La sarna de cada día

La sarna de cada día

Desde antes de la pandemia por la COVID-19 (enfermedad por coronavirus de 2019) tenemos entre nosotros otra pandemia que aunque no es grave nos molesta. Molesta a los pacientes sin distinción de edad y a los médicos por sus continuas consultas y fracasos frecuentes en el tratamiento, algo  que nos llega a irritar. Una epidemia que nunca había visto antes después cuarenta años de ejercicio. Se trata de la sarna.

Estábamos los médicos acostumbrados a que ésta era una afección puntual, y en ocasiones familiar, pero no que se extendiera de la manera que lo ha hecho y que durara lo que está durando. 

Pensamos, pensé, en causas sociológicas, crisis de la familia, la limpieza, las guarderías, los colegios, el aumento de padres separados, los coches como vehículos de transmisión…; pero no que el tratamiento pudiera fallar, pues remitiéndonos a la literatura ambos tratamientos (permetrina y ivermectina) tienen una efectividad (que no eficacia) muy alta, superior al 90%. Los prescribimos por separado, y juntos, con dosis de repetición a la semana e incluso con tratamiento de todos los conviventes del paciente afecto, como nos recomendó algún dermatólogo en algún congreso, con algo de mejoría, pero también recurrencias, lo que nos llena de impotencia. 

La remisión a nuestros inaccesibles dermatólogos tampoco ha sido garantía de que mejorara el paciente, solo en algún caso se cambiaba el diagnóstico (hipersensibilidad…) o culpabilizaba al paciente (le pica pero el bicho está muerto, o no ha hecho el tratamiento individual y colectivamente de manera correcta…).

Estas líneas se me han ocurrido tras leer en medscape un comentario sobre lo dicho en un congreso de dermatología, la 49ª reunión de la Academia Española de Dermatología (AEDV) realizado al principios de este mes en Málaga,  en el que éstos, visto la afluencia de este tipo de pacientes en sus consultas, que no cesa, empiezan  darse cuenta de la importancia de esta entidad que según los resultados de un estudio realizado y publicado en noviembre del 2021 por el Centro Nacional de Epidemiología y el Centro Nacional de Medicina Tropical Instituto Carlos III, la irrupción de esta epidemia es bastante anterior a la COVID-19, concretamente al año 2014, aunque creció durante la pandemia, señalan, por razones obvias. 

Con todo, en mi caso particular la sarna ya era un problema antes de la COVID-19 se modificó poco con la COVID-19 incluso se redujo hace algo más de 6 meses para volver a aumentar recientemente. Pero es una impresión personal.

Lo segundo que trae aquí este comentario es que constatan el hecho evidente que nos lo recuerdan diariamente nuestros pacientes, y nosotros de la misma forma lo  negamos, que los tratamientos aplicados (la crema de permetrina)  no acaban de ser  eficaces para controlar los casos individuales y por ende la epidemia que aún hoy se encuentra entre nosotros.

Nada nuevo, ninguna idea a aplicar. 

Carla Nieto Martínez. Scabies on the Rise in Spain. News- Medscape Medical News June 24, 2022

Laia Robert i Sabaté, Laura Diego. PERMETRINA, IVERMECTINA… ¿CUÁL ES EL TRATAMIENTO DE ELECCIÓN DE LA SARNA?. Butlletí d’informació terapèutica. BIT. Vol. 30, núm. 8, 2019

https://www.cdc.gov/parasites/scabies/treatment.html

La patología periodontal y su repercusión sistémica

La patología periodontal y su repercusión sistémica

Desde hace algunos años un factor que a primera vista sería colateral tiene una influencia determinante en muchos lugares de nuestro organismo. Hablamos de la patología periodontal, la inflamación de las encías, la periodontitis, uno de los mayores factores de riesgo de pérdidas de piezas dentales, y estiman que entre el 8-13% de la población de EEUU sufriría una  periodontitis grave. Su génesis y desarrollo está relacionada con la edad (más según ésta), los estilos de vida de la persona, el tabaquismo, y de enfermedades crónicas sistémicas concomitantes, como la diabetes mellitus (DM).  

Aunque se le relaciona con la edad, más común en adultos y ancianos también puede darse en niños y adolescentes 

Se trata de una enfermedad muy relacionada con el la situación socieconómica (65,4% debajo del nivel de pobreza en EEUU), cultural (66,9% debajo estudios primarios)  y en personas con hábito tabáquico (64,2%), como hemos apuntado.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) la han llegado a considerar  una complicación de la diabetes, la sexta complicación,  relacionada con el control metabólico y a la vez se la ha relacionado con la enfermedad cardiovascular, de la que hemos hablado en el blog hermano de la regGDPS 

La periodontitis es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular al influir en la evolución de la arteriosclerosis habida cuenta que la  infección mantenida generaría un estado proinflamatorio, un estado  protrombótico,...que influiria en ésta. 

Un estudio de Beukers NG et al de hace algunos años sobre 60.174 individuos de una cohorte holandesa  mostró como la  periodontitis fue una variable independiente asociada con la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica OR 1,59 (IC 95% 1,39 -1,81). 

Y es que en realidad la enfermedad periodontal está asociada con gran cantidad de alteraciones crónicas inflamatorias, sea con la DM, con la ECV, pero también con enfermedades reumáticas tipo artritis reumatoides, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Alzheimer (EA), esteatosis hepática no alcoholica y ciertos cánceres.

La enfermedad periodontal sería un ejemplo de una alteración del equilibrio entre la microbiota oral local y la respuesta inflamatoria general del huesped (la llamada disbiosis).

A nivel local produce la destrucción de los tejidos que circundan los dientes con pérdida de hueso y traspaso de los gérmenes a la circulación general. En el caso de la EA se ha sugerido que podría deberse a su vez por la infiltración de los patógenos peridentales en el cerebro, en concreto se ha apuntado al  Porphyromonas gingivalis

En cuanto a la DM, ya lo hemos hablado en el blog de la redGDPS, el tema sería bidireccional pues al tiempo que se consideraría una complicación de la DM, la periodontitis podría influir en la glucemia, o ser causa de ésta.

También la respuesta inflamatoria por la gingivitis  se la ha relacionado con diversos cánceres de la cavidad oral, pero también de la cabeza, del cuello, esófago, estómago, hígado, colon...

Todo ello nos hace recomendar extremar la higiene de la boca sobre todo en aquellos colectivos más vulnerables, aquellos que tienen DM o que son fumadores. No solo del cepillado es suficiente, la utilización del hilo dental diariamente sería necesario. 

Fabiano M. Serfaty. Periodontitis May Be Linked With Systemic Diseases. News -Medscape Medical News May 09, 2022

Daniel Sansores-España, Arelly Carrillo-Avila, Samanta Melgar-Rodriguez, Jaime Díaz-Zuñiga, Victor Martínez-Aguilarc. Periodontitis and alzheimer´s disease. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2021 Jan; 26(1): e43–e48.

Beukers NG, van der Heijden GJ, van Wijk AJ, Loos BG. Periodontitis is an independent risk indicator for atherosclerotic cardiovascular diseases among 60 174 participants in a large dental school in the Netherlands. J Epidemiol Community Health. 2016 Aug 8. pii: jech-2015-206745. doi: 10.1136/jech-2015-206745. [Epub ahead of print]

Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008 Dec;23(12):2079-86. doi: 10.1007/s11606-008-0787-6. Epub 2008 Sep 20.

¿Por qué fumadores empedernidos no tienen cáncer de pulmón?

 ¿Por qué fumadores empedernidos no tienen cáncer de pulmón?

¿El riesgo de cáncer de pulmón según la idiosincrasia del individuo?

Siempre hemos sabido que la principal causa del cáncer de pulmón (CP) es el hábito de fumar, más del 90% de los CP tienen este antecedente, sin embargo de todo el mundo que fuma lo padece,  solo un pequeño porcentaje es la que llega a tener esta complicación (así comentan como el 80-90% de los fumadores nunca tendrán CP); de ahí que pensemos que además del este hábito perniciosos existe alguna susceptibilidad de la persona que lo hace proclive a padecerlo. La primera, a bote pronto, que nos percatamos es la edad de la persona, el 70% de éstos se producen en personas mayores. Cuanto más mayor, mayor riesgo.

Al parecer los carcinógenos producidos por la combustión del tabaco como los hidrocarburos policíclicos aromáticos son capaces de provocar daños en el ADN de las células e inducir mutaciones cancerígenas que llevarían al CP.

¿Director de Centro de Salud o Coordinador de un Equipo de Atención Primaria?

 ¿Director de Centro de Salud o Coordinador de un Equipo de Atención Primaria?

Nunca quise ser coordinador de un Centro de Salud (CS) pues nunca he sido forofo de este sistema. Soy una contradicción aparente, pues soy un fanático del médico de cabecera, del médico de la familia (no “de familia”), pero al tiempo no creo en la organización estatalizada del primer nivel. Creo en el médico independiente al servicio del sistema sanitario que puede asociarse o no con otros para mantener una atención de una determinada población y el estado solo como garante de este derecho (visión liberal).

Puede parecer una contradicción pero no lo es, el concepto de médico de cabecera independiente que depende de su población con cobro por capitación garantiza la longitudinalidad (tu sueldo depende a la misma) y una atención global, que choca con nuestro actual sistema socializado basado en la continuidad asistencial,  en compartimentar la atención en edades, la pediatría, patologías, terminales, crónicos, unidades diversas…

Para ello tenemos un sistema de grandes CS con una organización compleja que no deja margen al enfermo (que está sometido al mismo) y que exige tener responsables que hagan cumplir las directrices que se toman en niveles superiores. Como dijo uno, se copió la letra y la música, la ética y la estética de la reunión de la OMS en  Alma Ata (Kazajistán, antigua URRS) en 1978, la declaración sobre la Atención Primaria de Salud por un lado y los grandes centros tipo hospital-like al modo de los policlínicos soviéticos con gestión 100% pública, por otro. 

Con todo, hubo un tiempo que se intentó la “autonomía de gestión”, los contrato programas,  los coordinadores elegidos por el equipo y las decisiones consensuadas; pero era algo que se veía venir, duró poco;  de ahí que la semántica sea muy importante, lo que era un coordinador de un Equipo de Atención Primaria (EAP) en el que había una cierta autonomía de gestión a la situación actual, que se  ha transmutado en un director de un CS, correa de trasmisión de ordenes de niveles superiores y que sorprendentemente aún teniendo menor margen de maniobra (las decisiones vienen dadas) está cada vez más profesionalizado (más costes de transacción del sistema).

He empezado diciendo que nunca quise ser coordinador de un CS pero me presenté al cargo, junto con otro compañero hace años, mi solicitud iba junto con una memoria ad hoc. Lo hice  para evitar que se nombrara a un coordinador propuesto por la gerencia, persona que no aportó lógicamente ninguna memoria, pero que fue nombrado al final en el puesto. Y, aunque me sorprendiera a mi mismo, con el tiempo me percaté que no fue una mala decisión por el personaje en cuestión; eso sí, arbitraria.

Todo ello me lleva a concluir que somos esclavos de nuestro rígido sistema con cada vez menos margen de maniobra, y los directores de los CS como todos aquellos cargos administrativos intermedios, no son más que elementos para que esta gran maquinaria sanitaria siga, más mal que bien, funcionando.

¿Existe alternativa?, pues, tal vez, aunque en nuestro sistema actual exigiría cambios muy  dolorosos y políticamente inasumibles teniendo en cuenta que nuestro sistema es un 100% público y que se ha convencido a la población que fuera de éste solo existe la selva de la medicina privada, algo que solo pueden costearse unos pocos.

La nota es que los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) según los ranking en general no son los sistemas sanitarios que generen mayor satisfacción ni que tengan mejores resultados en salud en el mundo desarrollado, aunque sí suelen ser en general más eficientes.  En realidad una cosa por la otra.

Que el paciente sea dueño de su salud y pueda elegir quien quiere que le atienda en el menor tiempo posible debería ser un derecho…