¿Protegería la ferropenia frente infecciones bacterianas?

 ¿Protegería la ferropenia frente infecciones bacterianas?

Recuerdo hace años una conferencia en la que un hematólogo defendía que a las mujeres embarazadas no debía suplementarseles con hierro pues al margen de ser un valor equívoco (dilucional) el hecho de tener la sideremia baja era un factor de protección para diversas infecciones en la madre y el feto.

La realidad es que durante muchos años en nuestra área las mujeres en dicha condición recibían estos suplementos entendiendo que la mujer por el hecho de serlo tenían siempre anemia que era contraproducente para el feto.

Es un poco en este sentido que este estudio (una comunicación presentada el 10/18/2022) ha captado mi atención y os lo comento.

 Y es que al parecer, en mi desconocimiento, existen evidencias que muestran que existe una relación entre los niveles de hierro en la sangre y el crecimiento de determinados gérmenes (Cusick et al). Y de ahí que este estudio pretenda analizar el impacto de la anemia por deficiencia de hierro  en una infección bacteriana aguda.

Es un estudio retrospectivo sobre datos del  Nationwide Inpatient Sample (NIS) Database entre el 2016 – 2019 utilizando los códigos ICD 10 en el rastreo a fin de identificar aquellos adultos cuyo diagnóstico principal en el ingreso hospitalario fue neumonía bacteriana. Todos ellos fueron clasificados según tuvieran anemia ferropenica o no.
El objetivo primario fue la mortalidad intrahospitalaria y el secundario la probabilidad de presentar shock séptico, fallo respiratorio agudo, paro cardíaco, tiempo medio de permanencia  hospitalaria (TMH) y gastos hospitalarios totales medios.

En dicho tiempo se detectaron a 452,000 ingresados mayores de 18 años por neumonía bacteriana en los que el 5,5% tenían anemia ferropénica. Dicha población tenía 68,8 años y 68,3 años de media y el 58,5% y el 51,6% eran mujeres según tuvieran anemia ferropénica o no. El 77% eran de raza blanca en ambos grupos.
La mortalidad en general fue del 2,89% (13.070 fallecimientos) en los ingresados por neumonía bacteriana.

Tras ajustar por edad, sexo, gravedad de la enfermedad y raza, el odds ratio (OR) ajustado para la mortalidad entre aquellos con anemia ferropénica frente a los que no fue de 0,74 (IC 95% 0,624 – 0,878, p inferior a 0,001).
A este respecto hay que señalar que la mayoría (94,6%) de los pacientes del grupo con anemia ferropénica tenían al menos 3 comorbilidades frente al 78,1%  del grupo que no, o sea que a priori tenían mayor riesgo de una evolución adversa, que no se demostró.
En cuanto a los que tenían anemia ferropénica el riesgo de shock séptico se redujo OR 0,71 (IC 95% 0,53 – 0,96, p=0,028) así como el fallo respiratorio agudo OR 0,78 (IC 95% 0,73 – 0,83, p inferior a 0,001) y el paro cardíaco OR 0,57 (IC 95% 0,38 – 0,85, p=0,006).

Si que es cierto como contrapunto que la media ajustada se incrementó en el TMH en 0,3 días (IC 95% 0,13 – 0,51, p=0,001) y al gasto hospitalario medio se incrementó en 402,5 $ (IC 95% -2076 a  2881, p=0,75) en comparación con aquellos sin anemia ferropénica.

 Concluyen que en pacientes ingresados por neumonía bacteriana aquellos con anemia ferropénica no presentaban peores resultados en mortalidad, shock séptico, fallo respiratorio agudo y paro cardíaco que aquellos sin esta condición.

Estos datos sugieren que la deficiencia de hierro sería un factor protector de la neumonía bacteriana, comentan. 

¿Entonces que hacer delante una anemia ferropenia y enfermedad infecciosa bacteriana?

Mubarak Yusuf, Faridat Abdulkarim, Mohammad Aldiabat, Saba Gogolauri, Abdullahi Madan, Jennifer Agbo.  Is the presence of iron deficiency anemia a poor prognostic factor in hospitalizations for bacterial pneumonia? An analysis of the nationwide inpatient sample chest infection| volume 162, issue 4, supplement , a650-a651, october 01, 2022  DOI:https://doi.org/10.1016/j.chest.2022.08.509

Heidi Splete. Iron Deficiency May Protect Against Bacterial Pneumonia. News- Mdedge. October 21, 2022  

Sarah E Cusick, Robert O Opoka, Andrew S Ssemata, Michael K Georgieff, Chandy C John. Delayed iron improves iron status without altering malaria risk in severe malarial anemia  The American Journal of Clinical Nutrition, Volume 111, Issue 5, May 2020, Pages 1059–1067, https://doi.org/10.1093/ajcn/nqaa004

¿Nos fiamos del pulsioxímetro?

 ¿Nos fiamos del pulsioxímetro?

Uno de los aparatos que se nos han hecho imprescindibles y que desde hace algunos años (no más de 11 -2009- aunque fue comercializado a partir del 1981), eran prácticamente desconocidos en Atención Primaria (AP) son los pulsioxímetros; unos dispositivos que mediante un sistema fotoelectrico y aplicados –en nuestro caso- a un pulpejo de los dedos de las mano (también existe para el lóbulo de la oreja y para la piel lampiña)  nos permiten conocer el porcentaje de saturación de oxígeno de la hemoglobina sanguínea. Permiten, por tanto,  diferenciar la hemoglobina oxigenada (oxihemoglobina) de la desoxigenada (desoxihemoglobina) de la sangre pulsátil.

Antes de este artilugio la única manera de conocer la concentración de oxígeno sanguíneo era mediante una determinación sanguínea arterial (gasometría). lo que es costoso, cruento y no es inmediato. 
La pulsimetría, por tanto, ha supuesto un gran avance al ser una técnica no invasiva y continua y en la actualidad a un costo muy asequible para el pequeño equipo de un médico de Atencion Primaria (AP).

El problema sin embargo nos surge cuando dudamos del valor que nos trasmite, pues el individuo es de piel oscura, las uñas están pintadas o no corresponde a primera vista lo aparecido en la pantalla con la clínica aparente del paciente. Esto lo hemos  podido comprobar en ocasiones en la actual epidemia de la COVID-19 como los valores de algunos pacientes eran distintos con o sin mascarilla, lo que nos falseaba los resultados.

En principio, por tanto, debe aplicarse a dedos traslúcidos y que a priori tengan un buen flujo sanguíneo, algo que no siempre se puede garantizar (insuficiencias cardíacas, hipovolemia, vasoconstricción, tabaquismo…), y como comentan preferentemente en individuos de raza blanca, habida cuenta que los estudios realizados para su calibración están mayormente realizados en esta raza.

Y es que el pulsioxímetro emite unas ondas lumínicas entre roja e infrarroja que van desde un emisor hasta un fotodetector atravesando el tejido del paciente y con ello calculan la saturación de oxígeno en la sangre. Una precisión, leemos, que ha mejorado con el tiempo llegando en el 2008 a lo que se ha llamado la pulsioximetría de alta resolución (HRPO) (MASIMO y Dolphin Medical).

Así, una saturación baja de oxígeno en el pulxíoxímetro indica hipoxemia sanguínea que como sabemos puede traducirse en hipoxia en  distintos órganos del cuerpo (corazón, riñones, cerebro…) y producir consecuencias adversas.
De modo que  con saturaciones entre 95-90 % ya hay que actuar y según la causa derivar o no al hospital. 
Por ello hay que tener en cuenta aquellas situaciones en las que se eleva la saturación falsamente, como en intoxicación con monóxido de carbono, o en ciertas hemoglobinopatías como la anemia de células falciformes (¡ojo con los de raza negra!); o que la reducen falsamente, como en individuos con anemias graves, mujeres con esmalte en las uñas, tintes o contrastes intravenosos, movimientos excesivos del pulsíoximetro, pulsaciones venosas y hemoglobinopatías. Tener en cuenta a su vez  las situaciones de sepsis (shock séptico), de hiperbilirubinemia y en los niños con la hemoglobina fetal.

Por todo ello, el pulxioxímetro es muy específico pero no totalmente fiable. Pues como he adelantado, y leo, los valores se determinaron a partir de una población militar (más bien blanca) por lo que la pigmentación de la piel (hablan de variaciones de un 3%) pudiera tener su importancia y hay que tenerlo en cuenta.

Otro tema es que existe un retraso entre el oxígeno inspirado (presión alveolar) y el registrado (presión arterial) en los tejidos mediante la pulxioximetria lo que hay que tener en cuenta cuando se aplica oxigenoterapia, por ejemplo; se habla de esperar 30 segundos como mínimo, incluso más en individuos con bajo gasto cardíaco, hipovolemia… (alteración de la ventilación/perfusión). 

Otro tema que comentan es que según la medición de los valores en la cohorte inicial (respiración de ciertos niveles de oxígeno) hace que los valores altos pulsioxímetro sean más fiables que los bajos.

Edward D Chan, Michael M Chan, Mallory M Chan. Pulse oximetry: understanding its basic principles facilitates appreciation of its limitations. Respir Med . 2013 Jun;107(6):789-99. doi: 10.1016/j.rmed.2013.02.004. Epub 2013 Mar 13.PMID: 23490227 

Amal Jubran. Pulse oximetry. Crit Care . 2015 Jul 16;19(1):272. doi: 10.1186/s13054-015-0984-8. PMID: 26179876 PMCID: PMC4504215 DOI: 10.1186/s13054-015-0984-8

 J A Wahr, K K Tremper, M Diab. Pulse oximetry. Respir Care Clin N Am . 1995 Sep;1(1):77-105. PMID: 9390852 

Ian P Sinha, Sarah J Mayell, Clare Halfhide. Pulse oximetry in children.  Arch Dis Child Educ Pract Ed  . 2014 Jun;99(3):117-8. doi: 10.1136/archdischild-2013-305526. Epub 2013 Dec 4. PMID: 24306392 DOI: 10.1136/archdischild-2013-305526

Matthew F. Watto; Paul N. Williams. Acute Hypoxemia: A Rapid-Response Refresher. Perspective- The Curbsiders. Medscape September 29, 2022