Diferencias en la mortalidad entre la COVID-19 y la gripe estacional. ¿Son iguales?

 Diferencias en la mortalidad entre la COVID-19 y  la gripe estacional. ¿Son iguales?

Al inicio de la pandemia de la “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2 (SARS-CoV-2)” o COVID-19 se la comparó con las epidemias estacionales de gripe. Se afirmó indistintamente o que la COVID-19 era más leve que la gripe, o que por el contrario que era mucho más contagiosa y grave.  

Las tasas iniciales de Wuhan de la provincia china de Hubei, epicentro de la epidemia, muy altas al inicio, se rebajaron sustancialmente cuando se tuvieron en cuenta a los pacientes pacientes asintomáticos o con escasa sintomatología y que según comentamos en su día, daban una cifra de mortalidad inferior al 1%.  De tal modo, que, comentamos, que la repercusión de la COVID-16 a nivel general (casos leves y graves) esta epidemia se comportaría como una gripe estacional grave, dado que las tasa de fallecimientos de gripes de los años 1957 y 1968 serían del  0,1%; algo muy distinto, a la mortalidad generada por el al SARS-1 o la MERS que llegaron del 10 al 36%. 

Inicialmente la  edad de los pacientes ingresados era alta, alrededor de 59 años, el 56%  varones y la mortalidad se relacionaba con la patología de base (parecido a lo que ocurre con la gripe). De modo, que tanto  la edad de los pacientes como esta última característica se asemejaría a la gripe. Como hemos visto los niños contraen menos la enfermedad, la transmiten, y su evolución es más leve.

Hoy traemos un estudio que centra de alguna manera estas ideas.
Se trata de un estudio enmarcado en Francia en julio de este año, cuando se habían llegado a los 12 millones de infectados y 554.000 fallecidos por la COVID-19 a nivel mundial, y cuando en dicho país  se habían llegado a los 30.000 fallecidos relacionados con este virus.

El propósito de este estudio fue el comparar los datos poblacionales de la población francesa (French national administrative database (PMSI) ingresada en los hospitales de aquel país por la COVID-19 con la que se ingresó durante la epidemia de gripe de los años 2018-19 (la última gripe más grave, que causó 12.300 muertes, 8100 directamente atribuidas a la gripe en Francia), analizar las características clínicas, factores de riesgo y resultados de ambas. Hay que decir que ambas infecciones comparten el mismo mecanismo de trasmisión.

Se incluyeron a todos los pacientes ingresados por la COVID-19 entre el 1 de marzo y 30 de abril del presente año, y todos los pacientes ingresados por gripe entre el 1 de diciembre del 2018 y 28 de febrero del 2019.
Según éste, y pueden sorprender los números, 89.530 pacientes con COVID-19 y 45.819 con gripe fueron ingresados en Francia en dichos períodos. La media de edad fue parecida, de 68 años (rango intercuartil –RIQ- 52–82) en la COVID-19 y de  71 años (RIQ 34–84) en la gripe.
Según las características de los pacientes, aquellos con COVID-19 fueron más obesos, o con sobrepeso, con diabetes (DM), hipertension arterial (HTA) o con dislipemia, mientras que los que tuvieron gripe, presentaban más insuficienca cardiaca (IC), enfermedad respiratoria crónica (EPOC), cirrosis y anemia.

Al ingreso los que lo hacían por COVID-19 frecuentemente presentaban más fallo respiratorio agudo, embolismo pulmonar, shock septico, o accidente vasculo-cerebral (AVC) hemorrágico que los pacientes con gripe, que con frecuencia presentaban infarto agudo de miocardio (IAM) o fibrilación auricular (FA).
En cuanto a la mortalidad hospitalaria fue más alta en los pacientes con COVID-19 (15 104 de 89.530) que en aquellos con gripe (2640 de 45.819), o en porcentajes un 16,9% frente a un 5,8% de la gripe. 
El riesgo relativo (RR) de muerte de uno frente al otro fue del 2,9 (IC 95% 2,8–3,0) o una tasa de mortalidad estandarizada por edad de 2,82. O sea, hasta casi el triple de mortalidad en la COVID-19 que la gripe en el ingreso.

Sorprende a primera vista la gran cantidad de ingresos por gripe, y el porcentaje menor de lo publicado hasta ahora en porcentaje de fallecimientos al ingreso por COVID-19 (16,9%).
La proporción de pacientes ingresados menores de 18 años fue inferior por COVID-19 (1.227 [1,4%]) que por gripe (8.942 [19,5%]), lo que sorprende, pero con una proporción mayor de niños menores de 5 años que necesitaron cuidados intensivos (UCI) por la COVID-19 (14 [2,3%] de 613) que por la gripe (65 [0,9 %] de 6973. Aunque las tasas de mortalidad en menores de 5 años fueron parecidas 0,5%, 3 pacientes con COVID-19  frente al  0,2%, 13 por gripe. 
En adolescentes, entre 11 y 17 años, la mortalidad en el hospital fue hasta diez veces mayor en la COVID-19 (5 pacientes, 1,1% de 458) que en la gripe (1 paciente, 0,1% de 804), siendo éstos con más frecuencia obesos o con sobrepeso (muy pocos casos para extraer conclusiones)

La primera impresión de los datos es la importancia de la gripe como ingreso hospitalario y la mortalidad debida a ésta, que no se tiene habitualmente presente.
 Que aún siendo enfermedades de trasmisión parecida existen diferencias en la proporción de ingresos y fallecimientos (un exceso de mortalidad de 2,8 de una respecto a la otra). La tasa de fallecimiento sería del 16,9% en la COVID-19 frente al 5,8% de los ingresados por gripe. La COVID-19 tendría mayor riesgo de insuficiencia respiratoria y con ello una mortalidad hasta tres veces superior a la gripe.
En los niños el ingreso por COVID-19 es inferior a aquellos afectos por gripe, aunque su mortalidad es mayor que en la gripe, aunque los datos para esta afirmación son limitados.

 Los autores afirman que las tasas de letalidad serían más altas que la gripe estacional aunque ambas enfermedades afectan mayormente a ancianos (mayores de 65 años) con fragilidad.
Con todo la tasa de fallecimiento a afectos comparativos tiene que ver con las enfermedades subyacentes, la patogenicidad del virus, la inmunidad poblacional y la respuesta de la población al mismo. En este caso existe una vacuna contra la gripe (con un 29,7% de cobertura por debajo de 65 años, y del 51% por encima de esta edad en dicho período en Francia) por un lado, y medidas contra la trasmisión de la COVID-19, por el otro, que hace que las comparaciones sea difíciles. Probablemente en las mismas condiciones la repercusión epidemiológica llegara a converger. 

Lionel Piroth, Jonathan Cottenet, Anne-Sophie Mariet, Philippe Bonniaud, Mathieu Blot, Pascale Tubert-Bitter, Catherine Quantin.  Comparison of the characteristics, morbidity, and mortality of COVID-19 and seasonal influenza: a nationwide, population-based retrospective cohort study. Lancet Respir Med . 2020 Dec 17;S2213-2600(20)30527-0. doi: 10.1016/S2213-2600(20)30527-0. PMID: 33341155 DOI: 10.1016/S2213-2600(20)30527-0

Jake Remaly. COVID-19 'Far More Serious' Than Flu, Inpatient Data Confirm. Medscape. December 18, 2020

¿Existen similitudes entre la epidemia por la COVID-19 y la gripe estacional?

Concluimos que siendo mas grave la COVID-19 (con medidas para evitar la trasmisión) que la gripe (con vacunación) no existen tantas diferencias en ingresos aunque si en fallecimientos (un exceso de mortalidad de 2,8 de una respecto a la otra), algo que nos invitan reflexionar.

Seguí Díaz M. ¿Existen similitudes entre la epidemia por la COVID-19 y la gripe estacional?. Es Diari MENORCA. 28-12-2020: 25
https://www.menorca.info/

La incertidumbre de pasar la infección y/o recibir la vacuna de la COVID-19

La incertidumbre de pasar la infección y/o recibir la vacuna de la COVID-19

Hay preguntas sin respuesta que aún así se plantean dado el ambiente de incertidumbre que genera la vacunación contra el COVID-19 que de manera inminente se va a ofrecer a la población mundial. Digo preguntas sin respuestas pues, los tiempos son los tiempos y no existen respuestas en este momento, aunque, si más adelante, a estas cuestiones. Sin embargo, para conocer la respuesta hay vacunar a la población  antes, y esperar y ver. Así están los tiempos.

La primera cuestión es saber si todos aquellos que ha pasado la infección ya están inmunizados o deben ponerse la vacuna, si en éstos su infección les provocó más inmunidad y más duradera que la puede producir las vacunas que en ciernes se van aplicar a la población.

Pues no se sabe. Lo único cierto es que son seguras hasta este momento tras haber pasado la fase 3 con 30.000 o 40.000 pacientes. Diríamos que son eficaces (todas ellas producen  anticuerpos en  más de un 90%) y seguras dentro de condiciones ideales de un ensayo clínico; pero no sabemos con certeza su comportamiento en la población general; y si en contacto con pacientes portadores del COVID-19 será el mismo (efectividad) en el momento que se distribuyan. 

Y es que en estas estamos, según un artículo del New York Times firmado por Apoorva Mandavilli, recogiendo las opiniones que corren EEUU, se plantea la cuestión de que es más efectivo y seguro, pasar la infección o vacunarse. Sorprende desde este lado del atlántico el solo el hecho de plantear la pregunta. La respuesta es la conocida, en balance riesgo/beneficio, aún los interrogantes de las vacunas, es más beneficioso vacunarse, sobre todo si es pertenece a un grupo de riesgo. Pasar la infección, tiene más riesgo de una evolución anómala (según la condición del individuo) pero su efectividad al menos a corto plazo, por conocida, superaría a las vacunas.

En el caso de la vacunación, la seguridad sobre los efectos secundarios a corto plazo superan a la infección espontánea sea cual sea su evolución. Y en el segundo, la efectividad, que como en la mili “se le supone”, se aplican con una carga de eficacia en los estudios superior al 90% aunque no se sabe durante durante cuanto tiempo.

Son incógnitas que nos lleva al inicio de post, ¿debe vacunarse un individuos que ya ha pasado la COVID-19? ¿Sirve de algo, es seguro?. Se comenta que el 10% de los individuos de los principales ensayos clínicos en fase 3 no sabían que habían sido infectados previamente por el COVID-19, y fueron vacunados. En este momento se está estudiando los resultados.

Por regla general pasar una infección asegura una inmunidad mayor que la vacunación, pero no siempre es así. Existen infecciones pasadas que confieren inmunidad pero el virus sigue haciendo año (ejemplo la hepatitic C), o vacunas como la conjugada del neumococo que genera mayor inmunidad que haber pasado  la infección, u otras como la parotiditis que confiere una inmunidad que aguanta toda la vida, sin embargo su vacuna precisa recuerdos y en casos falla.  Que hará la COVID-19, no lo sabemos.

El artículo comenta que la cantidad de anticuerpos que generó la vacuna de MODERNA en los vacunados fue superior a aquellos que habían pasado la infección por el virus COVID-19. Sin embargo, pasar la infección no solo estimula la inmunidad humoral (anticuerpos) si no la celular…

Según dicho artículo la inmunidad que genera la infección COVID-19 genera suficientes anticuerpos (con un rango dinámico en los niveles de anticuerpos de hasta 200 veces según individuos) e inmunidad celular con el que protegerse de otras infecciones por COVID 19 y de evoluciones graves que duraría años. Con todo, sabemos por la prensa que se han notificado casos puntuales de reinfección. ¿Y con la vacuna?

Se comenta que si el individuo ha sufrido una infección leve o inaparente sería conveniente la vacunación habida cuenta que su inmunidad decrece más rápidamente. Lo que nos lleva, según comentan, que la dosis vacunal siempre es la misma lo que produce una respuesta parecida durante el mismo, o parecido tiempo, algo que la infección no garantizaría.

En conclusión la vacunación frente al COVID-19 sería la solución más ventajosa y con menos riesgos (aún admitiendo efectos secundarios) que padecer la enfermedad independientemente del riesgo a priori del individuo y con mayores garantías a  largo plazo de inmunidad dado que huye de la aleatoriedad de la respuesta a la infección en sí.

Apoorva Mandavilli.  Is ‘Natural Immunity’ From Covid Better Than a Vaccine?. New York Times Dec. 5, 2020

El remdesivir, crónica de una muerte anunciada

 El remdesivir, crónica de una muerte anunciada

Han empezado a escribirse comentarios sobre las semejanzas entre la historia del tamiflu (oseltamivir) en el 2009 para el tratamiento de  la gripe porcina y del remdesivir actualmente con la COVID-19. 

Ambos tratamientos costosos han hecho gastar mucho dinero sin unas evidencias clara sobre su efectividad a la hora de reducir la mortalidad. Como vimos en el blog Quiproquo el remdesivir mejoraría la supervivencia en días pero no cambiría la mortalidad, y todo ello a un coste impresionante.

Realmente nuestras ansias de descubrimientos y de negocio de los laboratorios farmacéuticos nos lleva a estas situaciones, sin que al parecer lleguemos a aprender de la historia pasada. En ambos casos las evidencias eran limitadas y los resultados poco concluyentes, aún así los gobiernos (EEUU) se gastaron ingentes cantidades de dinero en su adquisición. 

Nuevos datos, resultados interinos del “WHO Solidarity Trial” han mostrado lo conocido,  que el remdesivir no afecta a la  mortalidad, a la necesidad de ventilación mecánica, y en este caso, al tiempo clínico de recuperación, lo que ha hecho recapacitar a  la Organización Mundial de la Salud  OMS y variar sus recomendaciones. 

 Covid-19: The lost lessons of Tamiflu. BMJ 2020; 371 doi: https://doi.org/10.1136/bmj.m4701 (Published 03 December 2020). 

https://www.bmj.com/tamiflu

https://www.who.int/news-room/feature-stories/detail/who-recommends-against-the-use-of-remdesivir-in-covid-19-patients

Evidencias sobre que los restaurantes y bares son causa de contagio por COVID-19

 Evidencias sobre que los restaurantes y bares son causa de contagio por COVID-19

Las medidas de distanciamiento social son parte importante, por no decir fundamental, en las estrategias de prevención de la trasmisión comunitaria del virus SARS-CoV-2  o “coronavirus disease 2019” (COVID-19), y así lo recogen todas las agencias internacionales de salud como el Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Evaluar este aspecto es difícil cuando la trasmisión se generaliza y existe una proporción importante de personas asintomáticas infectadas y en comunidades a su vez interconectadas.

Han habido experiencias en la evaluación de personas que han tenido contacto cercano con personas confirmadas con COVID-19, sin embargo, no, al mismo tiempo,  con personas control con COVID-19 negativo.

El trabajo que comentamos publicado en el Morbidity and Mortality Weekly Report del CDC  va justamente de esto, evaluar comunitariamente la exposición cercana asociada con exposiciones a COVID-19 (casos) que fueron comparados con exposiciones control . 

Los casos fueron adultos sintomáticos mayores de 18 años con confirmación de COVID-19 mediante la  RT-PCR (reverse transcription–polymerase chain reaction) realizado en uno de los 11 lugares del “Influenza Vaccine Effectiveness in the Critically Ill (IVY) Network sites” de EEUU entre los días 1-29 de julio de presente año.
Los controles fueron adultos sintomáticos del mismo entorno asistencial cuya RT-PCR fue negativa.

Cada paciente caso fue aleatoriamente emparejado inicialmente con dos adultos con RT-PCR negativos según edad, sexo y localización. Sin embargo, tras identificar y localizar los pacientes y proceder a una aleatorización y emparejamiento entre 14-23 días tras conocer el test del RT-PCR de  de 615 potenciales casos y 1212 controles, al final solo 802 de los que se contactaron estuvieron de acuerdo en participar (295 casos y 507 controles), quedando al final  314 individuos, 154 casos (RT-PCR+) y 160 controles (RT-PCR-). Este hecho de por sí ya da cuenta de la dificultad de estudiar este tema y de los posible sesgos de selección que se pudieron introducir en el análisis.

A todos ellos se les preguntó y clasificó sobre el grado de adherencia a las recomendaciones de llevar máscara y mantener algún tipo de distancia social  (de ninguna .. a todas).

Según este estudio el contacto estrecho con personas con COVID-19 confirmado fue más común entre los casos (42%) que entre los controles (14%).
Según este análisis el paciente-caso estuvo con más probabilidad comiendo en restaurantes (dentro o fuera de éstos, en terrazas) dos semanas antes de la enfermedad que los individuos-controles, siendo la tasa de riesgo aleatoria “adjusted odds ratio” [aOR] de  2,4 (IC 95%  1,5–3,8).
Si el análisis se hacía sobre individuos sin contacto estrecho conocido con alguna persona confirmada de COVID-19, aquellos pacientes-caso afirmaban con más probabilidad haber cenado en algún restaurante (aOR  2,8, IC 95%  1,9–4,3), ido a bares o cafés (aOR 3,9, IC 95%  1,5–10,1)  que los individuos controles.

El 42% de los pacientes caso informaron de contactos estrechos con una o más personas con COVID-19% en comparación con el 14% de los controles (p inferior a 0,01). Siendo el 51% de los contactos familiares.

Ciertamente los fallos del sistema en el distanciamiento social y en el uso de la máscara como son las situaciones en las que estamos juntos a corta distancia como los restaurantes o bares son situaciones de riesgo para contraer el COVID-19, según nos señala este estudio.

Aunque parece un estudio sencillo señalan que sería  el primer estudio con un modelo analítico completo que estudia esta cuestión.  En un caso, pacientes con contacto estrecho con pacientes PCR posivo y lo más interesante un segundo modelo de aquellos sin contacto estrecho con paciente COVID-19 positivo (89 casos frente a 136 controles) lo que nos informa del riesgo de los contactos sociales estrechos y con dificultad de utilizar la mascarilla.
Aproximadamente la mitad de todos los individuos incluido en el estudio informaron de haber ido de compras, y haber visitado a otras personas en el interior de edificios (en grupos ≤10 personas) uno o más días durante los 14 días que precedieron a la aparición de los síntomas.

Según este análisis los individuos con o sin COVID-19 tuvieron exposiciones comunitarias parecidas con la excepción de acudir a ciertas localizaciones para comer o beber, como restaurantes o bares, sin embargo los primeros tuvieron hasta el doble de probabilidad (que los controles) de haber comido o bebido en dichos lugares. La explicación la achacan con la ventilación de dichos lugares y la dificultad de utilizar las máscaras en dichos lugares.

El porcentaje del 42% del antecedente de al menos un contacto estrecho con persona con COVID-19 (en el hogar, a nivel familiar) es común a otros estudios, afirman.

La limitación principal del estudio se encontraría en alta proporción de individuos que rechazaron participar en el estudio y que tal vez pudiera ser una población distinta de la estudiada. Otros factores confusores pudieran existir relacionados con el comportamiento de los individuos, actividades no contempladas.. 

La pregunta sobre los restaurante o bares no distinguió entre ser servido dentro o fuera de local.
Es con todo un dato proveniente del CDC en la dirección conocida, aunque no del todo tenida en cuenta.

Kiva A. Fisher; Mark W. Tenforde; Leora R. Feldstein; Christopher J. Lindsell; Nathan I. Shapiro; D. Clark Files; et al. Community and Close Contact Exposures Associated With COVID-19 Among Symptomatic Adults ≥18 Years in 11 Outpatient Health Care Facilities United States, July 2020  Morbidity and Mortality Weekly Report. 2020;69(36):1258-1264. © 2020 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 

Tiempos de conservación, eficacia, efectividad y coste de las vacunas

 Tiempos de conservación, eficacia, efectividad y coste de las vacunas 

De las vacunas contra la COVID-19 hemos hablado en alguna ocasión en el blog hermano Qui pro quo. Comentamos sobre las fases anteriores de la recientemente finalizada y basada en ARN mensajero (ARNm) de Pfizer y BioNTech y nos estamos haciendo eco del marketing generado por la comercialización de las dos finalizadas; principalmente de la que primera que lo ha anunciado, la de Pfizer y BioNTech.

 Leemos, que ambas tienen una alta eficacia, superior al 90%, en concreto la  Pfizer y BioNTech una eficacia de 90% a los siete días tras  la segunda dosis  sobre los más de 43.500 individuos de la fase III (“hoy 18/11/2020" acaba de llegar al 95%, leemos). Y la de la empresa  MODERNA (mRNA-1273) en 30.000 pacientes  que tendría una efectividad en este momento parecida del 94,5%. 

Ambas, que empezaron al mismo y tiempo y finalizan su fase 3 con pocas diferencias, se espera que puedan distribuirse en el primer trimestre del año que viene. La diferencia entre ambas, al margen de su efectividad (o eficacia ¿?), es la conservación de las mismas cara a su distribución; más sencilla en esta última, pues se mantendría estable  a temperaturas entre 2ºC y 8ºC durante 30 días, como otras vacunas estacionales como la de la gripe; no requiriendo neveras especiales de hasta -80ºC como la comentada de Pfizer y BioNTech.

Sorprende la diferencia entre ambas cuando al parecer utilizan  la misma tecnología del ARNm y que se achaca al distinto proceso para proteger el ARNm mediante lípidos.

Lo que no han respondido estas vacunas, pues no está contemplado en la fase 3 del estudio, es cuanto tiempo dura la inmunidad y si evitan la infección sin padecer ningún síntoma. 

Otro aspecto no baladí es que al parecer ambas serían más caras que la creada por  Oxford-Astrazeneca, a partir de adenovirus (el virus del catarro del chimpancé) que costaría alrededor de 4-5 euros frente al alrededor de 20 euros de las por ARNm, lo que no es moco de pavo cara a campañas poblacionales (con una Vacuna de ARNm se podrían comprar 4 de las de la metodología por adenovirus).

Leemos en los artículos de prensa como se utiliza de manera indistinta los términos de eficacia o de efectividad de la vacuna refiriéndose a ensayos clínicos (ECA) muy parecidos, de modo que nos queda  la duda de si, se trata de resultados de laboratorio en las mejores condiciones posibles, o sea ideales (eficacia, lo propio de ECA) o  en condiciones habituales de la comunidad (efectividad, que se verá en la fase IV). Y que no es lo mismo que  la eficiencia, cuando sus resultados compensan el desembolso económico (rendimiento) que han de hacer los gobiernos.  En este sentido las derivadas de los adenovirus como la de  Oxford-Astrazeneca a primera vista serían  más eficientes. 

También se habla de la vacuna proveniente de Rusia (Gam-COVID-Vac, la primera registrada, apuntan), la conocida por  Sputnik V y también a partir de adenovirus, en este caso humanos, utilizando una  tecnología de vectores virales no replicantes (virus vehículos de material genético de otro virus que se introducen en la célula), que tuvo una “eficacia” del 92% .

En las vacunas por adenovirus éste  sería el transportador del material genético (proteínas S) de la espícula del coronavirus a los efectos de que se produzca una respuesta inmunitaria. Una técnica que se utilizó en la vacuna del Ébola y en otra contra vacuna del VIH ( se encuentra en fase 3) de la  farmacéutica de Johnson & Johnson. En este sentido y utilizando adenovirus del resfriado, la vacuna de Janssen, propiedad de la multinacional estadounidense Johnson & Johnson,  que hoy leemos empezará su  fase 3 en nuestro país, siendo el primer ECA de estas características que se inicia en España sobre 30.000 voluntarios de varios países. 

Existe otra vacuna en fase III de la que se habla, realizada en Brasil, la llamada vacuna china, la vacuna  CoronaVac, producida entre el Instituto Butantan (Gobierno de Sao Pablo), la farmacéutica china Sinovac Life Science, y el grupo chino Sinovac Biotech, sobre 10.000 voluntarios en Brasil. El suicidio de un participante paró este ECA y se reinició hace pocos días. Leemos que esta, también,  no necesitará estar congelada para su transporte,  solo entre 2 y 8º C como la vacuna de la gripe,  la  Oxford-Astrazeneca y al contrario de la Pfizer y BioNTech.

Con todo, existen más de 200 proyectos de diseño de vacunas con 8 líneas de estudio en fase 3, lo que dará pie a al menos el mismo número de vacunas a la horas de su distribución mundial el año que viene. 

A pesar de los riesgo de la falta de datos, en este momento la primera que ha dado la campanada, la Pfizer y BioNTech, sería la menos costeefectiva, tanto  por su precio en sí como por su coste de distribución. 

Matías A. Loewy. COVID-19: el resumen semanal (6 al 12 de noviembre). Medscape Noticias Médicas. 13 de noviembre de 2020

CRISTINA MARRONE | CORRIERE DELLA SERA. Dudas y certezas sobre la vacuna de Moderna. El MUNDO Miércoles, 18 noviembre 2020 - 08:57

https://sputnikvaccine.com/esp/about-vaccine/

https://en.wikipedia.org/wiki/CoronaVac

https://elpais.com/sociedad/2020-11-18/espana-autoriza-el-ensayo-clinico-de-la-vacuna-de-johnson-johnson-en-fase-3.html

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Sobre fiabilidad de los resultados en los estudios observacionales en el COVID-19; un ejemplo las estatinas

 Sobre fiabilidad de los resultados en los estudios observacionales en el COVID-19; un ejemplo las estatinas 

Tanto en este blog como en el blog de Qui pro quo hemos hablado de estudios publicados sobre diversas moléculas en el tratamiento de la enfermedad por el COVID-19 con resultados contradictorios, lo que nos ha hecho por extensión dudar de este tipo de estudios incluso realizados y analizados con todas las garantías.

*Hablamos de la hidroxicloroquina (HCQ)  en el tratamiento del COVID-19, y todo su correlato de estudios observacionales contradictorios, y como la la Food Drug Administration (FDA) americana retiró desde el 15 de junio la indicación para la utilización de la  HCQ en el tratamiento de la infección por COVID-19 en medio hospitalario en situaciones de emergencia, pues entendían que tendrían una probabilidad baja de ser efectiva en el tratamiento de COVID-19, teniendo a su vez efectos adversos superan los beneficios.
En este sentido un ensayo clínico aleatorizado (ECA) muy reciente publicado en JAMA por Wesley H Self et al, viene a hacer un punto y aparte en este tema, se trata de un ECA realizado en 34 hospitales de EEUU sobre 479 pacientes estudio caso (HCQ) y control no encontró diferencias significativas en el objetivo primario a los 14 días, o una odds ratio (OR), 1,02 (IC 95% 0,73 a 1,42), y a los 28 días no hubo diferencias en mortalidad, diferencia absoluta de  −0,2% (IC 95% −5,7% a 5,3%); aOR, 1,07 (IC 95% 0,54 a 2,09). Es decir el tema que claro.

*Hablamos de antivíricos como el remdesivir, que también tuvo su culebrón y que a partir de  tratamientos de modo compasivo, off-label, generó algunos estudios observacionales  (Grein J et al en  Engl J Med) esperanzadores pero ampliamente criticados, hasta que ECA bien diseñados como el del National Institutes of Health–sponsored Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1) demostró a los 10 días sobre 1.063 pacientes que reducía el tiempo de recuperación en 4 días (mediana de 15 a 11 días) frente a placebo. Pero sin diferencias de mortalidad de 7,1% frente a 11,9%, HR 0,7 (0,47-1,04). Así este producía una recuperación más corta estadísticamente significativa frente a los que recibían placebo.  En mayo el FDA aprobó la utilización de éste en pacientes ingresados con infección por COVID-19 grave.

*Y ahora le toca hablar de las estatinas, pues han sido publicados dos estudios en el mismo mes con resultados aparentemente contradictorios. Estos hipolipemiantes tienen propiedades pleiotrópicas, antiinflamatorias, y antioxidantes, y una acción sobre la actividad de las plaquetas que podría ser beneficioso en la respuesta inflamatoria exagerada que produce la infección del COVID-19.  Por contra, existen evidencias en modelos animales que podrían aumentar los recetores de membrana plasmática, los ACE1 (angiotensin-converting enzyme) y facilitar la entrada de la COVID-19 en las células.  

**El primero, un estudio observacional retrospectivo (Omar Saeed et al) realizado en el Bronx (Nueva York) sobre pacientes ingresados con  el diagnóstico de infección de COVID-19. Los pacientes se diferenciaron entre aquellos que recibieron estatinas y aquellos que no.
En ambos estudios se utilizaros estadísticos mediante un sistema de emparejamiento por propensión (“propensity score matching”) y un sistema de ponderamiento de la posibilidad tratamiento inverso (IPTW) con los que evaluar la asociación entre la utilización de estatinas y el fallecimiento durante el período de ingreso. 
Así en este estudio americano sobre 4.252 pacientes con COVID-19 (983 tenían DM2 y utilizaban estatinas) el riesgo de mortalidad en forma de hazard ratio (HR) fue de 0,88 (IC 95% 0,83-0,94, p 0,01) y el IPTW de HR 0,88 (IC 95% 0,84-0,92, p inferior a 0,01). Así un hubo un 12% menos riesgo de muerte en ingreso de los pacientes con DM y COVID-19 de aquellos que utilizaban estatinas frente a los que no. Esta situación no se demostró entre los que  tenían COVID-19 pero no DM.

**Y un estudio francés de Cariou et al realizado en 68  hospitales de Francia, en pacientes con DM2 con infección COVID-19 provenientes del estudio “Coronavirus–Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 and Diabetes Outcomes” (CORONADO). En total 2.449 pacientes con DM2 analizados donde 1192 -49%- utilizaban estatinas antes de ser ingresados. Las tasas de mortalidad, al contrario que el anterior estudio,  fueron significativamente más altas en el grupo que utilizaba estatinas a los 7 días y a los 28 días del ingreso. Tras aplicar la IPTW, los objetivos primarios a los 7 días, dieron un odds ratio (OR) 1,38  (IC 95% 1,04–1,83) y en la mortalidad en ambos espacios temporales, a los 7 días OR 1,74  (IC 95% 1,13–2,65) y a los 28 días del ingreso OR 1,46 (IC 95% 1,08–1,95). Es decir que según éste el tratamiento rutinario con estatinas se asociaría con un incremento de  la mortalidad en pacientes con DM2 y COVID-19 ingresados. ¿Quién lo entiende?

Las diferencias entre los estudios tendrían que ver con el tipo de pacientes ingresados a uno y otro lado del atlántico, más graves probablemente en el estudio francés (mas comorbilidad así el 42% tendría complicaciones cardiovasculares), señalan.
Dicho esto vemos la escasa fiabilidad de los resultados de los estudios observacionales retrospectivos en la vida real, la cantidad de variables confusoras que se escapan aún utilizando sistemas de emparejamiento por propensión o IPTW. Y es que tanto entra tanto sale, la estadística no puede mejorar nunca la calidad de los datos.
Un jarro de agua fría sobre unas conclusiones inicialmente esperanzadoras que nos deja sumidos en la duda hasta que un ECA bien diseñado nos las despeje.

Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Mandeep R Mehra Frank Ruschitzka Amit N Patel. Published: The Lancet-June 05, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31324-6

Wesley H Self , Matthew W Semler , Lindsay M Leither , Jonathan D Casey, Derek C Angus , Roy G Brower , et al.  Effect of Hydroxychloroquine on Clinical Status at 14 Days in Hospitalized Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA . 2020 Nov 9;e2022240. doi: 10.1001/jama.2020.22240. Online ahead of print.

 Seyed Mohammad, Reza Hashemian, Tayebeh Farhadi, Ali Akbar Velayati  A Review on Remdesivir: A Possible Promising Agent for the Treatment of COVID-19. Drug Des Devel Ther . 2020 Aug 6;14:3215-3222. doi: 10.2147/DDDT.S261154. eCollection 2020.

Bertrand Cariou , Thomas Goronflot , Antoine Rimbert , Sandrine Boullu , Cédric Le May , Philippe Moulin , et al CORONADO investigators. Routine use of statins and increased mortality related to COVID-19 in inpatients with type 2 diabetes: Results from the CORONADO study.  Diabetes Metab . 2020 Oct 19;S1262-3636(20)30153-1. doi: 10.1016/j.diabet.2020.10.001. Online ahead of print.

Omar Saeed , Francesco Castagna , Ilir Agalliu , Xiaonan Xue , Snehal R Patel , Yogita Rochlani , et al. Statin Use and In-Hospital Mortality in Diabetics with COVID-19. J Am Heart Assoc . 2020 Oct 23;e018475. doi: 10.1161/JAHA.120.018475. Online ahead of print.

“La coronavirus party”

 “La coronavirus party” 

Hace unos días publiqué un artículo en el Diari Menorca sobre el riesgo que  tienen los niños de ingresar en el hospital  por la COVID-19; me refería a una encuesta de salud de base poblacional americana, la Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET  sobre  los niños menores de 18 años  hospitalizados por este virus, en 14 estados de EEUU; en concreto sobre  576 niños,  y publicado en el   Morb Mortal Wkly Rep (MMWR ). Se concluía  lo conocido, que la hospitalización por este motivo en niños menores de 18 años es de solo 8 por 100.000 personas (hay estudios que comparan estos porcentajes con los ingresos por la gripe), siendo mayor en niños menores de 2 años (24,8) y  menor entre los niños entre 5-17 años (6,4). Un tercio de los que ingresaron, acabó en Cuidados Intensivos (UCI), porcentaje similar a los adultos. Sin embargo, solo 5,8% necesitó ventilación mecánica (lo que indica que hubo mucha menos insuficiencia respiratoria que  los adultos), y solo un niño falleció (tenía en este caso enfermedades subyacentes previas).

Estos datos de evolución clínica hacen difícil explicar a los padres el por qué de los aislamientos y de las medidas tomadas en  las escuelas en estas edades; máxime que se les haga razonar y que se obligue como una medida para evitar el contagio de los niños a las personas adultas; que como se sabe tienen más riesgo de infectarse y de tener una evolución anómala (ingresos en EEUU de 164,5 casos por 100.000 habitantes), e incluso con riesgo de fallecer.

Y es que  sin este condicionante,  al modo de otras epidemias infantiles como la varicela antes de disponer de la vacuna actual, el sistema de los “chicken pox party”, que en versión española era, “vete a dormir con tu hermano a ver si lo coges” (con la idea de fomentar el contagio en edades tempranas a fin de evitar padecer esta enfermedad en la edad adulta, cuando es mucho más grave); tal vez se hubiera podido considerar como una alternativa. 

Sin embargo, el riesgo de contagio a los adultos (padres y abuelos) con mayor riesgo de complicación e incluso fallecimiento hubiera obligado a cuarentenas y controles tras estas situaciones de contagios controlados. Algo parecido (contagio+aislamiento) se hubiera podido proponer a los jóvenes, asumiendo el pequeño riesgo, como un método controlado de “inmunidad grupal”, si se pudiera podido certificar que la inmunidad será duradera y/o que éstos no se volverán a contagiar (ambos aspectos aún en discusión).

Y es que la vacuna de la varicela es paradigmática de nuestra sociedad pusilánime que busca remedios para los más remotos riesgos, no tolerando ningún tipo de peligro, por pequeños que sea, y menos con los niños. Es la cuadratura del círculo de intentar ganar la guerra sin bajas, si es que esto es posible con la COVID-19.

De ahí que lo políticamente correcto en este ambiente de terror es esperar que la identificación de los contagiados, rastreo de los contactos y el aislamiento de estos, den sus frutos, en espera de la solución final en forma de vacuna. Algo posible en sociedades cerradas y de comportamientos totalitarios como China. 

En sociedades abiertas, libres, esto es mucho más complicado, pues las predicciones matemáticas actuales nos plantean objetivos de un control del 90% de los contactos rastreados en reproducciones (número de infecciones secundarias generadas por cada nueva infección) del 3,5 por cada contagiado (lo habitual), lo que es dificil de alcanzar. Y todo ello en marcado en un mundo globalizado en el que los resultados de salud al final no solo dependerán de lo que hagamos si no de lo que hagan los demás, fuera de nuestras fronteras.

Lástima que no existan más modelos reales con los que compararse que los de la inmunidad grupal surgida a partir de la impotencia de países con pocos recursos para controlar la epidemia, con su correlato de fallecimientos al no poder proteger a los individuos de mayor riego.

Lindsay Kim, Michael Whitaker, Alissa O'Halloran, Anita Kambhampati, Shua J Chai, Arthur Reingold, et al, COVID-NET Surveillance Team Hospitalization Rates and Characteristics of Children Aged <18 Years Hospitalized with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1-July 25, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020 Aug 14;69(32):1081-1088. doi: 10.15585/mmwr.mm6932e3.

Joel Hellewell , Sam Abbott , Amy Gimma , Nikos I Bosse , Christopher I Jarvis , Timothy W Russell. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts . Lancet Glob Health . 2020 Apr;8(4):e488-e496. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30074-7. Epub 2020 Feb 28.

¿Qué riesgo  tienen los niños de ingresar en el hospital por COVID-19?

Si comparamos con los adultos (ingresos de 164,5 casos por 100.000 habitantes) las tasas de ingresos en el hospital  de los niños son mucho más bajas (de solo 8 por 100.000) lo que indica que si realmente esta infección pudiera tener  un desenlace grave sería  básicamente en la población adulta, pero no en los niños.

Seguí Díaz M. ¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?.. Es Diari MENORCA. 25-10-2020: 25  https://www.menorca.info/

La huelga de médicos el próximo martes 27 de octubre

La huelga de médicos el próximo martes 27 de octubre

Este pasado jueves, día 22-10-2020, nos  manifestamos delante de nuestra UBS de Es Castell como parte de la movilización por el rechazo al Real Decreto-Ley 29/2020, del 30 de septiembre, y en nuestro caso por otras reivindicaciones para la mejora de la Atención Primaria y de los Médicos Residentes (MR) de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC); y a partir del próximo martes día 27 probablemente secundaremos esta  huelga puntual (un día que se repite cada mes) que han convocado la CEMS (Corporación de Sindicatos Médicos), apoyado por el Foro de Médicos de Atención Primaria (AP) (que agrupa a diversas Sociedades de AP)  y diversas asociaciones de pacientes  en toda España, leemos. El objetivo fundamental, como hemos dicho,  es la retirada de dicha ley pues entendemos genera un riesgo para los profesionales como para los pacientes del Sistema Nacional de Salud.

Aún siendo consciente este bloguero de lo que dice la norma  “1. Se autoriza con carácter excepcional y transitorio la contratación por las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria de aquellas personas con grado, licenciatura o diplomatura que carecen aún del título de Especialista reconocido en España, para la realización de funciones propias de una especialidad, del siguiente modo…//.. y que “2. Las medidas incluidas en los artículos 2 y 3 del presente real decreto-ley resultarán de aplicación por un plazo inicial de doce meses a partir de su entrada en vigor, pudiendo ser prorrogadas por decisión de la persona titular del Ministerio de Sanidad por sucesivos periodos de tres meses o inferiores en función de las necesidades organizativas y asistenciales derivadas de la evolución de la crisis sanitaria” me produce una enorme desconfianza que esto va a ser un coladero de profesionales sin titulación homologable y probablemente una consolidación de la llamada “militarización” del sector médico con la movilización forzosa entre niveles y especialidades (aún sin titulación) creando precedentes difíciles de remediar cuando la crisis del coronavirus finalice.

Y es que ya existen en nuestro sistema situaciones toleradas e incluso alentadas por  la Administración Sanitaria en utilización de profesionales especialistas extranjeros sin homologación del título, falta título en determinadas especialidades (médicos de familia en plazas de pediatra, ayudantes quirúrgicos…)… por lo que este decreto no haría más abonar y  consolidar lo que parece una realidad asentida por todas las partes.

Sin embargo, también creo que hay que pensar que en situaciones excepcionales se precisan medidas excepcionales con la que la Administración pueda disponer de recursos humanos delante de lo que tenemos y se nos viene encima. Con todo, y de ahí el motivo, a mi entender, de la huelga, es que se debería haber consensuado, hablado, llegado a un acuerdo con los profesionales, antes de de un paso de tal envergadura que haga difícil desandar  lo andado.

Con todo, aún estando de acuerdo con el motivo, no dejo de pensar que en este momento la huelga debería haber estado más enfocada en solucionar los problemas diarios, y no resueltos, con los que nos encontramos por falta de previsión en recursos a todos los niveles, no solo de personal médico, que  padecemos diariamente.

Real Decreto-ley 29/2020, de 29 de septiembre, de medidas urgentes en materia de teletrabajo en las Administraciones Públicas y de recursos humanos en el Sistema Nacional de Salud para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por la COVID-19.

http://www.cesm.org/

https://simebal.com/rueda-de-prensa-huelga-de-medicos-27-octubre/

Expertos afirman que el virus COVID-19 también se mantiene en suspensión en el aire

 Expertos afirman que el virus COVID-19 también se mantiene en suspensión en el aire

Si existe un tema que a estas alturas de la película sorprenda es el de la trasmisión aérea del virus SARS-CoV-2 (en adelante COVID-19). Llevamos 9 meses de pandemia y aún se siguen discutiendo si el virus se mantiene o no en el aire, o simplemente se cae. Como una discusión bizantina, “tendrán o no sexo los ángeles” en un momento que todo el mundo ya lleva máscarilla de protección en cualquier situación, sea en ambientes cerrados o abiertos y se controlan los aforos, como ya hemos comentado en otros post.

El tema ha dado de sí, desde estudios de laboratorio,  de campo, recomendaciones, elucubraciones y estudios retirados de las publicaciones, como comentamos en el blog hermano Qui pro quo.

Y es que lo admitido es que el virus COVID-19 es altamente contagioso que puede trasmitirse por aerosol en ambientes cerrados hasta  2 metros. Y según el estudio de van Doremalen N et al el  COVID-19 permaneció viable en el aerosol durante la duración del experimento (3 horas) aunque reduciendo su carga de 103,5 a 102  TCID50 por litro de aire, algo parecido al  SARS-CoV-1. Ambos virus tiene una vida media en aerosol parecida (2,7 horas). Ambos virus redujeron sus títulos de manera exponencial con el tiempo según una caída lineal en concentración por litro de aire. 

Sin embargo, como vimos, esto fue contestado por la la OMS pues dudó sobre la extrapolación de estos datos de laboratorio a las condiciones habituales de los pacientes con este virus, habida cuenta que el estudio se hizo utilizando un nebulizador especial en condiciones controladas de laboratorio que no reproduce la tos humana o los estornudos ni el ambiente habitual del contagio y que a su vez como las gotas serían demasiado pesadas para mantenerse en el aire caerían sobre las diversas superficies que rodean a la persona contagiada. 

Los virus transportados por gotas (mayores de 100  μm) tienen un comportamiento balístico, pues cae al suelo antes de los 2 metros (lo recomendado). Por debajo de este tamaño, lo que se llama en  “aerosol” tiene un comportamiento aerodinámico distinto manteniéndose más tiempo en el aire ambiente (segundos o horas) y pudiéndose ser inhalado. 

Y en eso está la discusión sobre el tamaño de las gotas y si se mantienen o no en el aire durante un tiempo determinado; pues si bien existen discrepancias entre lo medido en el laboratorio y los estudios de campo sobre muestras de aire en lugares con pacientes con síntomas debidos al COVID-19 en los que no encontró rastros genéticos del virus en el aire;  las recomendaciones de la OMS se han realizado asumiendo esto último, que el virus no permanece en el aire y se deposita sobre las superficies: la protección individual mediante mascarilla, el mantenimiento de las distancias entre las personas (al menos un metro si existe tos o estornudo), la higiene de manos, la limpieza de superficies,  y sobre todo evitar estar en contacto con personas que presenten síntomas (fiebre, tos…) con las que evitar la trasmisión del virus.  

Las contestaciones actuales van en la línea de que si se demostró que el virus antecesor a nuestro COVID-19, el SARS-CoV-1 era capaz de mantenerse en el aire, ¿por que no el COVID-19?. En aquel la principal la vía de trasmisión fue la aérea en ambientes cerrados.

De modo que a las anteriores recomendaciones se debería la de añadir (¿?) de la de aumentar la frecuencia de ventilación de los locales, utilizar la ventilación natural evitando la recirculación del aire, evitar permanecer bajo el flujo respiratorio directo de otras personas y controlar la cantidad de personas que se encuentran en un mismo sitio cerrado. Algo que en cualquier caso ya se recomienda y se aplica.

Las críticas viene sobre el hecho que de aun siendo conscientes de la dificultad que tienen los microbiólogos de detectar los virus en el aire, la falta de aislamiento de los mismos no significaría que el virus no viaje y se mantenga en el aire  y pueda contagiar. Para ello se basan en ejemplos documentados de trasmisiones sin contacto directo o los casos de la trasmisión del virus dentro de barcos por el simple hecho del aislamiento dentro de los mismos…

En fin, son bastantes las voces (Science, Environ Int...) que claman sobre el hecho de que el virus COVID-19 puede viajar más de 2 metros del sujeto infectante y puede quedar suspendido en el aire ambiental en lugares de escasa ventilación. También apuntan que individuos asintomáticos pueden liberar virus al ambiente por el solo hecho de hablar o respirar. 

Lidia Morawska, Junji Cao. Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int . 2020 Jun;139:105730. doi: 10.1016/j.envint.2020.105730. Epub 2020 Apr 10.

Kimberly A Prather , Linsey C Marr , Robert T Schooley , Melissa A McDiarmid , Mary E Wilson , Donald K Milton. Airborne transmission of SARS-CoV-2. Science . 2020 Oct 5;eabf0521. doi: 10.1126/science.abf0521. Online ahead of print.

Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Mar 26. doi: 10.1001/jama.2020.4756. [Epub ahead of print]

 van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ.  Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217

¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?

...//...y es lo que motiva este artículo, un objeto que está con nosotros (95% de la población lo tiene) y que se utiliza (alto contacto) una media de 100 veces al día, quellega a 2-3 horas diarias, en oscuridad y temperatura ambiental, es el móvil (el smartphone). No es descabellado pensar que pudiera ser un objeto de trasmisión del virus.

Seguí Díaz M. ¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?. Diari MENORCA 14-10-2020: 32. http://menorca.info/

 ShaneRiddell, Sarah Goldie , Andrew Hill, Debbie Eagles , Trevor W Drew .  The effect of temperature on persistence ofSARS-CoV-2 on common surfaces. Virol J . 2020 Oct 7;17(1):145. doi:10.1186/s12985-020-01418-7. Published: 07 October 2020

van DoremalenN, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A,Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, MunsterVJ.  Aerosol and Surface Stability ofSARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi:10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] doi: 

El médico de Atención Primaria como secretario del especialista

 El médico de Atención Primaria como secretario del especialista

Una de las situaciones que más enervan a los médicos del primer nivel es el hecho de ser utilizados por otros profesionales especialistas para que hagan o repitan acriticamente aquello que ordenan.  

El paciente recibe la información por parte del especialista de que su médico de cabecera le repetirá tal medicación, le hará tal prueba o le interpretará tal análisis que aquel ha solicitado. En realidad, esta situación la lleva el paciente tan interiorizada que le sorprende que el médico del primer nivel (AP) le comente con buenas palabras que este no está obligado a hacer lo que el especialista ordena, que no es su secretario personal. 

Por regla general, el paciente lo entiende pero el médico, acaba haciendo lo que el especialista ha solicitado, para evitar inconvenientes a aquel, tipo desplazamientos, recitas... En ciertas ocasiones, sin embargo, se establece una acalorada discusión sobre los supuestos derechos que el paciente tiene sobre el médico de AP, de que este al ser un trabajador público se encuentra a su disposición…, y de que por ello debe dar curso a todas aquellos requerimientos de los especialistas ordenan (sean públicos o privados) y que por medio del paciente les hace llegar.  

Esto nos ocurre en recetas electrónicas que el especialista, dice no puede hacer (¿?); análisis que solicitan para que el médico del primer nivel interprete, volantes de traslados en ambulancia, y sobre todo recetas con medicación de dudosa eficacia, o contraproducentes para el paciente, o aquellas en las se sabe que a ciencia cierta que el médico del primer nivel mostrará su disconformidad y que vienen por tanto con el mensaje   ¡y sobre todo que no se lo cambien!.

Es difícil hacerle ver al paciente que el médico de AP es un profesional independiente, que no esta al servicio de los médicos especialistas (aunque la administración tácitamente con su silencio al que nos tiene acostumbrados lo apruebe)  y cada acto sanitario que realiza es de su exclusiva responsabilidad; de tal modo que lo que hace el especialista es trasferir su responsabilidad como médico a otro profesional, que puede o no estar de acuerdo con éste.

Todo ello no quita que el  médico de AP sea el agente del paciente, que tenga una visión más amplia, global, que haga un abordaje integral e integrado del mismo al tener información del marco psico/socio/laboral y familiar en el que se encuentra;  y que fruto de un proceso de continuidad asistencial sea parte de un engranaje dentro del proceso de salud del paciente que hace que un mismo proceso sea llevado por varios profesionales sanitarios. Sin embargo, las decisiones que un profesional toma son de su exclusiva competencia y no tienen por que ser asumidas por otros profesionales si aquellos no está de acuerdo.

Del médico de familia público a la medicina privada

Mi posición en este sentido es aristotélica, y me mantengo en una actitud expectante, analizando la situación, prescribiendo o realizando aquello que creo es razonable aún proveniente de fuera del sector público, aún entrando en agrias discusiones estériles. Actualmente no sufro de estas situaciones pero si tiempos atrás. 

Seguí Díaz M. Del médico de familia público a la medicina privada. Diari Menorca. 09-10-2020. 27  http://menorca.info/

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

La COVID en nuestras consultas, ya podemos separar el trigo de la paja

 La COVID en nuestras consultas, ya podemos separar el trigo de la paja

En el anterior post hablamos de la dificultad de separar el trigo (infecciones por la COVID-19) de la paja (infecciones respiratorias), en una época en la que las infecciones de este tipo van en alza. Y , dada la inespecificidad de la sintomatología del la COVID-19 remitir a todo paciente con sintomatología respiratoria a un lugar específico para realizar la prueba del PCR (transcription–polymerase chain reaction), resintiéndose el sistema sanitario tanto en recursos humanos (que no tiene) ni económicos (que tampoco).

Comentamos como los síntomas en si mismo, sobre todo en los niños y adultos jóvenes,  tienen un  bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19; y como el antecedente de un contacto previo con persona que fehacientemente presenta un PCR  positivo incrementa de manera sustancial el valor predictivo de los mismos.

Hablamos como la utilizacion de  Kits de Screening para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial …) o de  antígenos capsulares de Streptococcus pneumoniae no aportaba mucho pues la positividad de éstos, no descartaba la infección concomitante por el virus COVID-19.

Concluíamos con la necesidad de tener  kits en la misma consulta y con resultado inmediato con el que diagnosticar la infección por COVID-19, para poder separar “el trigo de la paja”.

Al mismo tiempo que escribía dicho post se difundía por los medios de comunicación la iniciativa por parte de ciertas administraciones autonómicas de adquirir test de diagnóstico rápido de antígenos de la COVID-19. Algo que se está poniendo en marcha en este momento.

En la comunidad de Madrid, leo, que ha comprado 2 millones de este test de antígenos virales al laboratorio Abott. Unos test que en principio se destinarán a Atención Primaria (AP) y Geriátricos, y que permitirán generalizar la utilización de estos test a un coste mucho más pequeño (4,5 euros, leo).

Un test que detecta antígenos virales en 15 minutos tras procesar una muestra nasofaríngea. 

Iniciativas parecidas se están generalizado en otras comunidades, al parecer.

Es decir, que a grandes rasgos. aquellos que pensábamos que tener un kit de diagnóstico rápido en nuestras consultas o  Centros de Salud,  sería algo que tardaría tiempo, al parecer ya es posible que  lo tengamos en la punta de los dedos.

El kit de diagnóstico antigénico rápido comercializado como Panbio Covid 19 Ag al parecer detecta de manera cuantitativa un antígeno del COVID-19 de una muestra nasofaríngea de pacientes que cumplirían criterios clínicos en un contexto epidémico de COVID-19. La sensibilidad y especificidad frente a pacientes con PCR positivos y negativos con sospecha de exposición al virus COVID-19 o que presentaron síntomas en los últimos 7 días, según datos del fabricante, del  93,3% (IC del 95%: 83,3-98,2%) y una especificidad de 99,4% (IC del 95%: 97,0-100%). 

Sin embargo, hacen notar lo de en contexto clínico/epidemiológico o con clínica sugestiva de infección por COVID-19, fuera de este escenario probablemente el test no sirva de mucho.  

Ahora solo hace falta que cunda el ejemplo en todas y las Comunidades Autónomas, y que este u otro test rápido de antígenos, estén a disposición de los Centros de Salud.

https://www.bbc.com/news/av/world-europe-54394128

Xiaoyan Song, Meghan Delaney, Rahul K Shah, Joseph M Campos, David L Wessel, Roberta L DeBiasi. Comparison of Clinical Features of COVID-19 vs Seasonal Influenza A and B in US Children. JAMA Netw Open  . 2020 Sep 1;3(9):e2020495. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.20495.

La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

 La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

La sintomatología tan inespecífica que presentan los pacientes con la infección por el virus de la COVID-19 ha hecho que se llegue a considerar a cualquier persona con sintomatología respiratoria como susceptible de padecer esta enfermedad y por tanto solicitarle la prueba del PCR para la detección de antígenos virales. Los síntomas tienen un bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19, superior creo yo en los adultos que en lo niños. Siendo en estos últimos indistinguible de cualquier proceso catarral. Los tres síntomas  definitorios como la fiebre, la tos y la dificulta respiratoria se ha postulado  serían comunes o patognomonicos a todos los pacientes con COVID-19, básicamente adultos, pero no en la edad pediátrica, existiendo otros síntomas como escalofríos, mialgias, cefaleas, astenia y síntomas gastrointestinales como la diarrea que complicarían el diagnóstico.

La realidad es que el grado de severidad más alto en unos que en otros condicionaría a la postre sus manifestaciones clínicas. De ahí que existen cantidad de formas intermedias con sintomatología  indistinguible de un catarro por cualquier otro virus, como todos sabemos.

¿Como podemos pues distinguir clínicamente a un pacientes con la COVID-19 de uno que solo tiene un catarro o una faringitis por otros virus respiratorios?

Pues no hay forma, solose  aumenta el valor predictivo  de los síntomas el añadirle  el antecedente de un contacto previo con alguien que positivamente tiene el virus en cuestión; al margen de esto, en mi opinión, no existe. 

Esto hace que se hagan pruebas del rRT-PCR (transcription–polymerase chain reaction) con hisopos nasofaríngeos o nasales  a todo aquel con sintomatología respiratoria, sobrecargando con ello el sistema sanitario. Con todo, es conocido que un resultado negativo no tiene un alto valor predictivo negativo de no tener la infección,  por lo que en caso de persistencia de la sintomatología obligaría a la repetición del test.

Se ha apuntado por parte de profesionales sanitarios, sobre todo aquellos que atienden a los niños, que el practicar en la consulta  pruebas rápidas con kits de cribado para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial respiratorio …) o de  antígenos capsulares de streptococcus pneumoniae ayudaría a “separar el trigo de la paja”, de modo que en el caso de salir positivo se tendría un diagnóstico alternativo. Sin embargo, un positivo no descarta al 100% que no se tenga al mismo tiempo el COVID-19.

Lo suyo, cuando se posea, sea tener kits para la detección de antígenos de la COVID-19 en la misma consulta y con un resultado inmediato, algo que por ahora es un deseo. Sin embargo, creo “todo se andará”.

Con probabilidad el virus COVID-19 se convertirá en un virus habitual que se deberá descartar en nuestras consultas al modo de los recientes kits para el diagnóstico del COVID en el propio domicilio del paciente que están pendientes de aprobación en EEUU. El problema fundamental es el tiempo en conocer los resultados pues éste condiciona las decisiones del galeno. 

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

Uno pensará que soy un negativo. Pero, ¿se hubiera permitido un comportamiento semejante entre adultos?. A buen seguro que no, pues sabemos que el riesgo de contagio al no mantener las distancias es incuestionable. En los adultos, no se permiten grupos en los que los individuos se puedan tocar, abrazar, jugar… ¿es eso realmente posible garantizar en los niños?. En mi opinión es imposible que un niño se comporte como un adulto, que tenga la noción de peligro y de que se prevenga sobre lo que pueda ocurrir. Lo principal, si así se cree, es no exponerlos al peligro en sí.

Seguí Díaz M. La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa. Es Diari MENORCA. 22-09-2020: 23  https://www.menorca.info/

Bajos niveles de vitamina D plasmática se asociarían con mayor riesgo de infección por COVID-19

 

Bajos niveles de vitamina D plasmática se asociarían con mayor riesgo de infección por COVID-19

En un post anterior hablamos de la vitamina D y su influencia en la infección por el coronovirus COVID-19. Ya señalamos como algunas Sociedades Científicas americanas recomendaban suplementar con dosis diarias de vitamina D como manera de hacer frente a las consecuencias de la epidemia actual de la COVID-19.
Por otro lado, recordamos como los niveles de la vitamina D aún hoy están sujetos a controversia, pero se admite que debajo de 10 ng/ ml [25 nmol/l ]  de 25-hydroxivitamina D  (25(OH)D), o “deficiencia”, existiría riesgo de  debilidad muscular (riesgo de caídas), dolor musculo-esquelético, fragilidad y fracturas óseas.
Por debajo de 20 ng/ml  de 25(OH), según la OMS  o nivel de  “insuficiencia”, se la ha relacionado con riesgos de la mineralización ósea y con ello de fracturas en el futuro, pero aún hoy  faltan evidencias. En este rango se han  apuntado alteraciones inmunológicas, mayor propensión de la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso enfermedades neoplásicas.. pero todo ello con grandes interrogantes. 

De ahí que la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (GPC)  recomienden mantener niveles de al menos 30 ng/ml.
También comentamos que no existen evidencias claras entre la relación de la vitamina D  y la prevención de la infección por el virus del COVID-19, de modo que  no existirían datos suficientes para recomendar la suplementación con vitamina D y  que otros organismos como la   UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no habían encontrado evidencias sobre  que la suplementación con vitamina D permitiera prevenir, o reducir el riesgo y la gravedad de la infección por la COVID-19. Es decir que es un tema no concluido.

En este sentido, me he sentido en la obligación, de hacer un apunte sucinto de un estudio de julio pasado que fue recogido tangencialmente por medscape.
Se trata de un estudio que evaluó la asociación de los niveles plasmáticos de  25(OH)D con la probabilidad de presentar la enfermedad por el COVID-19 y el ingreso hospitalario por la misma.

Se siguieron a 14.000 individuos del  Leumit Health Services que fueron cribados para el COVID-19 entre febrero a final de abril de este año y se identificaron aquellos que tenían al menos una analítica previa que determinara los niveles plasmáticos de  25(OH)D. En este estudio el nivel bajo (o subóptimo) de  25(OH)D se definió por debajo de  30 ng/ml. 

De 7.807 individuos, el 10,02% (782) tuvieron el test COVID-19 positivo y 7025 (o 89,98%) este test salió negativo.  En este estudio se demostró como los niveles medios de  25(OH)D era significativamente más bajos, niveles medios de  19,00 ng/ml (IC 95% 18,41-19,59)  que en los individuos con la prueba del COVID-19  positiva que en aquellos que fue negativa, nivel de 20,55 (IC 95% 20,32-20,78).

El análisis univariante generado mostró una asociación entre los niveles de  25(OH)D y el incremento de la probabilidad de tener una infección por COVID-19, siendo el odds ratio absoluto (OR) de 1,58 (IC 95% 1,24-2,01, p inferior a  0,001) y para el ingreso hospitalario por este motivo de OR 2,09 (IC 95% 1,01-4,30, p inferior a 0,05). 
El análisis multivariante teniendo en cuenta variables demográficas, psiquiátricas y alteraciones físicas mostró un OR ajustado de infección por COVID-19 de 1,45 (IC 95% 1,08-1,95, p inferior a  0,001) y para la hospitalización por el coronavirus de 1,95 (IC 95% 0,98-4,8, p = 0,061).

En este sentido, tener una edad mayor de 50 años, ser varón, y tener un nivel socioeconómico medio se asoció con mayor riesgo de infección por el COVID-19 y de ingreso por este motivo.

Este estudio, con todos sus sesgos al ser observacional, muestra que los niveles de  25(OH)D serían un factor de riesgo independiente para la infección y pronóstico de la infección por COVID-19.

Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study.
FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495. doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.

Becky McCall. Medical Societies Advise on Vitamin D in Midst of COVID-19. News > Medscape Medical News July 10, 2020

Vitamin D Insufficiency. Clifford J. Rosen, M.D. N Engl J Med 2011;364:248-54.

 

Mascarilla por imperativo legal

 

Mascarilla por imperativo legal

El uso y obligación de utilizar las mascarillas en los espacios abiertos se inició en una Comunidad Autónoma para luego generalizarse al resto. Ninguna optó por evitar esta medida, con escasas evidencias de efectividad, me imagino que por que ninguna quiso asumir un riesgo político si pudieran existir diferencias en el número de contagios en aquellas CCAA que obligaran y aquella no. De haberlo hecho hubiéramos tenido una evidencia (con todos sus sesgos) sobre la efectividad de la medida, pero no ha sido así.

Digo esto, pues aún estando convencido de que la utilización de la mascarilla es un método, junto con la distancia social y la limpieza de las manos, muy efectivo en lugares cerrados, no queda nada claro en espacios abiertos y en infinidad de situaciones que vemos diariamente.

Normalmente me muevo en bicicleta y no llevo mascarilla cuando voy con ella. El otro día fui testigo (algo que al parecer me pudiera ocurrir) como un guardia urbano paraba a un ciclista en el carril bici del municipio de al lado para increparle de porqué no llevaba mascarilla. El ciclista le contestó que haciendo deporte no es obligatorio. A lo que el guardia replicó: sería deporte si lo practicara fuera del casco urbano, sin embargo, dentro de él, la mascarilla es obligatoria. ¿Sirve de algo llevar la mascarilla yendo en bicicleta?

La realidad es que la obligatoriedad se ha asumido por la población sin crítica y al parecer (aparentemente) de una manera generalizada como una obligación personal mantenida por el “que dirán” del resto de los ciudadanos en el caso que no la cumplamos  y por las leyes como algo punible (multa, sanción).

Se acata automáticamente de la misma forma que el llevar el cinturón de seguridad en la conducción. Se trata de algo que de no hacerse se te puede sancionar. De tal modo que vemos individuos caminando solos con mascarilla, yendo en coche, en motocicleta, en bicicleta con mascarilla… Yendo por campo abierto haciendo jogging con mascarilla…En fin, mascarilla para todo…

Sin embargo, durante todo el veranos se ha hecho así y los contagios han seguido subiendo, lo que indica que no se utiliza la mascarilla cuando realmente se necesita (distancias cortas, sitios cerrados), hasta que han empezado a bajar (en Menorca aunque aumentando en el resto), a partir de septiembre, cuando la gente ha retornado a sus domicilios y han empezado a trabajar (los que puedan).

Se arguye que aún no siendo  del todo eficaz es una manera de concienciar a la población sobre la conveniencia de llevar mascarillas en la prevención de los contagios por este virus. Será por esto…

El libre albedrío en la COVID-19

Ambos ejemplos son paradigmáticos, pues en un caso (Suecia) la recomendación de la Administración fue no guardar las distancias de seguridad para adquirir inmunidad de grupo, lo que chocó con el comportamiento de la población en sentido contrario, no consiguiendo el objetivo; y, en el otro, en nuestro país, en la actualidad con nuestros jóvenes, la recomendación ha sido guardar las distancias seguridad y llevar mascarillas, no cumpliéndose,

Seguí Díaz M. El libre albedrío en la COVID-19. Es Diari MENORCA. 03-09-2020: 25  https://www.menorca.info/

Empezar la casa por el tejado

 Empezar la casa por el tejado
Estamos pasando en nuestras consultas una época de estrés. Estrés para nosotros y para nuestros pacientes. Nosotros no damos una salida que nos satisfaga completamente a los problemas de salud que se nos plantean y los pacientes están en buena medida insatisfechos por la dificultad para acceder a su médico y por el sistema que en la actualidad se está utilizando intentar dar una solución a sus demandas en salud.
En cualquier caso, lo transitorio se está convirtiendo en permanente y los pacientes ya no se aguantan. Buena prueba de ello es que se están volviendo a abarrotar los servicios de urgencias (con el riesgo aumentado de contagio), como forma de cortocircuitar un sistema que no funciona. El miedo ya no les contiene. 
No hay cambios aparentes en nuestro devenir diario, aunque, estos días hemos visto como se nos cambiaban las agendas por un listado pacientes en el que el hueco destinado a la asistencia podía utilizarse tanto para una demanda física como para una asistencia telefónica. Mi primera impresión ha sido buena,  al fin la Administración se ha dado cuenta que las asistencias telefónicas utilizan tanto o más tiempo que las presenciales, sin embargo, el motivo, al parecer,  no es ese. 
El cambio es que se quiere implantar en nuestras consultas las consulta telemáticas, es decir desde el ordenador a los móviles inteligentes de los pacientes (a los que lo tengan), con ello se podría hacer la consulta viéndose ambos y acceder a imágenes de las lesiones consultadas (dermatológicas, traumatológicas, …). Algo que en principio parece una adelanto.
Sin embargo, los que ya no peinamos canas pues no tenemos pelo, ya sabemos de las iniciativas novedosas con las que llenar páginas de periódicos que esconden un mal funcionamiento de la administración, una falta de cuidado o actualización del mantenimiento de las existentes. Ha ocurrido y ocurre con las infraestructuras sanitarias (hospitales, Centros de Salud…), con nuevos servicios hospitalarios (Unidades Hospitalarias,…), equipos diagnósticos… Es algo consustancial a nuestro sistema público básicamente político, no se invierte si no se puede sacar un rédito político, de ahí que si  algo no funciona no se arregle, se opte por algo nuevo.
Sea como fuere el problema se encuentra en este momento aquí y nadie ha hecho nada. Los administrativos no dan abasto (en mi centro no tienen tiempo ni de ir al lavabo)  por falta de personal y creo yo, una  mala gestión de las agendas (diversas no centralizadas);  los teléfonos se colapsan continuamente y el ordenador se ralentiza hasta que se “empota” (terminología de mis hijos). Y muchos médicos utilizan sus propios teléfonos para contactar con los pacientes… Sin embargo, la administración está pensando en “la Telemedina”.
Tal vez se les tenga que recordar el viejo adagio latino de “ da de comer y luego habla de filosofía”, pues entiendo que para implantar dicho sistema deberán mejorar las conexiones informáticas, actualizar los equipos informáticos… ¿Por qué no se ha hecho antes?

Las sociedades de médicos de primaria

Las sociedades de médicos de primaria

La Atención Primaria (AP) en España se compone de una amalgama de profesionales que ejercen en distintos lugares. 
La Reforma de Atención Primaria (RAP) se fundamentó a efectos visibles en los conocidos como Centros de Salud (CS), y como figura representante de los mismos, los mal llamados (por su función) “médicos de familia” (MF) formados para la labor que han de realizar en los CS y en los servicios de urgencias; si bien es cierto que sus conocimientos generalistas puede adaptarlos a múltiples cometidos, como es el caso de la pediatría de Atención Primaria (AP), geriátricos... Sin embargo, aún siendo su título como especialistas en MF y comunitaria (y C) su función primordial es la de ejercer en como médicos generalistas de adultos en los CS españoles.
Con todo, las funciones del médico de AP (MAP) como  puerta de entrada del sistema sanitario no solo corresponde a los médicos con  un cupo de pacientes en los CS,  si no a aquellos que ejercen en los Puntos de Atención Continuada (PAC), en los Servicios de Urgencias Hospitalarios o no, en las Mútuas Asistenciales, las Mútuas de Accidentes de Trabajo, los Centros Privados, los Geriátricos ...aunque con cometidos distintos; con ello quiero decir que la formación generalista primariamente enfocada  los CS españoles (continuidad vs longitunalidad, separación por edades...) les permite a los MAP ser utilizados en otros escenarios.
El tema de las Sociedades de AP (SoAP) tiene que ver con esta situación que de facto no es homogénea de origen (aquellos previos a la RAP) ni de formación (médicos distintas procedencias, pediatras, otras especialidades) ni en funciones...

¿Por que no existe una única sociedad?

*Habiendo fracasado las tímidas iniciativas (en las que yo participé a título personal) por las  que el MAP fuera en realidad el MF,   al incluir a toda la población (niños), y en las que las SoC Generalistas -sin excepción- dieron la callada por respuesta,  la división por edades se ha consolidado en nuestra AP y con ello la creación de dos SoC, la  Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap),  y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) creada a partir de la la Asociación Española de Pediatría (AEP), que agrupan a un el tipo de profesionales específicos (pediatras) con los tramos de edad pediátricos (hasta los 14 años).  Entienden estos profesionales que funcionan como MF de un segmento de edad que cada vez es más dilatado con la equiescencia pasiva de los MF de adultos.

Este hecho diferencial con otros países sería la principal razón que impediría una SoC única de MAP.

*Yendo a la historia, la primera SoC de médicos de AP  fue la SEMER (SoC Española de Medicina Rural, primeros estatutos 1973), que paso a denominarse  SEMERGEN (SoC Rural y Generalista) a en el 1989, y que  a partir del 2006 manteniendo el mismo acrónimo, se denomina SoC Española de Médicos de AP, dando cuenta de la evolución y diferenciación  que ha sufrido el médico que trabaja en el primer nivel,  y con ello el carácter integrador de esta SoC.

*Las SoC Generalistas, sin embargo, se dividieron básicamente a partir de la creación de la Especialidad de MFyC  (1982) al formar un tipo de profesional específico para los CS españoles  que se diferenciaba de los anteriores profesionales (formación específica) que habían estado trabajando hasta entonces.  Esto creó  un cierto elitismo que se tradujo en una SoC de MFyC en principio excluyente (solo especialistas) que los diferenciaba de los profesionales anteriores que ejercían en la AP. Posteriormente, esta SoC ha sido más  reivindicativa a los efectos de méritos cara la provisión de plazas en el sistema público, y sobre todo, y fundamentalmente como una SoC garante del mantenimiento del sistema de AP creado a partir de  la RAP.

*Las distintas denominaciones en un escenario de cambios en la AP española dio lugar en el 1988 a una tercera SoC. La SoC  Española de Medicina General (SEMG) con el objetivo de reivindicar a aquellos médicos que ejercían  la MG. Con el tiempo ha pasado a denominarse SoC Española de MG y de familia.

Como se ve, cada SoC de médicos generalistas tiene su espacio entre los  los MAP que trabajan en nuestro país. La unión en una única SoC es realmente difícil, por no decir imposible, en la actual y rígida coyuntura de AP española.

Seguí Díaz M. ¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?.  Es Diari MENORCA. 28-08-2020: 23  https://www.menorca.info/

Los médicos de AP tiene al menos cinco sociedades que las representan; tres de médicos generalistas, la SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), la primera y más antigua, la SEMG (Sociedad Española de Medicina General y de Familia), escisión de esta última, y la SemFyC (a partir de la creación de la especialidad); pero, también existe desde hace años, dos de pediatras de AP, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap),  y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), pues todos estos profesionales médicos se encuentran en los Centros de Salud (CS), si bien es cierto que atendiendo a pacientes de edades distintas. De ahí que no haya una sola SocC que nos represente a todos.