jueves, 23 de septiembre de 2021

Los recursos y la prevención primaria/secundaria del cáncer de colon


 Los recursos y la prevención primaria/secundaria del cáncer de colon

Un problema que se nos ha presentado recientemente a los médicos Atención Primaria (AP) ha sido la disyuntiva de realizar o no, por un lado la prueba de “sangre oculta en heces” a todo individuo entre 50-70 años con escaso riesgo de cáncer de colon (CC); y en el caso de que esta sea inequívocamente positiva, si le debemos de remitirlo para practicarle una colonoscopia.

Parece sorprendente que algo que está meridianamente claro por las Guías de Práctica Clínica (GPC),se  ponga en cuestión al desaparecer el programa poblacional y por ende falta de recursos humanos.

La recomendación del servicio de digestivo ha sido no practicar esta prueba y en el caso de ser positiva solo enviar a los pacientes para colonoscopia si tienen “clínica o analítica” sugerente de patología. 

Y es que el problema que se plantea es enfrentar las recomendaciones fruto de las evidencias científicas  a los recursos para llevarlos a cabo;  y, sobre todo,  si éstos últimos deben influir en las recomendaciones que reciben los médicos de Atención Primaria (MAP) cara a la prevención primaria/ secundaria de ésta u otras patologías.

En mi opinión el hecho que no exista un programa poblacional no exime al médico de aplicar las recomendaciones de las principales GPC de forma individual u oportunística;  y que aún en el caso de practicarse fuera de la recomendación,  el hecho de que la prueba tenga resultado positivo se le remita a para realizar una prueba de mayor sensibilidad como es la colonoscopia para descartarlo. Este comportamiento de los MAP se aplica diariamente con el cáncer de pulmón (Rx de Torax), de próstata (PSA), de cérvix (citología), de mama (mamografía), de páncreas (CA 19,9)… y tantos otros,  en los cuales, aún realizando pruebas  fuera de las recomendaciones de cribado (que no es el caso)  para su realización, de ser el resultado positivos se complementa la sospecha con pruebas de mayor sensibilidad, habitualmente en otros niveles.

Ciertamente esta situación, comprensible por otra parte, puede chocar con los recursos del sistema.  Pero, ¿debe tener en cuenta el médico de Atención Primaria (AP) esta situación y a consecuencia de ello  evitar realizar una prueba y/o ocultar un resultado aumentado el riesgo de cáncer al paciente?. ¿La carencia de recursos  justificaría el  hecho de  someter al paciente a un mayor riesgo de  padecer CC o de tener una evolución mucho más grave? 

Una prueba positiva no puede esconderse máximo si de ella se deriva la posibilidad de un CC o una lesión precancerosa.

Ciertamente de hacerlo eso podría ser punible judicialmente al ser el MAP  conocedor de las consecuencias de su acción, es mi opinión.


Nota recibida: “TSOH + no es motivo de derivación a digestivo en ausencia de síntomas o alteraciones analíticas sugestivas de patología digestiva orgánica. No se realiza a criterio de Primaria p0orgrama de prevención de neoplasia de colon , que seria el motivo de derivación por tsoh+ sin sintomas” (sic)


Clinical Practice Guidelines. Colonoscopy Clinical Practice Guidelines (AGA, 2021). American Gastroenterological Association

American Cancer Society Guideline for Colorectal Cancer Screening

Shaukat Aasma et al.  CLINICAL GUIDELINES. ACG Clinical Guidelines: Colorectal Cancer Screening 2021.

Indications- Screening, evaluation, and follow-up of colorectal cancer  Screening in average-risk adults



miércoles, 15 de septiembre de 2021

¿Porqué algunos MIR de familia renuncian a su plaza?


 ¿Porqué algunos MIR de familia renuncian a su plaza?*

En alguna ocasión hemos comentado como nuestra especialidad no es especialmente atractiva y que  en muchas ocasiones es escogida como la última opción; de modo que no nos fuera extraño que en la última elección de plazas se percibiera una caída de un 50% en las preferencias en la residencia de MFyC en los 2800 primeros médicos especialistas, como comentamos en un post anterior.

Y no es un tema actual, viene de lejos, que la especialidad de MFyC quede como una especialidad elegida por defecto, delante la falta de opciones.
Este hecho da cuenta que se produzcan renuncias en médicos que han optado por la MFyC una vez obtenida su plaza;  desistan de ella para volver a presentarse en una nueva edición del MIR para ver si pudieran tener más suerte.

En mi caso como tutor, tras 15 residentes de la especialidad, solo me ha ocurrido en una ocasión, y en ese caso el médico tenía una opción previa bien definida, se arriesgó, se esforzó volvió a presentarse  y actualmente es especialista en lo que realmente quería.
Sin embargo, el problema es que leemos que esta situación es cada vez más frecuente. Y preocupa.

Así, según recoge la revista médica “im médico”, aún siendo un fenómeno general existe una cierta variabilidad entre las provincias, yendo del 5,75% de  Cataluña  o del 4,4 % de la Castilla-La Mancha a un 25% de Segovia, o 21,43% de Zamora, aunque globalmente sean un  2,41% de  los nuevos MIRs que renuncian a su plaza. ¿es mucho o poco?. No se, al menos es sintomático.
Que la Atención Primaria no sea atractiva para los nuevos médicos no es raro viendo su funcionamiento, la sobrecarga asistencial de los médicos MFyC en sus centros de salud (CS), la consideración a nivel social y sobre todo el lugar en que han posicionado a los MFyC en el sistema sanitario (SNS).

Sin embargo, al margen de problemas estructurales del SNS, que pueden condicionar la elección, y que deberían solucionarse,  la estructura formativa no fomenta que existan elementos de la especialidad que permita con conocimiento de causa hacerse una idea de la misma, o que en caso se formarse en nuestra especialidad que no fuera finalista, que se pudiera promocionar, dar el salto a otra especialidad desde la mima, si se quisiera.

Y lo digo pues nuestro sistema de especialidades, especialmente corporativo, no permite una troncalidad en donde la MFyC pudiera ser la puerta de entrada a la formación de todas ellas, al menos de todas la médicas, una vez alcanzado un nivel formativo mínimo, como en otros países. Algo que prestigiaría a la MFyC, su importancia, visibilidad, conocimiento y permitiría a los mismos especialistas del primer nivel acceder a otras especialidades.

02/09/2021-La avalancha de renuncias MIR que preocupa al Sistema Nacional de Salud

18-08-2021-MIR 2021: Medicina de Familia lidera la recirculación entre especialidades

*Post publicado previamente en el blog de la SEMERGEN-IB

martes, 31 de agosto de 2021

Más sobre el uso de mascarillas durante el ejercicio (2)


  Más sobre el uso de mascarillas durante el ejercicio (2)

Seguimos con el tema de las mascarillas durante el ejercicio físico en individuos sanos, pues al tiempo que comentábamos el artículo de  Ophir Bar-On et al que se publicó en el  American Board of Family Medicine, se han publicado recientemente otros en del mismo estilo, incluso una revisión sistemática, que añaden o refuerzan los resultados que en aquel se mostraban.

Y es que nuestra preocupación está en saber si la utilización de las mascarillas en nuestra práctica habitual (ejercicio suave y a veces intenso) puede tener algún efecto para la salud, y extrapolando estos resultado si éstos cambios pudieran afectar negativamente aquellos individuos no jóvenes y con alguna patología cardíaca, pulmonar u de otro tipo, que son justamente los más vulnerables a la infección de la COVID-19, y a los que más se les recomienda su uso. 

El estudio de Ophir Bar-On et al  era un estudio pequeño (21 individuos) y sobre adultos jóvenes y sanos. Comentamos como la medición del dióxido de carbono se hizo al final de la espiración (EtCO2) mediante un sistema de gafas nasales LifeSense II (Nonin Medical Inc., Minneapolis, USA).  Según éste durante la caminata suave o rápida el EtCO2 se incrementó mas cuanto mayor era el ejercicio si se llevaba máscarilla;  un incremento de la hipercapnia con rangos de EtCO2 entre 46–49 mmHg en comparación con ir sin máscara (normalidad 35–45 mmHg), aunque en ello solo se demostró una significación parcial. Se  registró una desaturación media (rango de O2 entre 93-96%) durante la marcha rápida en el 43% de los individuos con máscarilla, en comparación con el 14% sin ella (p 0,08).  Por lo que concluían que llevar la máscara en caminatas lentas o rápidas más de 5 minutos en individuos jóvenes y sanos se asocia con una hipercapnia y desaturación de oxígeno leves.

En este sentido, otro estudio reciente de Carl J Ade et al, también sobre pocos pacientes (11 adultos jóvenes y sanos) y una máscara quirúrgica N95 corroboró que la utilización de mascarillas durante el ejercicio aumenta el CO2 reinspirado final y reducen el O2 0,8-2% durante el ejercicio (p inferior a 0,05) si bien es cierto que no demostraron reducir la saturación de O2 arterial en  la situación máxima o submáxima de ejercicio físico (p 0,744), aunque si aumentó la sensación de disnea (p 0,007). No se alteraron los parámetros cardiovasculares (presión arterial..) al final del ejercicio físico. Con todo, se trataba de jóvenes deportistas, y salvo la puntuación de disnea no se llegó a la significación estadística.


Sin embargo, lo que me ha hecho escribir este post es que se ha publicado una revisión sistemática con metaanálisis (Keely A Shaw et al) de acceso libre para quien quiera valorar la metodología.
Se hizo una búsqueda en   PubMed, SPORTDiscus, y MedLine hasta 23 de marzo del 2021. De 3.564 artículos identificados, solo se introdujeron en el análisis 22 lo que equivalía a 1.573 pacientes (edad 35,6 ± 15,2 años). Hay que destacar que 13 eran ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 7 estudios no aleatorizados y 2 análisis retrospectivos. Un solo estudio incluyó a niños entre 7-14 años.

En este análisis se introdujeron diversos tipos de máscara (quirurgicas -N95-, de tela..) y grupos control sin ella realizando algún tipo de ejercicio físico. Se evaluó la heterogenidad de los estudios utilizando el test de  χ2 y de I2 para un valor superior al 75%.
En cuanto al riesgo de sesgos de los 22 estudios, 12 tuvieron alto riesgo de sesgos, 9 ciertos rasgos preocupantes y solo uno se clasificó como bajo en riesgo de sesgos. 

Según este análisis, con todos defectos metodológicos de los estudios introducidos, no se encontró un impacto  significativo de las mascarillas quirúrgicas o las N95 en el rendimiento del ejercicio físico, así las diferencias medias estandarizadas (DMS) fueron de -0,05 [-0,16 a 0,07] en las primeras y de  -0,16 [-0,54 a  0,22] en las segundas, aunque incrementaron la puntuación sobre la sensación de esfuerzo percibido DMS  0,33 [0,09 a 0,58] y 0,61 [0,23, 0,99] respectivamente o la sensación de disnea DMS 0,6 [0,3 a 0,9] para todo tipo de máscaras.

El CO2 al final de la espiración se incrementó, diferencia media (DM) en  3,3 [1,0 a 5,6] y 3,7 [3,0 a  4,4] mm Hg respectivamente, de la misma forma que la frecuencia cardíaca en DM 2 (0,4) pulsaciones con la máscara N95) lo hizo ligeramente.
Según esta revisión sistemática y en la línea del estudio Ophir Bar-On et al  las mascarillas en individuos jóvenes y sanos influyen poco en las funciones fisiológicas en el ejercicio físico.

Con todos los sesgos queda claro lo evidente que las mascarillas producen cambios fisiológicos tenues en los jóvenes y sanos en cierto tipo de actividad, pero, en opinión de este bloguero, ésta influencia puede ser mayor según el tipo de ejercicio y condiciones (personal laboral)  y en pacientes de mayor edad con patologías previas.

Queda claro que no son inocuas.

Carl J Ade, Vanessa-Rose G Turpin, Shannon K Parr, Stephen T Hammond,  Zachary White, Ramona E Weber, Kiana M Schulze, Trenton D Colburn, David C Poole. Does wearing a facemask decrease arterial blood oxygenation and impair exercise tolerance?. Respir Physiol Neurobiol . 2021 Aug 3;294:103765. doi: 10.1016/j.resp.2021.103765. Online ahead of print.  DOI: 10.1016/j.resp.2021.103765

Keely A Shaw, Gordon A Zello, Scotty J Butcher, Jong Bum Ko, Leandy Bertrand, Philip D Chilibeck  The impact of face masks on performance and physiological outcomes during exercise: a systematic review and meta-analysis. Meta-Analysis Appl Physiol Nutr Metab . 2021 Jul;46(7):693-703. doi: 10.1139/apnm-2021-0143. Epub 2021 Apr 26.

Ophir Bar-On; Yulia Gendler; Patrick Stafler; Hagit Levine; Guy Steuer; Einat Shmueli, et al. Effects of Wearing Facemasks During Brisk Walks: A COVID-19 Dilemma.  J Am Board Fam Med. 2021;34(4):798-801. 


viernes, 27 de agosto de 2021

El uso de mascarillas durante el ejercicio suave aumenta la hipercapnia


 El uso de mascarillas durante el ejercicio suave aumenta la hipercapnia 

Un artículo publicado en el Journal of the American Board of Family Medicine vuelve a ahondar en el manido tema de si utilizar mascarillas haciendo ejercicio (caminando, trabajando..) podrían tener alguna repercusión sobre el individuo.
En ocasiones hemos hablado del tema de las mascarillas, sobre sus evidencias en espacios abiertos, su obligatoriedad, y sobre cuanto hay de sobreactuación de la administración sanitaria y cuanto de efectivo para evitar la trasmisión del virus. 

Sobre los efectos adversos se ha dicho poco y lo que se ha  trasmitido interesadamente es que son inexistentes, de modo que desde una primera posición en la que se eximia de estos a ciertos pacientes se llegó a la idea de que eran inocuos o que su repercusión sobre la salud de éstos era inexistente, de modo que debían ser obligatoria su utilización para todo el mundo.
En la actualidad, como no podía ser de otra manera, su obligatoriedad esta restringida para espacios cerrados, reuniones o situaciones cercanas.

Y es que realmente eran inexistentes las evidencias,  de ahí que a falta de éstas se mantuviera dicha posición.
Si que es cierto que la Organización Mundial de la Salud recomendó no llevar máscara si se practicaba ejercicio aunque sin una base experimental que lo avalara. De ahí que a estas alturas pueda sorprender este pequeño, pero rotundo trabajo sobre los efectos de la utilización de las mascarillas quirúrgicas en la fisiopatología de individuos sanos. 

Un estudio que investiga algo tan prosaico como los posibles efectos adversos, fueran la hipoxemia y la hipercapnia.
Para ello se estudiaron a 21 voluntarios sanos con una edad media de 38 años (29-57 años)  a los que se les monitorizó sus signos vitales, la oxigenación, la ventilación en tres situaciones, en reposo, al caminar suave (4 km/hora) y caminando rápido (7 km/hora) en una cinta estándar sin inclinación.

Cada segmento temporal fue de 5  minutos y cada uno de ellos (aleatoriamente) se practico en dos ocasiones con o sin mascarilla quirúrgica (tipo Non-Woven 3-ply FaceMask, LeJian Protective Equipment, China).  Entre cada segmento se estableció un período de recuperación de 5 minutos.

Se utilizó un monitor  “Welch Allyn 300 Vital Signs Monitor”que registraba la frecuencia cardíaca, respiratoria, la saturación de oxígeno,..Las medidas de dióxido de carbono se hicieron al final de la espiración (EtCO2) mediante un sistema de gafas nasales LifeSense II (Nonin Medical Inc., Minneapolis, USA).  La dificultad subjetiva respiratoria se midió con la escala de Borg's Exertional Scale que puntuaba el esfuerzo respiratorio, la disnea y la fatiga durante el trabajo físico.

Según este análisis en todos los pacientes en reposo los signos vitales permanecieron normales estuvieran éstos con mascarilla o sin ella.
Sin embargo, durante la caminata suave o rápida el EtCO2 se incrementó, mas cuanto mayor era el ejercicio si se llevaba máscarilla; así en la EtCO2 media en mmHg en marcha suave cambio sin o con máscara  fue de +2,9 ± 2,3 a +4,5 ± 2,4 p 0,004; y en la marcha rápida de +6,2 ± 4,0 a +8,4 ± 3,0 p 0,009.  Así en el ejercicio se constató un incremento de la hipercapnia con rangos de EtCO2 entre 46–49 mmHg en comparación con ir sin máscara (normalidad 35–45 mmHg), aunque en ello solo se demostró una significación parcial.
De la misma forma, si bien la saturación media de oxígeno permaneció estable en la marcha sin máscara, se redujo en  1,2 % ± 2,2 (p 0,01) en marcha rápida con máscara.

Se registró una desaturación media (rango de O2 entre 93-96%) durante la marcha rápida en el 43% de los individuos con máscarilla, en comparación con el 14% sin ella (p 0,08).  Así mismo la puntuación en la escala de Borg´s se elevó cuando se caminaba con máscara tanto en marcha lenta como rápida ( p inferior a 0,001), del mismo modo que la sensación de dificultad respiratoria y disnea fue más común en aquellos que caminaban con máscarilla.

Concluyen en individuos sanos llevar la máscarilla en caminatas lentas o rápidas más de 5 minutos se asocia con una hipercapnia y desaturación de oxígeno leves.
Señalan que la repercusión de esta situación en individuos sanos no queda clara y debe estudiarse.

En mi opinión, sorprende que no se estudiara esta cuestión al inicio de la epidemia y que esta no se haya realizado aún hoy en pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares, hematológicas... en los que a buen seguro estas situaciones agravan su condición física y probablemente haya sido causa de descompensaciones.

Y es que lo que era evidente por todos, de que existe una reinspiración del aire espirado que permanece en el espacio entre la boca-nariz y la mascarilla que es la causa del incremento del EtCO2, ha tenido que pasar más de un año para que nos lo demuestren.

 Ophir Bar-On; Yulia Gendler; Patrick Stafler; Hagit Levine; Guy Steuer; Einat Shmueli, et al. Effects of Wearing Facemasks During Brisk Walks: A COVID-19 Dilemma.  J Am Board Fam Med. 2021;34(4):798-801. 

Liang M, Gao L, Cheng C, et al. Efficacy of face mask in preventing respiratory virus transmission: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis 2020;36:101751. doi:10.1016/j.tmaid.2020.101751.

Greenhalgh T, Schmid MB, Czypionka T, Bassler D, Gruer L. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ 2020;369:1–4. doi:10.1136/bmj.m1435.


sábado, 14 de agosto de 2021

Los interinos de Atención Primaria delante el “Icetazo”


 Los interinos de Atención Primaria delante el “Icetazo”

En la vida no se puede tener contento a todo el mundo. Cuando se toma una decisión que puede mejorar la situación de alguien, al tiempo, sin preverlo, o previéndolo, se puede empeora la del resto.

Facilitar la entrada en la administración pública a los interinos de más de 10 años podría parecer de justicia pero no es más que el final de un comportamiento anómalo e interesado de la administración, al tiempo que rompe con el principio de igualdad de oportunidad en el acceso  por propios méritos de los médicos en la administración, en nuestro caso, sanitaria española.

Personalmente, si el “Icetazo” se hubiera dado en el 1981 (última oposición a nivel nacional del Cuerpo Nacional de Médicos Titulares), este servidor se estaría dedicando a otro menester, y tal vez mi puesto de trabajo no estuviera en la Atención Primaria (AP).  Entré opositando en turno libre; nunca había trabajado para la administración;  y lo hice en detrimento, o gracias a,  que  muchos interinos no aprobaron el examen de ingreso en turno restringido que para éstos se hacía en aquel entonces . Aún era el tiempo que se convocaban todas las plazas disponibles que habían sido ofertadas previamente  a  los médicos con plaza en concurso de traslado. Unas garantías que, sorprendentemente, en  la actualidad, con una democracia consolidada,  no se cumplen.

La medida por la que el  Ministerio de Función Pública  pretende “regularizar” la situación de temporalidad de los funcionarios (veremos si se lleva a cabo) no es sino un enorme parche con intereses políticos que esconde un mal funcionamiento de la administración mantenido e incrementado por los mismos intereses de ésta. Y es que puede sorprender, pero leemos, que la contratación temporal en el sector público es del 30%, un porcentaje que supera en casi diez puntos a la empresa privada. ¿Es esto lógico?

Y es que estas medidas políticas esconden grandes injusticias  previas mantenidas y otras que se están creando a partir de ahora.  Que la administración intente solucionar de un plumazo un problema que ella misma ha fabricado de este modo, es útil para el político pues crea una población agradecida cara a futuras elecciones, pero esconde la culpa arrastrada de no realizar oposiciones periódicas ofertando todas las plazas libres disponibles y  de mantener anómalamente  plazas dentro de la administración  en situación de provisionalidad ille tempore .

Y es las plazas de los interinos son un instrumento muy interesante para la administración que utiliza como quiere y para sus propios fines; ya lo vimos y comentamos en un post,  en la última oposición de médicos de familia (MFyC) en Islas Balears. 

La utilización de las plazas de los interinos para la  compra de voluntades no solo tiene que ver con esta última iniciativa macro a nivel estatal, si no como hemos comentado en otras ocasiones, a nivel micro para dar y mantener personal afín a la administración sanitaria (coordinadores de Centros de Salud...), que a partir de ahora tendrán un incentivo suplementario para ser sumisos a los dictados de la autoridad a fin de conseguir una plaza en propiedad.

Y aunque estamos de acuerdo que la “temporalidad eterna” no es posible en el sector privado,  no nos olvidemos que no hablamos de personal de una empresa privada si no de funcionarios, o cuasi funcionarios (estatutarios), que ganan una plaza de por vida.

Por contra los médicos jóvenes tendrán menos oportunidades de acceder a la empresa sanitaria y se les desincentiva a estudiar a opositar para alcanzar este fin. Lo mejor será “arrimarse al ascua que más calienta”, que seguro les dará mejores resultados.

La desaparición de las oposiciones y el hecho dar la plaza a dedo según la voluntad del político es el siguiente paso en este despropósito.

Urge por tanto, y lo digo una vez más,  clarificar a nivel general este tema,  es preciso garantizar de por ley que los concursos  y  oposiciones sean  anuales o bineales;  que oferten todas las plazas libres que  la administración disponga que hayan sido ofrecido directamente y a resultas en concurso de traslado previo. Todo lo demás son compadreos de amigotes,  injusticias y cambalaches políticos.


miércoles, 4 de agosto de 2021

Sobre los test de antígenos en contactos cercanos de un paciente con COVID-19


 Sobre los test de antígenos en contactos cercanos de un paciente con COVID-19

Hace casi un año (septiembre 2020) ya comentamos que para conocer el alcance de una epidemia y poder medidas para su contención deberíamos tener medios con los que separa el “trigo de la paja”, y en el caso que nos ocupa, y más en este momento, poder conocer quien es un portador del virus y con ello trasmisor de la enfermedad y quien con un proceso respiratorio padece la COVID-19, habida cuenta la inespecificidad de la sintomatología inicial de esta enfermedad.

El gold standard para conocer si existe material genético del virus SARS-CoV-2 en las vías respiratorias es la famosa  la prueba del RT-PCR (reverse  transcription–polymerase chain reaction), una prueba NAAT  (nucleic acid amplification test)  que aún que ha ido abaratándose, tiene su coste, al menos en personal (laboratorios centralizados) y su latencia hasta conocer los resultados, habitualmente de un día para otro. 

De ahí comentábamos la necesidad de disponer  kits en la misma consulta del médico de Atención Primaria (AP) que permitieran un resultado inmediato, algo que se solucionó con los test rápidos de antígenos sobre proteínas virales. Unos test que, como en nuestro caso (Abbot), en menos de 15 minutos tras la toma de una muestra naso-faringea nos de el resultado.

Las ventajas son las que hemos comentado, pero sus desventajas es que tienen una sensibilidad y especificidad inferior a las RT-PCR y variable según el contexto, sean contactos, pacientes asintomáticos o con clínica manifiesta.

Comentamos el año pasado como en uno de ellos (Panbio Covid 19 Ag) en pacientes con clínica clara de la infección la sensibilidad llegaría según el fabricante frente a la RT-PCR al 93,3% (IC del 95%: 83,3-98,2%) con una especificidad de 99,4% (IC del 95%: 97,0-100%). Lo que estaba muy bien.

El verdadero problema se encuentra, sin embargo, es poder utilizar estas pruebas como método de trasteo de pacientes asintomáticos, habida cuenta que entre el 30-40% de los casos las trasmisiones del virus se produce a partir de estos individuos. La sensibilidad de estas pruebas están en relación a la carga viral de las vías respiratorias que aumenta hasta quinto día tras el inicio de la infección, para estabilizarse y caer.

Desde finales del año pasado muchos sistemas sanitarios occidentales admitían que las pruebas de antígenos eran efectivas en pacientes con síntomas (fueran leves o moderados) y en algunos, como el que da pie a este post, en Holanda, que permitían prescindir de la prueba RT-PCR posterior confirmatoria.
En la actualidad hay diferentes estudios que comparan las pruebas de antígenos con el test del  RT-PCR.

Una revisión de la  Cochrane de hace pocos meses evaluó la precisión diagnóstica de estos tipos de test en el punto de atención (sea en la consulta o centros de rastreo) a la hora de diagnosticar la infección por   SARS-CoV-2 y considerando la precisión según grupos separados, fueran sintomáticos y asintomáticos. En éste se mostró como en 78 cohortes evaluadas o 24.087 muestras (7.415 con  SARS-CoV-2 confirmado) utilizando  16 test de antígenos y cinco moleculares,  los test de antígenos (48 estudios) en individuos durante la primera semana con sintomatología alcanzaron una sensibilidad del  72% (IC 95% 63,7 a 79,0%; 37 evaluaciones y 15.530 muestras con 4410 casos)  y en asintomáticos un 58,1% (IC 95% 40,2 a 74,1%; 12 evaluaciones y  1581 muestras con 295 casos). Es decir que en el rastreo de contactos cercanos solo captaríamos un 60% de los infectados y transmisores.
Según esta revisión el valor predictivo de los test de antígenos haría necesario un test confirmatorio en los resultados positivos en escenarios de baja prevalencia de infección. Y dada la sensibilidad variable entre tests, los resultados negativos no descartarían que la persona pudiera estar infectada, con lo que algo hacen pero no mucho.  

Hoy, sin embargo, traemos un estudio más reciente, que cuantifica la precisión de los test rápidos de antígenos en la detección del  SARS-CoV-2 frente al  RT-PCR como referencia en contactos cercanos asintomáticos y  presintomáticos  de casos índice tras 5 días tras la exposición, en cuatro lugares del Sistema Sanitario de los Países Bajos.

En éste captaron a 4.274 contactos mayores de 16 años  de la COVID-19 cercanos y asintomáticos (según programa al efecto) cuando se hizo la prueba. Se establecieron los objetivos de conocer la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativos de los dos test de antígenos utilizados, el Veritor System (Beckton Dickinson) y el Biosensor (Roche Diagnostics) frente al gold standard RT-PCR.  Se utilizó como índice de contagiosidad el nivel superior de la carga viral en el que el 95% de las personas tuvieron un RT-PCR  y dieron positivo al cultivo del virus.

Según éste de los 2.678 individuos testeados con el test Veritor, 233 (8,7%) fueron confirmados por la RT-PCR como infectados al SARS-CoV-2, de los cuales 149 también lo fueron con el test rápido de antígenos, siendo con ello la sensibilidad del 63,9% (IC 95% 57,4 al 70,1%). 
Y de los 1596 individuos del test Biosensor, 132 (8,3%)  confirmaron la  RT-PCR positiva y de éstos 83 también fueron detectados por el test de antígenos, siendo la sensibilidad del 62,9%  (IC 95% 54,0 a 71,1%).

Sin embargo, en aquellos permanecían asintomáticos en el momento del testeo la sensibilidad fue del  58,7% (IC 95% 51,1 a 66,0%) para Veritor (n=2317) y de 59,4% (IC 95% 49,2 a 69,1%) para Biosensor (n=1414). Pero en aquellos que desarrollaron síntomas subieron a 84,2% (IC 95% 68,7 a 94,0%; n=219) para Veritor y de 73,3% (IC 95% 54,1 a  87,7%; n=158) para Biosensor.  
Cuando se aplicó un límite de carga viral de ≥5,2 log10 SARS-CoV-2 E gene copias/ml como umbral de infecciosidad, la sensibilidad fue de 90,1% (IC 95% 84,2 a 94,4%) para Veritor y de 86,8% (IC 95% 78,1 a 93.0%) para Biosensor. En aquellos asintomáticos la sensibilidad fue 88,1% (IC 95% 80,5 a  93,5%) para Veritor y de 85,1% (IC 74,3 a 92,6%) para Biosensor.
La especificidad fue superior al 99% y los valores prectivos positivos superiores al 90%  y negativos al 95% en ambos test.

Concluyen que la sensibilidad de ambos test rápidos de antígenos en individuos asintomáticos y presintomáticos contactos cercanos de un caso índice al 5º día del contacto sería del 60% comparado con el RT-PCR,  ligeramente mayor que la detectada en la revisión de la  Cochrane pero al  5º dia del contacto, y que llegaría al 85% tras el cultivo de la carga viral  con un límite de infecciosidad.

Ewoud Schuit, Irene K Veldhuijzen, Roderick P Venekamp, Wouter van den Bijllaardt, Suzan D Pas, Esther B Lodder, et al. Diagnostic accuracy of rapid antigen tests in asymptomatic and presymptomatic close contacts of individuals with confirmed SARS-CoV-2 infection: cross sectional study. BMJ . 2021 Jul 27;374:n1676. doi: 10.1136/bmj.n1676.

Jacqueline Dinnes , Jonathan J Deeks , Sarah Berhane, Melissa Taylor, Ada Adriano, Clare Davenport, et al , Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 24;3(3):CD013705.  doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub2.  


martes, 20 de julio de 2021

Sobre el manejo de los anticuerpos en la COVID-19


 Sobre el manejo de los anticuerpos en la COVID-19

Las pruebas serológicas son métodos que en la epidemia por la COVID-19 han permitido a las instituciones de salud pública conocer y monitorizar la pandemia al tiempo que a nivel individual permite tomar decisiones para el cuidado del paciente.  Hoy comentamos un documento de la US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) que actualiza este tema.

Se trata de pruebas que no reemplazan a las pruebas virológicas pues no se pueden utilizar para establecer la presencia o ausencia de infección por la SARS-CoV-2.

Tampoco se recomiendan para evaluar la inmunidad tras vacunación mediante la COVID-19 o la necesidad de vacunarse o no, pues éstas inducen inmunidad contra objetivos específicos de proteínas virales, de modo que el test utilizado tras la vacunación puede no detectar los anticuerpos generados por la vacuna si no se ha tenido una infección previa.

La respuesta humoral del ser humano a una infección grave por SARS-CoV-2 produce anticuerpos contra antígenos virales específicos como la proteína N (nucleocápside) y la S (spike) que incluye anticuerpos contra la subunidad de la proteína anti-S1 que incluye los dominios donde se encuentra el receptor vírico para las células humanas (RBD). Además de la subunidad de la proteína anti-S2.
El RBD es el  objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes. 

Las IgM, IgG,  y IgA contra la subunidad de la proteína S puede detectarse 1-3 semanas tras la infección. La IgM y la IgG se elevan a la vez  pero la IgM  y la IgA se reducen más rápidamente que la IgG (contra S y N), que puede persistir durante meses. No todos los enfermos generan anticuerpos y aquellos con infecciones asintomáticas o muy suaves pueden no detectarse, aunque señalan que la respuesta inmune se mantiene intacta durante meses (protección contra una nueva infección).

El desarrollo de anticuerpos tras una infección por la SARS-CoV-2 se ha relacionado con una significativa reducción de la carga viral en el tracto respiratorio, algo que se ha asociado en algún estudio con una  menor trasmisibilidad de la infección como vimos en un post anterior. 

No se sabe a ciencia cierta el significado de las IgA en  la infección por la SARS-CoV-2.
Aunque no se conoce tampoco cuanto dura la respuesta inmune tras la infección se cree que existe algún grado de inmunidad al menos tras 6 meses tras ésta. Sin embargo, la aparición de nuevas variantes del virus pueden hacer variar estas previsiones. Y es que los datos que se tienen de los coronavirus endémicos estacionales no muestran que la inmunidad dure mucho tiempo;  si bien es cierto la experiencia que se tiene de enfermos que sufrieron coronavirus como el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV( Middle East Respiratory Syndrome) mostraron anticuerpos a los 18-24 meses tras la infección, así como anticuerpos neutralizantes en un estudio pequeño en pacientes que habían sufrido el MERS hasta 34 meses.

A su vez no se conoce si personas reinfectadas con el virus SARS-CoV-2  pueden trasmitir la infección o si la presentación clínica es distinta de la infección primaria.
Sabemos que la infección por el virus del SARS-CoV-2 se produce cuando el receptor celular de la proteína S vírico (RBD)  se una con el receptor ACE-2 (angiotensin-converting enzyme 2) de la célula suceptible humana.  De modo que en la infección natural se generan anticuerpos contra las proteínas virales  N y S, que ya hemos comentado y sobre todo los RBD de la proteína S.  El desarrollo de las vacunas se ha focalizado justamente en la interacción de la proteína S y los receptores ACE-2.

Antes de la vacunación los test serológicos estaban focalizados en detectar anticuerpos anti N, anti S o RBD, cuya positividad indica exposición previa al virus SARS-CoV-2.
Con la vacunación las personas pueden tener test positivos a  la proteína S, y a sus subunidades incluidas la RBD, pero no a otras proteínas; de ahí que debamos tener en cuenta la historia previa de infección al SARS-CoV-2 y a la vacunación a la hora de interpretar los resultados.

Los test autorizados por la FDA no han sido autorizados para determinar si los anticuerpos detectados para un determinado antígeno solo detectan estos y no otros, de ahí que no existen test que hayan sido evaluados específicamente para personas vacunadas, aunque ello no quita que pudieran utilizarse. La vacunación puede general falsos positivos referidos al antígeno S y la subunidad RBD pero no en al antígeno N.
Un tema que aún no está dilucidado junto con el papel de las IgA, es el de la inmunidad mediada por células T, una inmunidad adaptativa a la infección y que podría ser sería protectora de una nueva exposición al virus  SARS-CoV-2. Tampoco se conoce a ciencia cierta el papel de las mutaciones, las nuevas variante del virus la inmunidad y  la posible reinfección. 

Concluyen que para la determinar la infección aguda se debe utilizar un test NAAT  (nucleic acid amplification test) como el conocido como RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)  o un test de antígenos sobre proteínas virales, pero no pruebas serológicas.

Pero una vez resuelta la infección es conveniente determinar mediante pruebas serológicas la presencia de anticuerpos. La infección genera un nivel de inmunidad al menos 3 meses aunque la durabilidad de la inmunidad, al igual que con las vacunas,  a día de hoy sea desconocida. Las IgG van disminuyendo más despacio que el resto de anticuerpos. Los IgM pueden persistir semanas o meses pero menos que la IgG sugiriendo una infección reciente.
Con todo, la persistencia de los anticuerpos puede variar según el test que se utilice.
Existen situaciones en las que la determinación de los anticuerpos ayudaría al diagnóstico, como una seroconversión del test de anticuerpos al menos 7 días después de un proceso infeccioso con anticuerpos negativos y test virológicos negativos (personalmente tengo documentado un caso).

Dejan claro que dado que las vacunas inducen anticuerpos contra proteínas específicas del virus los test serológicos pudieran ser negativos en personas sin historia de infección natural SARS-CoV-2 pues los tests utilizados por el laboratorio no incluye los anticuerpos generados por la vacuna.
También recalcan que una prueba serológica negativa no indica que el paciente no pudiera haber padecido la infección previamente, pues pudieran no desarrollar anticuerpos o la sensibilidad del test pudiera no alcanzar su detección al ir reduciéndose con el tiempo.

Destacan que en personas no vacunadas con anticuerpos contra la SARS-CoV-2 asintomáticas sin historia reciente de infección por la COVID-19 o situación compatible de infección activa no necesitarían aislarse; del mismo modo aquellas con anticuerpos 3 meses anteriores o inmediatamente después de una exposición con alguien sospechoso o confirmado de COVID-19  y que ha permanecido asintomático desde entonces no necesitaría guardar cuarentena tras una situación de bajo riesgo.

Sin embargo, todas las personas, incluidos los no vacunados con anticuerpos, deberán continuar con las recomendaciones habituales para prevenir la COVID-19, como distanciamiento social, máscaras en lugares cerrados…

CDC. Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing in Clinical and Public Health Settings. Updated Mar. 17, 2021


sábado, 10 de julio de 2021

Las guardias hospitalarias de 24 horas, una amenaza para la formación del médico residente de medicina familiar y comunitaria


 Las guardias hospitalarias de 24 horas, una amenaza para la formación del médico residente de medicina familiar y comunitaria 

Llevo más 25 años tutorizando residentes de medicina familiar y comunitaria (MFyC). En total voy por el 15º residente lo que me da una cierta experiencia y sobre todo perspectiva de lo que vamos a hablar.

La formación del residente en MFyC en España se realiza principalmente en el Hospital, luego en los Servicios de Urgencias (SU) hospitalarios, en el Centro de Salud (CS),  en consulta y en urgencias de AP (PAC), y creo no equivocarme que por este orden.  A primera vista al ser un especialista del primer nivel (AP) la importancia que  debería tener la AP en la formación debería ser superior al resto, de ahí que este orden debería estar invertido, sin embargo, no es así y no se ha hecho nada por solucionarlo.

El hospital y sobre todo de los servicios de urgencias hospitalarios influyen de manera determinante en el resto actores formativos, de tal modo que toda la organización formativa está al final en relación a las guardias hospitalarias, convirtiendo al residente en MFyC  personal laboral  indispensable de los SU  confiriéndole por ello el derecho a  la libranza del día posterior a la guardia. Este hecho, ajeno a la AP, condiciona al final de manera determinante la formación de este profesional.

Las guardias hospitalarias lo condicionan todo; el día anterior (hay que irse antes) y el posterior (se libra), se tiene que hacer un mínimo al mes  pero el máximo es muy variable, algo que al final deforma la esencia misma de la especialidad, de tal modo que al cabo de 4 años más parece que el residente de MFyC haya hecho la especialidad de “urgencias de hospital” que de la AP. Dicho sea de paso no acabo de entender la pretensión de crear una “especialidad de urgencias”, pues de facto ya existe y con personal formado al efecto, aunque con otro nombre.

Si pensamos que hacen de media 4 guardias hospitalarias al mes, esto significa que se producen al menos 3 días perdidos de libranza de guardia que traducido en un año supone algo más de un mes (34 días, alrededor de 6 semanas laborales) perdidos, un período superior a las vacaciones. 

Si pensamos, por ejemplo, en el tiempo ganado con el cambio de 3 a 4 años de formación,  la introducción de este derecho convirtieron al período de formación en solo de  3 ½ años, pues  el medio año añadido se han convertido en tiempo pos guardia; de ahí que sea de los que crean que el aumento de la especialización en un año, al margen de la discutible planificación sobre el tiempo añadido (que da para otro post), no haya aportado absolutamente nada.*

Y es que aunque crea que la experiencia en urgencias es fundamental, los horarios de 24 horas (o mayores de 12 horas)  ininterrumpidos, al margen de someter al residente en formación y a la población a su cargo a un riesgo aumentado de equivocación,  aumenta los gastos de personal, y produce una pérdida de tiempo de formación muy importante, como hemos comentado. 

Aún partiendo de la base que guardias médicas de 24 horas a nivel general no tienen ninguna lógica y someten un riesgo sanitario al paciente, este riesgo aumenta si el profesional es un médico en formación, pues acaba asumiendo responsabilidades que le ponen en serio riesgo de equivocación no solo por falta de habilidades y conocimientos si no por cansancio y sueño.
Y es que si bien el día de libranza tendría el sentido por el hecho trabajar 24 horas sin posibilidad de dormir, la realidad es que no es así, pues es difícil mantener un mínimo de competencia profesional sin dormir, lo que hace existan turnos para este menester  y que  nuestros médicos residentes; la mayoría de veces el residente con menos experiencia (por aquello de los méritos del escalafón), acabe quedando solo delante de la demanda nocturna en muchos hospitales mientras los demás duermen.

El cansancio, el sueño, la falta experiencia y el miedo a molestar por supuestas nimiedades a los tutores de urgencias y especialistas, puede conducir a decisiones equivocadas; o, lo que es más frecuente, dejar al paciente en observación hasta el día siguiente, cuando el resto de los médicos se despierten... ¿Es esto lógico?

Se trata de un mal funcionamiento consentido por todas la partes, sobre todo por los médicos del staff y también por los residentes, habida cuenta el incentivo económico y la libranza posguardia, pero no deja de ser en mi opinión una grave anomalía que influye en la formación. 

Urge legislar, por tanto, en contra de jornadas de guardia de más de 12 horas ininterrumpidas, creo que en general, pero sobre todo en los médicos residentes de MFyC, es fundamental;  pues suponen un riesgo para éste, para el  paciente y sobre todo sobre el tiempo de formación específica de AP que recibe el residente.

Turnos de 8-12 horas (como los de enfermería) al tiempo que más eficientes (se evita pagar la posguardia) evitan el cansancio, evitan la necesidad de dormir,...mejorando a la postre la seguridad del paciente.. y del médico...residente de MFyC.



* En mi opinión la formación en MFyC debería ser más corta (2 años como en muchos países), específica, evitando muchas estancias de florero en especialidades innecesarias y reforzando las fundamentales (medicina interna, pediatría, urgencias…) y como base troncal de otras especialidades médicas como medicina interna, pediatría de AP,...sin embargo, el corporativismos ancestral de nuestras especialidades médicas se opone...


viernes, 18 de junio de 2021

¿Debe ser la Eutanasia un cometido del médico del primer nivel?


 

¿Debe ser la Eutanasia un cometido del médico del primer nivel?

La reciente ley de Eutanasia aprobada esta llenando de inquietud a los médicos, sobre todo a los del primer nivel (AP). La aplicación de la misma se nos hace recaer  en los médicos de AP (MAP), aunque la Ley no  lo dice expresamente, como si de un programa de salud se tratase; para ello se imparten conferencias informativas, cursos, se buscan médicos referentes, se establecen circuitos...lo que a muchos no nos deja de sorprender. 

Y no nos deja de sorprender básicamente pues en sensu estricto no es una labor sanitaria, no se trata de poner en marcha un programa de salud, no debería ser competencia del médico del Sistema Nacional de Salud y menos del MAP al actuar directamente,  justamente sobre la esencia misma de su profesión que es la de curar si se puede o paliar el sufrimiento de los pacientes a su cargo,  pero no en ayudarles a finalizar su vida. 

Y es que la eutanasia, tal como nos lo recuerda la ley, “significa etimológicamente «buena muerte» y se puede definir como el acto deliberado de dar fin a la vida de una persona, producido por voluntad expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un sufrimiento, en cierto modo es un suicidio asistido.  Puntualizando eso sí que “fuera por causa de padecimiento grave, crónico e imposibilitante o enfermedad grave e incurable, causantes de un sufrimiento intolerable” (¿?).

En cualquier caso, acabar con la vida  de una persona de manera activa es parte de la Justicia, y dentro de ella se deberían encontrar las iniciativas con las que dar cumplimiento a esta norma, pero no dentro del SNS, cuyo cometido debería  ser otro bien distinto. 

Y máxime cuando se define a un médico responsable que si no dice expresamente lo contrario (objeción de conciencia, artículo 16*) acabaría siendo su propio MAP, un “facultativo que tiene a su cargo coordinar toda la información y la asistencia sanitaria del paciente, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, y sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”.

En fin, habrá que pensar lo que se hace pues falta poco para la puesta en marcha.


* El rechazo o la negativa a realizar la citada prestación por razones de conciencia es una decisión individual del profesional sanitario directamente implicado en su realización, la cual deberá manifestarse anticipadamente y por escrito.

Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia.

https://www.boe.es/eli/es/lo/2021/03/24/3

http://derechosanitario-rdl.blogspot.com/2021/06/entra-en-vigor-la-ley-de-eutanasia-y.html


jueves, 10 de junio de 2021

La reinvención de la visita domiciliar

La reinvención de la visita domiciliar

Nuestro país organiza su atención primaria (AP) en base a las llamadas Estructuras Básicas de Salud (EBS) y dentro de ellas como cabeza operativa los Centros de Salud (CS). Unos lugares en los que un grupo no homogéneo de profesionales intenta teóricamente dar solución a las necesidades de salud de la comunidad que tienen a su cargo. 

La realidad es que el paso del médico de cabecera (MC) a los CS traspasó responsabilidades de éste a otros profesionales al tiempo que se diluían y se compartían funciones. Los objetivos no eran del  médico de familia (MF) si no de todo el CS, de ahí que la figura del MC, aún bautizado inapropiadamente dada su función, de MF, se diluyera en la organización del CS. Atrás quedó el conocido como Equipo de Atención Primaria (EAP) que se reunía  en un clima asambleario  e intentaba autogestionarse, a no ser los CS más que células de una organización superior que es la que dicta lo que se hace y como se debe hacer.

En este marco, las agendas, que son la relación de actividades que la Administración Sanitaria obliga  hacer el médico de Atención Primaria (MAP) en su jornada laboral,  muestran como la atención domiciliar tiene poca importancia,  queda como una actividad en buena media al margen, a realizar cuando no queda más remedio. 

Aún así, es una situación consentida por ambas partes; por un lado, por la administración sanitaria, pues con ello evita responder a una necesidad, o realidad, que le resta gran cantidad de tiempo al MAP; y por otro  a éste, porque  históricamente no se ha encontrado cómodo yendo a las casas, saliendo de su situación de confort y consumiendo un tiempo extra que podría dedicar a su consulta.

Sea como fuere, y aunque pasó el tiempo de aconsejar el reposo domiciliar como parte fundamental de muchos tratamientos y como manera de controlar epidemias estacionales, que justificaba esta atención, ha aparecido una necesidad fruto de la demografía y del cambio sociocultural que obliga/rá a reinventar la visita domiciliar, con o sin el MAP. Una necesidad que, o no percibe la administración sanitaria, o espera actuar cuando no quede  más remedio.

Y es que la sociedad ha pasado de ser dependiente de la familia a ser dependiente de lo que pueda proveer el Estado, pues el individuo vive más tiempo y lo hace más solo y sin una red sociofamiliar efectiva que lo ampare. 

Esto que parece que es teórico, es algo que personalmente, tras más de 35 años ejerciendo con mi misma población, me he dado cuenta recientemente; y es cada vez más hay más individuos mayores, solos y exigentes de atención socio-sanitaria, un perfil con el que nos lo vamos a encontrar más frecuentemente y que va a poner en jaque a los servicios sociales y a la AP. 


La atención domiciliar, una nueva concepción

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2021/06/la-atencion-domiciliar-una-nueva.html

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32
https://www.menorca.info/


Los recursos y la prevención primaria/secundaria del cáncer de colon

 Los recursos y la prevención primaria/secundaria del cáncer de colon Un problema que se nos ha presentado recientemente a los médicos Atenc...