Más sobre el uso de mascarillas durante el ejercicio (2)

  Más sobre el uso de mascarillas durante el ejercicio (2)

Seguimos con el tema de las mascarillas durante el ejercicio físico en individuos sanos, pues al tiempo que comentábamos el artículo de  Ophir Bar-On et al que se publicó en el  American Board of Family Medicine, se han publicado recientemente otros en del mismo estilo, incluso una revisión sistemática, que añaden o refuerzan los resultados que en aquel se mostraban.

Y es que nuestra preocupación está en saber si la utilización de las mascarillas en nuestra práctica habitual (ejercicio suave y a veces intenso) puede tener algún efecto para la salud, y extrapolando estos resultado si éstos cambios pudieran afectar negativamente aquellos individuos no jóvenes y con alguna patología cardíaca, pulmonar u de otro tipo, que son justamente los más vulnerables a la infección de la COVID-19, y a los que más se les recomienda su uso. 

El estudio de Ophir Bar-On et al  era un estudio pequeño (21 individuos) y sobre adultos jóvenes y sanos. Comentamos como la medición del dióxido de carbono se hizo al final de la espiración (EtCO2) mediante un sistema de gafas nasales LifeSense II (Nonin Medical Inc., Minneapolis, USA).  Según éste durante la caminata suave o rápida el EtCO2 se incrementó mas cuanto mayor era el ejercicio si se llevaba máscarilla;  un incremento de la hipercapnia con rangos de EtCO2 entre 46–49 mmHg en comparación con ir sin máscara (normalidad 35–45 mmHg), aunque en ello solo se demostró una significación parcial. Se  registró una desaturación media (rango de O2 entre 93-96%) durante la marcha rápida en el 43% de los individuos con máscarilla, en comparación con el 14% sin ella (p 0,08).  Por lo que concluían que llevar la máscara en caminatas lentas o rápidas más de 5 minutos en individuos jóvenes y sanos se asocia con una hipercapnia y desaturación de oxígeno leves.

En este sentido, otro estudio reciente de Carl J Ade et al, también sobre pocos pacientes (11 adultos jóvenes y sanos) y una máscara quirúrgica N95 corroboró que la utilización de mascarillas durante el ejercicio aumenta el CO2 reinspirado final y reducen el O2 0,8-2% durante el ejercicio (p inferior a 0,05) si bien es cierto que no demostraron reducir la saturación de O2 arterial en  la situación máxima o submáxima de ejercicio físico (p 0,744), aunque si aumentó la sensación de disnea (p 0,007). No se alteraron los parámetros cardiovasculares (presión arterial..) al final del ejercicio físico. Con todo, se trataba de jóvenes deportistas, y salvo la puntuación de disnea no se llegó a la significación estadística.

Sin embargo, lo que me ha hecho escribir este post es que se ha publicado una revisión sistemática con metaanálisis (Keely A Shaw et al) de acceso libre para quien quiera valorar la metodología.
Se hizo una búsqueda en   PubMed, SPORTDiscus, y MedLine hasta 23 de marzo del 2021. De 3.564 artículos identificados, solo se introdujeron en el análisis 22 lo que equivalía a 1.573 pacientes (edad 35,6 ± 15,2 años). Hay que destacar que 13 eran ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 7 estudios no aleatorizados y 2 análisis retrospectivos. Un solo estudio incluyó a niños entre 7-14 años.

En este análisis se introdujeron diversos tipos de máscara (quirurgicas -N95-, de tela..) y grupos control sin ella realizando algún tipo de ejercicio físico. Se evaluó la heterogenidad de los estudios utilizando el test de  χ2 y de I2 para un valor superior al 75%.
En cuanto al riesgo de sesgos de los 22 estudios, 12 tuvieron alto riesgo de sesgos, 9 ciertos rasgos preocupantes y solo uno se clasificó como bajo en riesgo de sesgos. 

Según este análisis, con todos defectos metodológicos de los estudios introducidos, no se encontró un impacto  significativo de las mascarillas quirúrgicas o las N95 en el rendimiento del ejercicio físico, así las diferencias medias estandarizadas (DMS) fueron de -0,05 [-0,16 a 0,07] en las primeras y de  -0,16 [-0,54 a  0,22] en las segundas, aunque incrementaron la puntuación sobre la sensación de esfuerzo percibido DMS  0,33 [0,09 a 0,58] y 0,61 [0,23, 0,99] respectivamente o la sensación de disnea DMS 0,6 [0,3 a 0,9] para todo tipo de máscaras.

El CO2 al final de la espiración se incrementó, diferencia media (DM) en  3,3 [1,0 a 5,6] y 3,7 [3,0 a  4,4] mm Hg respectivamente, de la misma forma que la frecuencia cardíaca en DM 2 (0,4) pulsaciones con la máscara N95) lo hizo ligeramente.
Según esta revisión sistemática y en la línea del estudio Ophir Bar-On et al  las mascarillas en individuos jóvenes y sanos influyen poco en las funciones fisiológicas en el ejercicio físico.

Con todos los sesgos queda claro lo evidente que las mascarillas producen cambios fisiológicos tenues en los jóvenes y sanos en cierto tipo de actividad, pero, en opinión de este bloguero, ésta influencia puede ser mayor según el tipo de ejercicio y condiciones (personal laboral)  y en pacientes de mayor edad con patologías previas.

Queda claro que no son inocuas.

Carl J Ade, Vanessa-Rose G Turpin, Shannon K Parr, Stephen T Hammond,  Zachary White, Ramona E Weber, Kiana M Schulze, Trenton D Colburn, David C Poole. Does wearing a facemask decrease arterial blood oxygenation and impair exercise tolerance?. Respir Physiol Neurobiol . 2021 Aug 3;294:103765. doi: 10.1016/j.resp.2021.103765. Online ahead of print.  DOI: 10.1016/j.resp.2021.103765

Keely A Shaw, Gordon A Zello, Scotty J Butcher, Jong Bum Ko, Leandy Bertrand, Philip D Chilibeck  The impact of face masks on performance and physiological outcomes during exercise: a systematic review and meta-analysis. Meta-Analysis Appl Physiol Nutr Metab . 2021 Jul;46(7):693-703. doi: 10.1139/apnm-2021-0143. Epub 2021 Apr 26.

Ophir Bar-On; Yulia Gendler; Patrick Stafler; Hagit Levine; Guy Steuer; Einat Shmueli, et al. Effects of Wearing Facemasks During Brisk Walks: A COVID-19 Dilemma.  J Am Board Fam Med. 2021;34(4):798-801. 

El uso de mascarillas durante el ejercicio suave aumenta la hipercapnia

 El uso de mascarillas durante el ejercicio suave aumenta la hipercapnia 

Un artículo publicado en el Journal of the American Board of Family Medicine vuelve a ahondar en el manido tema de si utilizar mascarillas haciendo ejercicio (caminando, trabajando..) podrían tener alguna repercusión sobre el individuo.
En ocasiones hemos hablado del tema de las mascarillas, sobre sus evidencias en espacios abiertos, su obligatoriedad, y sobre cuanto hay de sobreactuación de la administración sanitaria y cuanto de efectivo para evitar la trasmisión del virus. 

Sobre los efectos adversos se ha dicho poco y lo que se ha  trasmitido interesadamente es que son inexistentes, de modo que desde una primera posición en la que se eximia de estos a ciertos pacientes se llegó a la idea de que eran inocuos o que su repercusión sobre la salud de éstos era inexistente, de modo que debían ser obligatoria su utilización para todo el mundo.
En la actualidad, como no podía ser de otra manera, su obligatoriedad esta restringida para espacios cerrados, reuniones o situaciones cercanas.

Y es que realmente eran inexistentes las evidencias,  de ahí que a falta de éstas se mantuviera dicha posición.
Si que es cierto que la Organización Mundial de la Salud recomendó no llevar máscara si se practicaba ejercicio aunque sin una base experimental que lo avalara. De ahí que a estas alturas pueda sorprender este pequeño, pero rotundo trabajo sobre los efectos de la utilización de las mascarillas quirúrgicas en la fisiopatología de individuos sanos. 

Un estudio que investiga algo tan prosaico como los posibles efectos adversos, fueran la hipoxemia y la hipercapnia.
Para ello se estudiaron a 21 voluntarios sanos con una edad media de 38 años (29-57 años)  a los que se les monitorizó sus signos vitales, la oxigenación, la ventilación en tres situaciones, en reposo, al caminar suave (4 km/hora) y caminando rápido (7 km/hora) en una cinta estándar sin inclinación.

Cada segmento temporal fue de 5  minutos y cada uno de ellos (aleatoriamente) se practico en dos ocasiones con o sin mascarilla quirúrgica (tipo Non-Woven 3-ply FaceMask, LeJian Protective Equipment, China).  Entre cada segmento se estableció un período de recuperación de 5 minutos.

Se utilizó un monitor  “Welch Allyn 300 Vital Signs Monitor”que registraba la frecuencia cardíaca, respiratoria, la saturación de oxígeno,..Las medidas de dióxido de carbono se hicieron al final de la espiración (EtCO2) mediante un sistema de gafas nasales LifeSense II (Nonin Medical Inc., Minneapolis, USA).  La dificultad subjetiva respiratoria se midió con la escala de Borg's Exertional Scale que puntuaba el esfuerzo respiratorio, la disnea y la fatiga durante el trabajo físico.

Según este análisis en todos los pacientes en reposo los signos vitales permanecieron normales estuvieran éstos con mascarilla o sin ella.
Sin embargo, durante la caminata suave o rápida el EtCO2 se incrementó, mas cuanto mayor era el ejercicio si se llevaba máscarilla; así en la EtCO2 media en mmHg en marcha suave cambio sin o con máscara  fue de +2,9 ± 2,3 a +4,5 ± 2,4 p 0,004; y en la marcha rápida de +6,2 ± 4,0 a +8,4 ± 3,0 p 0,009.  Así en el ejercicio se constató un incremento de la hipercapnia con rangos de EtCO2 entre 46–49 mmHg en comparación con ir sin máscara (normalidad 35–45 mmHg), aunque en ello solo se demostró una significación parcial.
De la misma forma, si bien la saturación media de oxígeno permaneció estable en la marcha sin máscara, se redujo en  1,2 % ± 2,2 (p 0,01) en marcha rápida con máscara.

Se registró una desaturación media (rango de O2 entre 93-96%) durante la marcha rápida en el 43% de los individuos con máscarilla, en comparación con el 14% sin ella (p 0,08).  Así mismo la puntuación en la escala de Borg´s se elevó cuando se caminaba con máscara tanto en marcha lenta como rápida ( p inferior a 0,001), del mismo modo que la sensación de dificultad respiratoria y disnea fue más común en aquellos que caminaban con máscarilla.

Concluyen en individuos sanos llevar la máscarilla en caminatas lentas o rápidas más de 5 minutos se asocia con una hipercapnia y desaturación de oxígeno leves.
Señalan que la repercusión de esta situación en individuos sanos no queda clara y debe estudiarse.

En mi opinión, sorprende que no se estudiara esta cuestión al inicio de la epidemia y que esta no se haya realizado aún hoy en pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares, hematológicas... en los que a buen seguro estas situaciones agravan su condición física y probablemente haya sido causa de descompensaciones.

Y es que lo que era evidente por todos, de que existe una reinspiración del aire espirado que permanece en el espacio entre la boca-nariz y la mascarilla que es la causa del incremento del EtCO2, ha tenido que pasar más de un año para que nos lo demuestren.

 Ophir Bar-On; Yulia Gendler; Patrick Stafler; Hagit Levine; Guy Steuer; Einat Shmueli, et al. Effects of Wearing Facemasks During Brisk Walks: A COVID-19 Dilemma.  J Am Board Fam Med. 2021;34(4):798-801. 

Liang M, Gao L, Cheng C, et al. Efficacy of face mask in preventing respiratory virus transmission: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis 2020;36:101751. doi:10.1016/j.tmaid.2020.101751.

Greenhalgh T, Schmid MB, Czypionka T, Bassler D, Gruer L. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ 2020;369:1–4. doi:10.1136/bmj.m1435.

Los interinos de Atención Primaria delante el “Icetazo”

 Los interinos de Atención Primaria delante el “Icetazo”

En la vida no se puede tener contento a todo el mundo. Cuando se toma una decisión que puede mejorar la situación de alguien, al tiempo, sin preverlo, o previéndolo, se puede empeora la del resto.

Facilitar la entrada en la administración pública a los interinos de más de 10 años podría parecer de justicia pero no es más que el final de un comportamiento anómalo e interesado de la administración, al tiempo que rompe con el principio de igualdad de oportunidad en el acceso  por propios méritos de los médicos en la administración, en nuestro caso, sanitaria española.

Personalmente, si el “Icetazo” se hubiera dado en el 1981 (última oposición a nivel nacional del Cuerpo Nacional de Médicos Titulares), este servidor se estaría dedicando a otro menester, y tal vez mi puesto de trabajo no estuviera en la Atención Primaria (AP).  Entré opositando en turno libre; nunca había trabajado para la administración;  y lo hice en detrimento, o gracias a,  que  muchos interinos no aprobaron el examen de ingreso en turno restringido que para éstos se hacía en aquel entonces . Aún era el tiempo que se convocaban todas las plazas disponibles que habían sido ofertadas previamente  a  los médicos con plaza en concurso de traslado. Unas garantías que, sorprendentemente, en  la actualidad, con una democracia consolidada,  no se cumplen.

La medida por la que el  Ministerio de Función Pública  pretende “regularizar” la situación de temporalidad de los funcionarios (veremos si se lleva a cabo) no es sino un enorme parche con intereses políticos que esconde un mal funcionamiento de la administración mantenido e incrementado por los mismos intereses de ésta. Y es que puede sorprender, pero leemos, que la contratación temporal en el sector público es del 30%, un porcentaje que supera en casi diez puntos a la empresa privada. ¿Es esto lógico?

Y es que estas medidas políticas esconden grandes injusticias  previas mantenidas y otras que se están creando a partir de ahora.  Que la administración intente solucionar de un plumazo un problema que ella misma ha fabricado de este modo, es útil para el político pues crea una población agradecida cara a futuras elecciones, pero esconde la culpa arrastrada de no realizar oposiciones periódicas ofertando todas las plazas libres disponibles y  de mantener anómalamente  plazas dentro de la administración  en situación de provisionalidad ille tempore .

Y es las plazas de los interinos son un instrumento muy interesante para la administración que utiliza como quiere y para sus propios fines; ya lo vimos y comentamos en un post,  en la última oposición de médicos de familia (MFyC) en Islas Balears. 

La utilización de las plazas de los interinos para la  compra de voluntades no solo tiene que ver con esta última iniciativa macro a nivel estatal, si no como hemos comentado en otras ocasiones, a nivel micro para dar y mantener personal afín a la administración sanitaria (coordinadores de Centros de Salud...), que a partir de ahora tendrán un incentivo suplementario para ser sumisos a los dictados de la autoridad a fin de conseguir una plaza en propiedad.

Y aunque estamos de acuerdo que la “temporalidad eterna” no es posible en el sector privado,  no nos olvidemos que no hablamos de personal de una empresa privada si no de funcionarios, o cuasi funcionarios (estatutarios), que ganan una plaza de por vida.

Por contra los médicos jóvenes tendrán menos oportunidades de acceder a la empresa sanitaria y se les desincentiva a estudiar a opositar para alcanzar este fin. Lo mejor será “arrimarse al ascua que más calienta”, que seguro les dará mejores resultados.

La desaparición de las oposiciones y el hecho dar la plaza a dedo según la voluntad del político es el siguiente paso en este despropósito.

Urge por tanto, y lo digo una vez más,  clarificar a nivel general este tema,  es preciso garantizar de por ley que los concursos  y  oposiciones sean  anuales o bineales;  que oferten todas las plazas libres que  la administración disponga que hayan sido ofrecido directamente y a resultas en concurso de traslado previo. Todo lo demás son compadreos de amigotes,  injusticias y cambalaches políticos.

Sobre los test de antígenos en contactos cercanos de un paciente con COVID-19

 Sobre los test de antígenos en contactos cercanos de un paciente con COVID-19

Hace casi un año (septiembre 2020) ya comentamos que para conocer el alcance de una epidemia y poder medidas para su contención deberíamos tener medios con los que separa el “trigo de la paja”, y en el caso que nos ocupa, y más en este momento, poder conocer quien es un portador del virus y con ello trasmisor de la enfermedad y quien con un proceso respiratorio padece la COVID-19, habida cuenta la inespecificidad de la sintomatología inicial de esta enfermedad.

El gold standard para conocer si existe material genético del virus SARS-CoV-2 en las vías respiratorias es la famosa  la prueba del RT-PCR (reverse  transcription–polymerase chain reaction), una prueba NAAT  (nucleic acid amplification test)  que aún que ha ido abaratándose, tiene su coste, al menos en personal (laboratorios centralizados) y su latencia hasta conocer los resultados, habitualmente de un día para otro. 

De ahí comentábamos la necesidad de disponer  kits en la misma consulta del médico de Atención Primaria (AP) que permitieran un resultado inmediato, algo que se solucionó con los test rápidos de antígenos sobre proteínas virales. Unos test que, como en nuestro caso (Abbot), en menos de 15 minutos tras la toma de una muestra naso-faringea nos de el resultado.

Las ventajas son las que hemos comentado, pero sus desventajas es que tienen una sensibilidad y especificidad inferior a las RT-PCR y variable según el contexto, sean contactos, pacientes asintomáticos o con clínica manifiesta.

Comentamos el año pasado como en uno de ellos (Panbio Covid 19 Ag) en pacientes con clínica clara de la infección la sensibilidad llegaría según el fabricante frente a la RT-PCR al 93,3% (IC del 95%: 83,3-98,2%) con una especificidad de 99,4% (IC del 95%: 97,0-100%). Lo que estaba muy bien.

El verdadero problema se encuentra, sin embargo, es poder utilizar estas pruebas como método de trasteo de pacientes asintomáticos, habida cuenta que entre el 30-40% de los casos las trasmisiones del virus se produce a partir de estos individuos. La sensibilidad de estas pruebas están en relación a la carga viral de las vías respiratorias que aumenta hasta quinto día tras el inicio de la infección, para estabilizarse y caer.

Desde finales del año pasado muchos sistemas sanitarios occidentales admitían que las pruebas de antígenos eran efectivas en pacientes con síntomas (fueran leves o moderados) y en algunos, como el que da pie a este post, en Holanda, que permitían prescindir de la prueba RT-PCR posterior confirmatoria.
En la actualidad hay diferentes estudios que comparan las pruebas de antígenos con el test del  RT-PCR.

Una revisión de la  Cochrane de hace pocos meses evaluó la precisión diagnóstica de estos tipos de test en el punto de atención (sea en la consulta o centros de rastreo) a la hora de diagnosticar la infección por   SARS-CoV-2 y considerando la precisión según grupos separados, fueran sintomáticos y asintomáticos. En éste se mostró como en 78 cohortes evaluadas o 24.087 muestras (7.415 con  SARS-CoV-2 confirmado) utilizando  16 test de antígenos y cinco moleculares,  los test de antígenos (48 estudios) en individuos durante la primera semana con sintomatología alcanzaron una sensibilidad del  72% (IC 95% 63,7 a 79,0%; 37 evaluaciones y 15.530 muestras con 4410 casos)  y en asintomáticos un 58,1% (IC 95% 40,2 a 74,1%; 12 evaluaciones y  1581 muestras con 295 casos). Es decir que en el rastreo de contactos cercanos solo captaríamos un 60% de los infectados y transmisores.
Según esta revisión el valor predictivo de los test de antígenos haría necesario un test confirmatorio en los resultados positivos en escenarios de baja prevalencia de infección. Y dada la sensibilidad variable entre tests, los resultados negativos no descartarían que la persona pudiera estar infectada, con lo que algo hacen pero no mucho.  

Hoy, sin embargo, traemos un estudio más reciente, que cuantifica la precisión de los test rápidos de antígenos en la detección del  SARS-CoV-2 frente al  RT-PCR como referencia en contactos cercanos asintomáticos y  presintomáticos  de casos índice tras 5 días tras la exposición, en cuatro lugares del Sistema Sanitario de los Países Bajos.

En éste captaron a 4.274 contactos mayores de 16 años  de la COVID-19 cercanos y asintomáticos (según programa al efecto) cuando se hizo la prueba. Se establecieron los objetivos de conocer la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativos de los dos test de antígenos utilizados, el Veritor System (Beckton Dickinson) y el Biosensor (Roche Diagnostics) frente al gold standard RT-PCR.  Se utilizó como índice de contagiosidad el nivel superior de la carga viral en el que el 95% de las personas tuvieron un RT-PCR  y dieron positivo al cultivo del virus.

Según éste de los 2.678 individuos testeados con el test Veritor, 233 (8,7%) fueron confirmados por la RT-PCR como infectados al SARS-CoV-2, de los cuales 149 también lo fueron con el test rápido de antígenos, siendo con ello la sensibilidad del 63,9% (IC 95% 57,4 al 70,1%). 
Y de los 1596 individuos del test Biosensor, 132 (8,3%)  confirmaron la  RT-PCR positiva y de éstos 83 también fueron detectados por el test de antígenos, siendo la sensibilidad del 62,9%  (IC 95% 54,0 a 71,1%).

Sin embargo, en aquellos permanecían asintomáticos en el momento del testeo la sensibilidad fue del  58,7% (IC 95% 51,1 a 66,0%) para Veritor (n=2317) y de 59,4% (IC 95% 49,2 a 69,1%) para Biosensor (n=1414). Pero en aquellos que desarrollaron síntomas subieron a 84,2% (IC 95% 68,7 a 94,0%; n=219) para Veritor y de 73,3% (IC 95% 54,1 a  87,7%; n=158) para Biosensor.  
Cuando se aplicó un límite de carga viral de ≥5,2 log10 SARS-CoV-2 E gene copias/ml como umbral de infecciosidad, la sensibilidad fue de 90,1% (IC 95% 84,2 a 94,4%) para Veritor y de 86,8% (IC 95% 78,1 a 93.0%) para Biosensor. En aquellos asintomáticos la sensibilidad fue 88,1% (IC 95% 80,5 a  93,5%) para Veritor y de 85,1% (IC 74,3 a 92,6%) para Biosensor.
La especificidad fue superior al 99% y los valores prectivos positivos superiores al 90%  y negativos al 95% en ambos test.

Concluyen que la sensibilidad de ambos test rápidos de antígenos en individuos asintomáticos y presintomáticos contactos cercanos de un caso índice al 5º día del contacto sería del 60% comparado con el RT-PCR,  ligeramente mayor que la detectada en la revisión de la  Cochrane pero al  5º dia del contacto, y que llegaría al 85% tras el cultivo de la carga viral  con un límite de infecciosidad.

Ewoud Schuit, Irene K Veldhuijzen, Roderick P Venekamp, Wouter van den Bijllaardt, Suzan D Pas, Esther B Lodder, et al. Diagnostic accuracy of rapid antigen tests in asymptomatic and presymptomatic close contacts of individuals with confirmed SARS-CoV-2 infection: cross sectional study. BMJ . 2021 Jul 27;374:n1676. doi: 10.1136/bmj.n1676.

Jacqueline Dinnes , Jonathan J Deeks , Sarah Berhane, Melissa Taylor, Ada Adriano, Clare Davenport, et al , Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 24;3(3):CD013705.  doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub2.