el como sus compañeros se contagiaron con el virus en cuestión (y, eso que no hacían ecos en la parte anterior del tórax, que es la más expuesta) y padecieron la susodicha neumonía.
La técnica parece fácil, los parámetros ecográficos al parecer inequívocos, sin embargo, el tiempo dedicado, la protección al respecto con limpieza el equipo tras cada paciente y el riesgo personal a contagiarse y trasmitirlo a otros enfermos; en mi opinión es un lujo, un riesgo que no nos podemos permitir.
Concluyo, que la ecografía de AP está quedando aparcada mientras no se resuelve este maremágnum asistencial, mientras nuestros gestores analizan el problema y dan soluciones nuevas,  no antiguas a nuevos problemas, como es lo que están haciendo y que sufrimos en este tórrido (por calor ambiental y burnout) verano.

Seguí Díaz M. De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud

Es Diari MENORCA. 06-08-2020: 29  https://www.menorca.info/

Unos cambios basados en la inexperiencia y el empirismo ante esta nueva situación, que creo yo, está dando no pocos problemas en los CS;  a los administrativos que han de gestionar las llamadas y a los médicos que intentamos dar solución a la mayoría de éstas.

Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.

Algunas recomendaciones en el día a día del paciente con diabetes e infección por COVID-19

Algunas recomendaciones en el día a día del paciente con diabetes e infección por COVID-19

Son muchas las sociedades científicas que han aconsejado sobre lo que se debe hacer en esta situación y en qué aspectos debemos insistir cuando el paciente con diabetes (DM) padece esta enfermedad vírica.
Las ideas que se han repetido sobre la DM y la infección por COVID-19 como la de presentar mayor vulnerabilidad al contagio tiene unas evidencias aún muy endebles, aunque una teoría explicativa muy atrayente; y sobre todo la más importante, la idea de  su mayor gravedad y de mayor mortalidad pues tiene sustratos documentales claros. De ahí que la  se haga hincapié en prevención de la descompensación glucémica, y las complicaciones relacionadas con ésta (la cetoacidosis diabética, la situación  hiperosmolar hiperglucémica), así como el agravamiento de la infección, 
*Así en el SEGUIMIENTO DIARIO en  el caso de FIEBRE por la  infección:
1.-Mantener a alimentación e hidratación tanto como sea posible
2.-Determinar la glucemia cada 4 horas
3.-Evaluar los síntomas de hiperglucemia :
-Sed y boca seca
-Exceso de orina
-Astenia, letargia
4.-Pérdida de peso (determinar diariamente)
5.- Determinar los cuerpos cetónicos en la orina
6.- Tomar la fiebre dos veces al día

*En cuanto a la MEDICACIÓN y en situación de posible DESHIDRATACIÓN deben suspenderse aquellos fármacos que pueden afecta a la función renal e incrementar la deshidratación:  los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) como las sulfonilureas (SU), la metformina (MET) y los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2);  aquellos  fármacos antihipertensivos como los diuréticos, y los  inhibidores del sistema angiotensina-aldosterona, sean los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) o los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

La MET debería manejarse con precaución dado el riesgo añadido de acidosis láctica en estas situaciones. Los  iSGLT2 por la potencialidad cetoacidosis diabética aún sin hiperglucemia se aconseja su interrupción temporal.
En el momento que el paciente beba e ingiera correctamente y sus glucemias cumplan los objetivos pueden volverse a reintroducir.
En cuanto a ADNI seguros se coincide (aunque con pocas evidencias) en que los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) no tendrían riesgos e incluso podrían actuar sobre la respuesta inflamatoria. En otro sentido, los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) aun teniendo una acción similar antiinflamatoria a los iDDP-4, tienen peor tolerancia y faltan datos de seguridad.
El fármaco seguro a nivel domiciliar cuando no podemos asegurar glucemias inferiores a 180 mg/dL (10,0 mmol/L) sería la insulina (INS), en dichas situaciones sería necesario un control glucémico frecuente con la utilización recomendable de monitores continuos de glucosa (MCG). Con todo,…

*Debemos REPLANTEARNOS la posibilidad de  INGRESO a 
-Todo aquel paciente en el que no estemos seguros sobre lo que tenemos que hacer,
- Cuando sospechamos neumonías con o sin hipoxia, ingresando siempre cuando la saturación (pulxioximetro) estuviera por debajo de 94%.
-A todo aquel que vomite y le sea imposible ingerir alimentos o beber líquidos más de 6 horas
-Glucemias imposibles de controlar durante más de 24 horas
-Que presente síntomas o signos que puedan ser sugestivos de cetoacidosis, del tipo 
-Cetonas en sangre u orina
- Deshidratación, sed
- Poliuria,
- Disnea, dificultad para respirar
- Dolor abdominal
- Calambres en las piernas
- Nauseas o vómitos
- Confusión mental y/o somnolencia
- Aliento con olor a cetonas
-En el caso de estar tomando iSGLT2 y cuerpos cetónicos


Wang, W. Zhao, Z. Xu, J. Gu. COVID-19 outbreak: guidance for people with diabetes. 
 
IDF. How to manage diabetes during an illness? “SICK DAY RULES”

NHS. Clinical guide for the management of people with diabetes during the coronavirus pandemic. 19 March 2020 Version 2 . 

 Coronavirus y Diabetes: decálogo de buenas prácticas. web de la SED 

Seguí Díaz M. ¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?.  Es Diari MENORCA. 04-07-2020: 23  https://www.menorca.info/

De ahí que la infección por la COVID-19 pudiera tener un efecto diabetógeno (productor de DM) en el paciente sano.  Algo que se sospecha, pero del que no se tienen aún muchos datos.
El motivo de este artículo viene a raíz de una carta clínica de  Rubino et al del  King's College  de Londres y diversos expertos europeos, australianos y de EEUU,  publicada el 12 de junio en la prestigiosa revista  N Engl J Med en la que nos informa sobre la creación de un registro de pacientes, que estando previamente sanos debutaron con DM tras la infección por  COVID-19, el conocido como el “CoviDiab registry”.