Sobre fiabilidad de los resultados en los estudios observacionales en el COVID-19; un ejemplo las estatinas
Tanto en este blog como en el blog de Qui pro quo hemos hablado de estudios publicados sobre diversas moléculas en el tratamiento de la enfermedad por el COVID-19 con resultados contradictorios, lo que nos ha hecho por extensión dudar de este tipo de estudios incluso realizados y analizados con todas las garantías.
*Hablamos de la hidroxicloroquina (HCQ) en el tratamiento del COVID-19, y todo su correlato de estudios observacionales contradictorios, y como la la Food Drug Administration (FDA) americana retiró desde el 15 de junio la indicación para la utilización de la HCQ en el tratamiento de la infección por COVID-19 en medio hospitalario en situaciones de emergencia, pues entendían que tendrían una probabilidad baja de ser efectiva en el tratamiento de COVID-19, teniendo a su vez efectos adversos superan los beneficios.
En este sentido un ensayo clínico aleatorizado (ECA) muy reciente publicado en JAMA por Wesley H Self et al, viene a hacer un punto y aparte en este tema, se trata de un ECA realizado en 34 hospitales de EEUU sobre 479 pacientes estudio caso (HCQ) y control no encontró diferencias significativas en el objetivo primario a los 14 días, o una odds ratio (OR), 1,02 (IC 95% 0,73 a 1,42), y a los 28 días no hubo diferencias en mortalidad, diferencia absoluta de −0,2% (IC 95% −5,7% a 5,3%); aOR, 1,07 (IC 95% 0,54 a 2,09). Es decir el tema que claro.
*Hablamos de antivíricos como el remdesivir, que también tuvo su culebrón y que a partir de tratamientos de modo compasivo, off-label, generó algunos estudios observacionales (Grein J et al en Engl J Med) esperanzadores pero ampliamente criticados, hasta que ECA bien diseñados como el del National Institutes of Health–sponsored Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1) demostró a los 10 días sobre 1.063 pacientes que reducía el tiempo de recuperación en 4 días (mediana de 15 a 11 días) frente a placebo. Pero sin diferencias de mortalidad de 7,1% frente a 11,9%, HR 0,7 (0,47-1,04). Así este producía una recuperación más corta estadísticamente significativa frente a los que recibían placebo. En mayo el FDA aprobó la utilización de éste en pacientes ingresados con infección por COVID-19 grave.
*Y ahora le toca hablar de las estatinas, pues han sido publicados dos estudios en el mismo mes con resultados aparentemente contradictorios. Estos hipolipemiantes tienen propiedades pleiotrópicas, antiinflamatorias, y antioxidantes, y una acción sobre la actividad de las plaquetas que podría ser beneficioso en la respuesta inflamatoria exagerada que produce la infección del COVID-19. Por contra, existen evidencias en modelos animales que podrían aumentar los recetores de membrana plasmática, los ACE1 (angiotensin-converting enzyme) y facilitar la entrada de la COVID-19 en las células.
**El primero, un estudio observacional retrospectivo (Omar Saeed et al) realizado en el Bronx (Nueva York) sobre pacientes ingresados con el diagnóstico de infección de COVID-19. Los pacientes se diferenciaron entre aquellos que recibieron estatinas y aquellos que no.
En ambos estudios se utilizaros estadísticos mediante un sistema de emparejamiento por propensión (“propensity score matching”) y un sistema de ponderamiento de la posibilidad tratamiento inverso (IPTW) con los que evaluar la asociación entre la utilización de estatinas y el fallecimiento durante el período de ingreso.
Así en este estudio americano sobre 4.252 pacientes con COVID-19 (983 tenían DM2 y utilizaban estatinas) el riesgo de mortalidad en forma de hazard ratio (HR) fue de 0,88 (IC 95% 0,83-0,94, p 0,01) y el IPTW de HR 0,88 (IC 95% 0,84-0,92, p inferior a 0,01). Así un hubo un 12% menos riesgo de muerte en ingreso de los pacientes con DM y COVID-19 de aquellos que utilizaban estatinas frente a los que no. Esta situación no se demostró entre los que tenían COVID-19 pero no DM.
**Y un estudio francés de Cariou et al realizado en 68 hospitales de Francia, en pacientes con DM2 con infección COVID-19 provenientes del estudio “Coronavirus–Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 and Diabetes Outcomes” (CORONADO). En total 2.449 pacientes con DM2 analizados donde 1192 -49%- utilizaban estatinas antes de ser ingresados. Las tasas de mortalidad, al contrario que el anterior estudio, fueron significativamente más altas en el grupo que utilizaba estatinas a los 7 días y a los 28 días del ingreso. Tras aplicar la IPTW, los objetivos primarios a los 7 días, dieron un odds ratio (OR) 1,38 (IC 95% 1,04–1,83) y en la mortalidad en ambos espacios temporales, a los 7 días OR 1,74 (IC 95% 1,13–2,65) y a los 28 días del ingreso OR 1,46 (IC 95% 1,08–1,95). Es decir que según éste el tratamiento rutinario con estatinas se asociaría con un incremento de la mortalidad en pacientes con DM2 y COVID-19 ingresados. ¿Quién lo entiende?
Las diferencias entre los estudios tendrían que ver con el tipo de pacientes ingresados a uno y otro lado del atlántico, más graves probablemente en el estudio francés (mas comorbilidad así el 42% tendría complicaciones cardiovasculares), señalan.
Dicho esto vemos la escasa fiabilidad de los resultados de los estudios observacionales retrospectivos en la vida real, la cantidad de variables confusoras que se escapan aún utilizando sistemas de emparejamiento por propensión o IPTW. Y es que tanto entra tanto sale, la estadística no puede mejorar nunca la calidad de los datos.
Un jarro de agua fría sobre unas conclusiones inicialmente esperanzadoras que nos deja sumidos en la duda hasta que un ECA bien diseñado nos las despeje.
