Sobre el manejo de los anticuerpos en la COVID-19

 Sobre el manejo de los anticuerpos en la COVID-19

Las pruebas serológicas son métodos que en la epidemia por la COVID-19 han permitido a las instituciones de salud pública conocer y monitorizar la pandemia al tiempo que a nivel individual permite tomar decisiones para el cuidado del paciente.  Hoy comentamos un documento de la US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) que actualiza este tema.

Se trata de pruebas que no reemplazan a las pruebas virológicas pues no se pueden utilizar para establecer la presencia o ausencia de infección por la SARS-CoV-2.

Tampoco se recomiendan para evaluar la inmunidad tras vacunación mediante la COVID-19 o la necesidad de vacunarse o no, pues éstas inducen inmunidad contra objetivos específicos de proteínas virales, de modo que el test utilizado tras la vacunación puede no detectar los anticuerpos generados por la vacuna si no se ha tenido una infección previa.

La respuesta humoral del ser humano a una infección grave por SARS-CoV-2 produce anticuerpos contra antígenos virales específicos como la proteína N (nucleocápside) y la S (spike) que incluye anticuerpos contra la subunidad de la proteína anti-S1 que incluye los dominios donde se encuentra el receptor vírico para las células humanas (RBD). Además de la subunidad de la proteína anti-S2.
El RBD es el  objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes. 

Las IgM, IgG,  y IgA contra la subunidad de la proteína S puede detectarse 1-3 semanas tras la infección. La IgM y la IgG se elevan a la vez  pero la IgM  y la IgA se reducen más rápidamente que la IgG (contra S y N), que puede persistir durante meses. No todos los enfermos generan anticuerpos y aquellos con infecciones asintomáticas o muy suaves pueden no detectarse, aunque señalan que la respuesta inmune se mantiene intacta durante meses (protección contra una nueva infección).

El desarrollo de anticuerpos tras una infección por la SARS-CoV-2 se ha relacionado con una significativa reducción de la carga viral en el tracto respiratorio, algo que se ha asociado en algún estudio con una  menor trasmisibilidad de la infección como vimos en un post anterior. 

No se sabe a ciencia cierta el significado de las IgA en  la infección por la SARS-CoV-2.
Aunque no se conoce tampoco cuanto dura la respuesta inmune tras la infección se cree que existe algún grado de inmunidad al menos tras 6 meses tras ésta. Sin embargo, la aparición de nuevas variantes del virus pueden hacer variar estas previsiones. Y es que los datos que se tienen de los coronavirus endémicos estacionales no muestran que la inmunidad dure mucho tiempo;  si bien es cierto la experiencia que se tiene de enfermos que sufrieron coronavirus como el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV( Middle East Respiratory Syndrome) mostraron anticuerpos a los 18-24 meses tras la infección, así como anticuerpos neutralizantes en un estudio pequeño en pacientes que habían sufrido el MERS hasta 34 meses.

A su vez no se conoce si personas reinfectadas con el virus SARS-CoV-2  pueden trasmitir la infección o si la presentación clínica es distinta de la infección primaria.
Sabemos que la infección por el virus del SARS-CoV-2 se produce cuando el receptor celular de la proteína S vírico (RBD)  se una con el receptor ACE-2 (angiotensin-converting enzyme 2) de la célula suceptible humana.  De modo que en la infección natural se generan anticuerpos contra las proteínas virales  N y S, que ya hemos comentado y sobre todo los RBD de la proteína S.  El desarrollo de las vacunas se ha focalizado justamente en la interacción de la proteína S y los receptores ACE-2.

Antes de la vacunación los test serológicos estaban focalizados en detectar anticuerpos anti N, anti S o RBD, cuya positividad indica exposición previa al virus SARS-CoV-2.
Con la vacunación las personas pueden tener test positivos a  la proteína S, y a sus subunidades incluidas la RBD, pero no a otras proteínas; de ahí que debamos tener en cuenta la historia previa de infección al SARS-CoV-2 y a la vacunación a la hora de interpretar los resultados.

Los test autorizados por la FDA no han sido autorizados para determinar si los anticuerpos detectados para un determinado antígeno solo detectan estos y no otros, de ahí que no existen test que hayan sido evaluados específicamente para personas vacunadas, aunque ello no quita que pudieran utilizarse. La vacunación puede general falsos positivos referidos al antígeno S y la subunidad RBD pero no en al antígeno N.
Un tema que aún no está dilucidado junto con el papel de las IgA, es el de la inmunidad mediada por células T, una inmunidad adaptativa a la infección y que podría ser sería protectora de una nueva exposición al virus  SARS-CoV-2. Tampoco se conoce a ciencia cierta el papel de las mutaciones, las nuevas variante del virus la inmunidad y  la posible reinfección. 

Concluyen que para la determinar la infección aguda se debe utilizar un test NAAT  (nucleic acid amplification test) como el conocido como RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)  o un test de antígenos sobre proteínas virales, pero no pruebas serológicas.

Pero una vez resuelta la infección es conveniente determinar mediante pruebas serológicas la presencia de anticuerpos. La infección genera un nivel de inmunidad al menos 3 meses aunque la durabilidad de la inmunidad, al igual que con las vacunas,  a día de hoy sea desconocida. Las IgG van disminuyendo más despacio que el resto de anticuerpos. Los IgM pueden persistir semanas o meses pero menos que la IgG sugiriendo una infección reciente.
Con todo, la persistencia de los anticuerpos puede variar según el test que se utilice.
Existen situaciones en las que la determinación de los anticuerpos ayudaría al diagnóstico, como una seroconversión del test de anticuerpos al menos 7 días después de un proceso infeccioso con anticuerpos negativos y test virológicos negativos (personalmente tengo documentado un caso).

Dejan claro que dado que las vacunas inducen anticuerpos contra proteínas específicas del virus los test serológicos pudieran ser negativos en personas sin historia de infección natural SARS-CoV-2 pues los tests utilizados por el laboratorio no incluye los anticuerpos generados por la vacuna.
También recalcan que una prueba serológica negativa no indica que el paciente no pudiera haber padecido la infección previamente, pues pudieran no desarrollar anticuerpos o la sensibilidad del test pudiera no alcanzar su detección al ir reduciéndose con el tiempo.

Destacan que en personas no vacunadas con anticuerpos contra la SARS-CoV-2 asintomáticas sin historia reciente de infección por la COVID-19 o situación compatible de infección activa no necesitarían aislarse; del mismo modo aquellas con anticuerpos 3 meses anteriores o inmediatamente después de una exposición con alguien sospechoso o confirmado de COVID-19  y que ha permanecido asintomático desde entonces no necesitaría guardar cuarentena tras una situación de bajo riesgo.

Sin embargo, todas las personas, incluidos los no vacunados con anticuerpos, deberán continuar con las recomendaciones habituales para prevenir la COVID-19, como distanciamiento social, máscaras en lugares cerrados…

CDC. Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing in Clinical and Public Health Settings. Updated Mar. 17, 2021

Las guardias hospitalarias de 24 horas, una amenaza para la formación del médico residente de medicina familiar y comunitaria

 Las guardias hospitalarias de 24 horas, una amenaza para la formación del médico residente de medicina familiar y comunitaria 

Llevo más 25 años tutorizando residentes de medicina familiar y comunitaria (MFyC). En total voy por el 15º residente lo que me da una cierta experiencia y sobre todo perspectiva de lo que vamos a hablar.

La formación del residente en MFyC en España se realiza principalmente en el Hospital, luego en los Servicios de Urgencias (SU) hospitalarios, en el Centro de Salud (CS),  en consulta y en urgencias de AP (PAC), y creo no equivocarme que por este orden.  A primera vista al ser un especialista del primer nivel (AP) la importancia que  debería tener la AP en la formación debería ser superior al resto, de ahí que este orden debería estar invertido, sin embargo, no es así y no se ha hecho nada por solucionarlo.

El hospital y sobre todo de los servicios de urgencias hospitalarios influyen de manera determinante en el resto actores formativos, de tal modo que toda la organización formativa está al final en relación a las guardias hospitalarias, convirtiendo al residente en MFyC  personal laboral  indispensable de los SU  confiriéndole por ello el derecho a  la libranza del día posterior a la guardia. Este hecho, ajeno a la AP, condiciona al final de manera determinante la formación de este profesional.

Las guardias hospitalarias lo condicionan todo; el día anterior (hay que irse antes) y el posterior (se libra), se tiene que hacer un mínimo al mes  pero el máximo es muy variable, algo que al final deforma la esencia misma de la especialidad, de tal modo que al cabo de 4 años más parece que el residente de MFyC haya hecho la especialidad de “urgencias de hospital” que de la AP. Dicho sea de paso no acabo de entender la pretensión de crear una “especialidad de urgencias”, pues de facto ya existe y con personal formado al efecto, aunque con otro nombre.

Si pensamos que hacen de media 4 guardias hospitalarias al mes, esto significa que se producen al menos 3 días perdidos de libranza de guardia que traducido en un año supone algo más de un mes (34 días, alrededor de 6 semanas laborales) perdidos, un período superior a las vacaciones. 

Si pensamos, por ejemplo, en el tiempo ganado con el cambio de 3 a 4 años de formación,  la introducción de este derecho convirtieron al período de formación en solo de  3 ½ años, pues  el medio año añadido se han convertido en tiempo pos guardia; de ahí que sea de los que crean que el aumento de la especialización en un año, al margen de la discutible planificación sobre el tiempo añadido (que da para otro post), no haya aportado absolutamente nada.*

Y es que aunque crea que la experiencia en urgencias es fundamental, los horarios de 24 horas (o mayores de 12 horas)  ininterrumpidos, al margen de someter al residente en formación y a la población a su cargo a un riesgo aumentado de equivocación,  aumenta los gastos de personal, y produce una pérdida de tiempo de formación muy importante, como hemos comentado. 

Aún partiendo de la base que guardias médicas de 24 horas a nivel general no tienen ninguna lógica y someten un riesgo sanitario al paciente, este riesgo aumenta si el profesional es un médico en formación, pues acaba asumiendo responsabilidades que le ponen en serio riesgo de equivocación no solo por falta de habilidades y conocimientos si no por cansancio y sueño.
Y es que si bien el día de libranza tendría el sentido por el hecho trabajar 24 horas sin posibilidad de dormir, la realidad es que no es así, pues es difícil mantener un mínimo de competencia profesional sin dormir, lo que hace existan turnos para este menester  y que  nuestros médicos residentes; la mayoría de veces el residente con menos experiencia (por aquello de los méritos del escalafón), acabe quedando solo delante de la demanda nocturna en muchos hospitales mientras los demás duermen.

El cansancio, el sueño, la falta experiencia y el miedo a molestar por supuestas nimiedades a los tutores de urgencias y especialistas, puede conducir a decisiones equivocadas; o, lo que es más frecuente, dejar al paciente en observación hasta el día siguiente, cuando el resto de los médicos se despierten... ¿Es esto lógico?

Se trata de un mal funcionamiento consentido por todas la partes, sobre todo por los médicos del staff y también por los residentes, habida cuenta el incentivo económico y la libranza posguardia, pero no deja de ser en mi opinión una grave anomalía que influye en la formación. 

Urge legislar, por tanto, en contra de jornadas de guardia de más de 12 horas ininterrumpidas, creo que en general, pero sobre todo en los médicos residentes de MFyC, es fundamental;  pues suponen un riesgo para éste, para el  paciente y sobre todo sobre el tiempo de formación específica de AP que recibe el residente.

Turnos de 8-12 horas (como los de enfermería) al tiempo que más eficientes (se evita pagar la posguardia) evitan el cansancio, evitan la necesidad de dormir,...mejorando a la postre la seguridad del paciente.. y del médico...residente de MFyC.

* En mi opinión la formación en MFyC debería ser más corta (2 años como en muchos países), específica, evitando muchas estancias de florero en especialidades innecesarias y reforzando las fundamentales (medicina interna, pediatría, urgencias…) y como base troncal de otras especialidades médicas como medicina interna, pediatría de AP,...sin embargo, el corporativismos ancestral de nuestras especialidades médicas se opone...