Los biomarcadores de la la esteatohepatitis no alcohólica
El tema de los biomarcadores me preocupa. Lo comenté con el diagnóstico y seguimiento de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y ahora vuelvo con una entidad, que dentro de la diabetes (DM), me atrae, el hígado graso (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), por su evolución en su inflamación, la esteatohepatitis (NAFLAD,) y su complicación mayor, la fibrosis hepática y la cirrosis.
Un estudio prospectivo de Castera L et al ( Diabetes Care. 2023), reciente y comentado en el blog de la red GDPS, analizando 713 personas con diabetes observó en aquellos en los que los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) fueron persistentes (más de 20 UI/L en mujeres o más de 30 UI/L en varones, poco me parece) y sin hepatopatía previa, y a los que se les realizó una biopsia hepática, que presentaban una prevalencia del NASH del 58% , de fibrosis avanzada del 38% y de cirrosis (10%), datos sorprendentes por lo elevados.
Con ello mostraron como el ALT sería útil para identificar de pacientes con NASH e incluso fibrosis avanzada, aunque se precisaran otras pruebas como Fibrosis-4 (FIB-4) o elastografía transitoria controlada por vibración (ETVC) con las que afinar el diagnóstico.
Y es que para someter a una biopsia a un paciente sin más se deben contar con biomarcadores más precisos con un mayor valor predictivo positivo habida cuenta el riesgo inherente de la prueba.
Ya comentamos en el blog de la redGDPS el anuncio de la American Diabetes Association (ADA) en su último congreso en San Diego de una nueva recomendación en los Standards of Care in Diabetes (SMC)—2023 en el apartado de Evaluación médica integral y valoración de las comorbilidades (sección 4 S49-67)” (https://doi.org/10.2337/dc23-S004), y en la linea de las recomendaciones de la American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD), de la American Gastroenterological Society, y de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE) de calcular por sistema el índice de fibrosis -4 (FIB-4) que incluye para ello, la edad del paciente, los valores de encimas hepáticos y el recuento de las plaquetas de los pacientes con diabetes o prediabetes.
Se hizo hincapié especialmente en los pacientes con obesidad o con factores de riesgo cardiovascular (FRCV) o enfermedad cardiovascular establecida (ECV) incluso con enzimas hepáticas normales.
Una puntuación del FIB-4 de 1,3 0 o superior significa un alto riesgo de fibrosis hepática. Si es superior a 2,6 significa muy alto riesgo.
Por lo que entienden que el FIB-4 debería ser un valor que se debe calcular automáticamente como el filtrado glomerular estimado (FGe) a partir del laboratorio.
Con todo no se debe desdeñar el número de falsos positivos y falsos negativos de la prueba. No utilizarse en menores de 30 años y ajustarse en mayores de 65 años.
Lo que me ha hecho escribir este post es un artículo de Arun J. Sanyal (Nature Medicine -2023) en el que valoran si existirían otros biomarcadores superiores a la ALT y la FIB-4, como alternativas no invasivas para diagnosticar la NASH, o como ellos denominan la alteración metabólica asociada a la esteatohepatitis (MASH)). Un paso previo a su presentación y posterior aprobación por la US Food and Drug Administration [FDA].
Se trata por tanto de un documento de la Foundation for the National Institutes of Health – Biomarkers Consortium's Noninvasive Biomarkers of Metabolic Liver Disease (FNIH-NIMBLE) un proyecto interesado en la aprobación regulatoria de biomarcadores para el diagnóstico de la NASH.
En este sentido al parecer son muchos los biomarcadores pendientes de evaluación y que veremos en el futuro.
En este documento presentan un estudio sobre una cohorte de 4.094 individuos de NASH Clinical Research Network, de los que 2.479 fueron excluidos por la edad, carencia de biopsias..
Quedando al final 1.073 pacientes (52,5 años de media, 62% mujeres) que representaba todo el expectro de la NAFLD o MASH.
Así 225 individuos tenían NAFLD, 835 NASH y 13 cirrosis con un fenotipo de NAFLD indeterminado.
Los individuos sin fibrosis eran más jóvenes con esteatosis hepática con una puntuación baja de NAFLD, o sea sin esteatohepatitis. El NASH se definió según la presencia de la misma, actividad histológica y estadio de fibrosis ≥ 2.
El modelo se basó en una métrica de rendimiento en forma del área bajo la curva ROC (AUCROC) ≥ 0,7, y superior a la ALT en la actividad del NASH y de la FIB-4 para la gravedad de la fibrosis.
Evaluaron 5 test, uno para diagnosticar el riesgo de NASH (NIS4), la presencia de NASH (OWLiver), y test para determinar los estados de fibrosis > 2, > 3, o 4 ( ELF test, PROC3, y FibroMeter VCTE).
Así el NIS4 tuvo un AUROC of 0,81 para cualquier riesgo de NASH.
El AUROCs para el ELF test (fibrosis clínica superior al estadio 2), PROC3 (fibrosis avanzada , ≥ estadio 3), y FibroMeter VCTE (cirrosis o estadio 4 ) fueron todos ellos ≥ 0,8.
Para cualquier grado de fibrosis tanto el ELF como el FibroMeter VCTE superaron la FIB-4.
Comentan que este sería el primer paso para determinar y aprobar test que identifiquen fenotipos con una sensibilidad superior a los clásicos ALT y FIB-4.
Es preciso sin embargo validar los límites de los mismos en cohortes independientes.
Esperar y ver.
Update to ADA's Standards of Care. Published June 24, 2023 and presented at the ADA Scientific Sessions.
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