La logística de la producción y distribución de la vacuna COVID-19 en los países desarrollados

La logística de la producción y distribución de la vacuna COVID-19 en los países desarrollados

Hace algunos días comentamos sucintamente los movimientos que se van produciendo para ordenar esta avalancha de vacunas contra el COVID-19 (21 en fase clínica y 139 en fase preclínica) que se pondrán en el mercado el año que viene con gran probabilidad. 
Producirlas, que den inmunidad humoral (anticuerpos) y celular (memoria inmunológica) al parecer ya está hecho; y los aspectos iniciales sobre los efectos secundarios también conocidos. Se comportarían como alguna vacuna anterior, sea la gripe aviar u otras.
La preocupación por regular la seguridad y la producción ante una demanda que engloba a todo el mundo no es fácil. Comentamos como el mes pasado tanto la  Agencia Europea de Medicamentos (EMA),  la Food and Drug Administration (FDA) Americana como la  Coalición Internacional de Autoridades reguladoras de Medicamentos establecieron unos estándares que debían cumplir aquellos Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) en fase 3 que en estos momentos o están a punto de realizarse o ya se encuentran en curso.
La preocupación no es tanto a nivel global como egoístamente dentro de cada mercado, el  europeo y el americano. En el primero, ya comentamos como se ha planteado una Estrategia Europea para que la vacuna contra la COVID-19 garantice una  producción en cantidad de viales de vacunas para la población y que mantengan unos estándares de calidad en la Unión Europea  (UE).
A nivel americano las principales marcas que se encuentran trabajando en la fabricación de una vacuna contra la COVID-19 se han reunido con la administración americana como afrontar el reto. La 5 más avanzadas informaron a las autoridades americanas de los plazos para poder obtener aprobación de las mismas y poderlas distribuir el próximo año. Entre estas,  Johnson & Johnson,  Merck y AstraZeneca estarían mejor posicionadas.  Las cinco (AstraZeneca, Pfizer, Moderna, Merck, and Johnson & Johnson) se pusieron de acuerdo en ciertos puntos, al tiempo se comprometieron a generar confianza en proceso de desarrollo de las futuras vacunas cara a la opinión pública a través de campañas de información/educación sobre las mismas.  Y en este aspecto, se apuntó como primordial, la influencia de los médicos sobre los pacientes a la hora de trasmitir la información más allá que las propias compañías. Y es que en el espacio de EEUU, y tal vez en el europeo, el tema no va solo de producción o distribución de las mismas, si no de aceptación de éstas por parte de la población, que tengan confianza en las mismas y permitan que se apliquen, máxime las presiones y el tiempo record en que se han producido.
Leemos como  AstraZeneca empezará a producir las primeras dosis en octubre de este año para en caso de emergencia tener dosis a final de año, y el laboratorio Moderna está empezando la fase 3  y que el Gobierno de EEUU tiene voluntad de contar con sus propias vacunas para determinar cómo las distribuye. A su vez leemos, que se pretende completar una fase 3 con 30.000 individuos y un ensayo clínico (ECA) pediátrico, con los que afianzar los resultados.
La FDA apunta que espera que la vacuna permita reducir la enfermedad o reducir su gravedad al menos un 50% en aquellos individuos vacunados. A su vez obligará a realizar estudios tras la comercialización para evaluar si existieran  riesgos graves.
Como señalamos se espera que las vacunas produzcan una respuesta inmunitaria tanto humoral (anticuerpos) como celular (memoria del virus)  tras una o más dosis  y que mantengan su efectividad durante un mínimo de 6 meses y con ello parar la trasmisión comunitaria del virus.
Ya veremos lo que nos depara el futuro.

Kerry Dooley Young.  Pharma Execs Give Congress 'Honest Assessment' on COVID Vaccines
News > Medscape Medical News. July 21, 2020

Juan Manuel Sarasua. Estrategia de la Unión Europea para la vacuna contra la COVID-19. Medscape 13 de julio de 2020

La “declaración jurada”, ¿un acto de responsabilidad personal o un sistema para descongestionar la Atención Primaria?

La “declaración jurada”, ¿un acto de responsabilidad personal o un sistema para descongestionar la Atención Primaria?

Hace dos meses hablamos de las repercusiones sobre el médico del primer nivel del uso obligatorio de las mascarillas por parte de la población y la excepciones a la norma según el real decreto (SND/422/2020 del 19 de mayo) que instaban a recabar un certificado del médico para evitar esta engorrosa, aunque necesaria, medida. Planteando la posibilidad de excepción sin a) …// algún tipo de dificultad respiratoria que pueda verse agravada por el uso de mascarilla y  b) Personas en las que el uso de mascarilla resulte contraindicado por motivos de salud debidamente justificados, o que por su situación de discapacidad o dependencia presenten alteraciones de conducta que hagan inviable su utilización…//..
La publicación del RD dio lugar a que lo previene en dicho post, un aumento de consultas telefónicas al respecto solicitando un certificado ad hoc y la correspondiente discusión con el paciente intentando convencerle de que justamente su dolencia  aumentaba el riesgo de contagio y de una evolución peor de la infección que es justamente lo que la mascarilla intentaba prevenir. 
En nuestro caso (I Balears) la obligatoriedad desde la semana pasada de llevar las mascarillas en la vía pública incrementó la ya de por si alta demanda sobre los certificados para exonerarse de esta obligación, lo que ha obligado a la Administración Sanitaria Balear a crear  una autodeclaración responsable (la sexta CCAA que lo practica,  detrás de Asturias, Navarra, Cantabria, Castilla la Mancha y Andalucía) del paciente que no presenta ninguna de las enfermedades que en dicho documentos se relatan.
Esta iniciativa ha generado desde los aplausos más entusiastas (en mi caso)  a la más enconada manifestación de desacuerdo por algunos compañeros.
Esta iniciativa, en nuestro país, es algo insólito, rompe con una tradición secular por la que la administración (el Estado) desconfía de los ciudadanos, y que siempre en forma del más puro paternalismo deben estar tutelados por una norma legislativa (tenemos una legislación profusa y sobre cualquier cosa) y refrendados por alguien de la administración (su palabra no vale) en este caso el médico. El médico justifica si el niño no va al cole, como si el paciente un día se levanta con dolor de cabeza y llega tarde o pierde un día de trabajo, aún no precisando baja laboral, …la manifestación del ciudadano, de los padres o del trabajador, no sirve…
En los países de raigambre liberal, el Estado es garante de la libertad de elección de sus ciudadanos, de ahí la importancia  que tiene el Estado evitando legislaciones y controles innecesarios e incrementando el valor de la autodeclaración voluntaria y la fuerza de la ley (su cumplimiento) en el caso que se quebrante. La responsabilidad pasa al ciudadano.
Por tanto, en mi opinión, son dos aspectos que han mejorado, se ha descongestionado la AP y se han mejorado las libertades personales.
Mi enhorabuena.


Orden SND/422/2020, de 19 de mayo, por la que se regulan las condiciones para el uso  obligatorio de mascarilla durante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.
https://www.boe.es/boe/dias/2020/05/20/pdfs/BOE-A-2020-5142.pdf

Las vacunas contra la COVID-19

Las vacunas contra la COVID-19

De la lectura del artículo (Lisa A Jackson et al), comentado en el blog Qui pro quo,  sobre la primera vacuna fabricada contra el COVID-19 (según los autores), nos percatamos  que en los primeros 5 meses de este año más de 120 vacunas se están sintetizando contra este virus, una verdadera carrera contra reloj; y según, otra fuente,  leemos un comentario de medscape refiriéndose a un informe de la Organización Mundial de la Salud  OMS (7 de julio), que nos dice que existen 21 candidatos de vacunas en fase clínica y 139 en fase preclínica en la actualidad.  Es decir son muchas las líneas en la fabricación de una vacuna contra la COVID-19 iniciadas hasta el momento.
Esto es bueno, pues existe una preocupación en la fabricación rápida de estas vacuna y existe competencia para ello, pero también puede ser malo si no se ponen unos estándares de de calidad que haga que todas las que lleguen sean efectivas, seguras, y añado yo, a un precio razonable para los países. Ya en junio tanto la  Agencia Europea de Medicamentos (EMA),   la Food and Drug Administration (FDA) americana como la  Coalición Internacional de Autoridades reguladoras de Medicamentos preocupadas por este problema,  establecieron unos estándares que debían cumplir aquellos Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA) en fase 3, habida cuenta la gran cantidad de estudios que ya se encuentran a punto de iniciar esta fase. 
 Al margen de esto existe una Estrategia Europea en pos de la creación de una vacuna contra la COVID-19, al efecto que sea accesible por una  producción garantizada en cantidad de viales de vacunas para la población y que mantengan unos estándares de calidad en la Unión Europea  (UE).
Las vacunas sintetizadas, por lo que vamos viendo,  son capaces de generar una respuesta inmunitaria tanto humoral (anticuerpos) como celular con el que el organismo recuerde al COVID-19 cuando se ponga en contacto con él. Se espera que todas ellas sean efectivas tras una o dosis (hasta ahora las publicadas así es)  y que mantengan su efectividad durante un mínimo de 6 meses y con ello parar la trasmisión comunitaria del virus.


Juan Manuel Sarasua. Estrategia de la Unión Europea para la vacuna contra la COVID-19. Medscape 13 de julio de 2020

Lisa A Jackson , Evan J Anderson , Nadine G Rouphael , Paul C Roberts , Mamodikoe Makhene , Rhea N Coler , et al, mRNA-1273 Study Group. An mRNA Vaccine against SARS-CoV-2 - Preliminary Report. N Engl J Med . 2020 Jul 14. doi: 10.1056/NEJMoa2022483. Online ahead of print.

Feng-Cai Zhu , Yu-Hua Li , Xu-Hua Guan , Li-Hua Hou , Wen-Juan Wang , Jing-Xin Li , et al
 Safety, tolerability, and immunogenicity of a recombinant adenovirus type-5 vectored COVID-19 vaccine: a dose-escalation, open-label, non-randomised, first-in-human trial. Lancet. 2020 Jun 13;395(10240):1845-1854. doi: 10.1016/S0140-6736(20)31208-3. Epub 2020 May 22.

Lisa Nainggolan. COVID-19 Update: Vaccine Has Immune Response, CDC on Masks. News > Medscape Medical News July 15, 2020

PERE ÍÑIGO. Las vacunas de Oxford y China generan una buena respuesta inmune en los ensayos iniciales El MUNDO 20-07-2020. Madrid

¿Que hay de la infección por COVID-19 y la vitamina D?

¿Que hay de la infección por COVID-19 y la vitamina D?

En mi historia como médico de familia  he visto los cambios que en pos de la vitamina D se han producido. La vitamina D como suplemento en la prevención del raquitismos en los niños se ha mantenido invariables desde hace década, sin embargo, en los adultos, ya en la época de la calcitonina (prácticamente abandonada años ha) en el tratamiento de la osteoporosis, la vitamina D era ignorada y su planteamiento hacía traer todo tipo de miedos sobre la hipercalcemia.  La vitamina D no se solicitaba (tal vez, tampoco se podía pedir al laboratorio), se suponía que estando en un país mediterráneo todo el mundo tenía suficientes concentraciones de esta vitamina en su organismo, su déficit se achacaba a individuos de países del norte. No hace mucho que se nos ha venido a sacar de esta falsedad y hemos pasado el péndulo de desconocerla a solicitarla a todo el mundo y a crear una verdadera epidemia de individuos normales que su vitamina D está por debajo de lo esperado. 
El rango más frecuente, por debajo de 20 ng/ml  de 25-hydroxivitamina D  (25(OH)D), según la OMS  o  la llamada  “insuficiencia”, sigue siendo un rango controvertido y aunque se la ha relacionado con riesgos de la mineralización ósea y con ello de fracturas en el futuro, también se le han apuntado alteraciones inmunológicas, la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso enfermedades neoplásicas; los estudios que los apoyan están sometidos a numerosas críticas.
Por debajo de 10 ng/ ml [25 nmol/l ], o “deficiencia”, no cabe duda,  habría consenso y los síntomas  descritos serían los de debilidad muscular (riesgo de caídas), dolor musculo-esquelético, fragilidad y fracturas óseas.
Sea como fuere las Guías de Práctica Clínica  recomiendan mantener niveles de al menos 30 ng/ml, si bien existen estudios  que admitiría concentraciones de 25(OH)D de  20 ng/ml como suficientes  para evitar  las caídas en los ancianos y las fracturas en la mayoría de la población.
Como sabemos, las causas de una deficiencia en vitamina D se encontrarían en la ingesta de una dieta carente de esta vitamina, falta de insolación, malaabsorción intestinal debida a enfermedades inflamatorias intestinales, la celiaquía, la cirugía gástrica (metabólica o de la obesidad), la enfermedad biliar, el  sobrecrecimiento bacteriano intestinal, y la utilización de algunos fármacos  (fenitoína, fenobarbital, corticoides...).
Dicho esto, son varias las Sociedades Científicas que han recomendado suplementar con dosis diarias de vitamina D como manera de hacer frente a la epidemia actual de la COVID-19, tanto es así que una declaración de Joint Guidance on Vitamin D in the Era of COVID-19, que leemos en medscape, apoyando entre otros los postulados de la American Society for Bone and Mineral Research (ASBMR), y de la Endocrine Society, and the American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) incide en la importancia de tomar el sol entre 15-30 minutos diarios y la suplementación con vitamina D a dosis razonables (400-1000 IU diarias) con las que mantener nuestro metabolismo óseo sano, en una época en la que los confinamientos (falta de exposición solar) pueden llevar al déficit de ésta.
Por otro lado, existe aún la controversia entre la relación de la vitamina D  y la prevención de la infección por el virus del COVID-19, y los datos que se disponen no generan una evidencia suficiente para recomendar la suplementación con vitamina D en este sentido.
El sustrato de la inicial sugerencia es que la vitamina D tendría un papel en la respuesta inmune frente al virus, algo que se ha sugerido en otros contextos y habida cuenta los datos que se van teniendo de estudios observacionales, pero no surgidos de ensayos clínicos aleatorizados (ECA) de calidad, por lo que todo está en el aire. En este sentido las revisiones al respecto, como la de la  UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no encontraron evidencias que la suplementación con vitamina D permitiera prevenir, o reducir el riesgo y la gravedad de la infección por la COVID-19

Becky McCall. Medical Societies Advise on Vitamin D in Midst of COVID-19. News > Medscape Medical News July 10, 2020

Vitamin D Insufficiency. Clifford J. Rosen, M.D. N Engl J Med 2011;364:248-54.

La descentralización de las decisiones frente a la COVID-19

La descentralización de las decisiones frente a la COVID-19

Al margen de la previsión de la epidemia (en enero), y de la disponibilidad de medios diagnósticos, una de las razones del éxito de Alemania en la gestión de esta crisis de la COVID fue la descentralización de las decisiones y que su sistema sanitario fuera mucho más flexible que el nuestro, un dato, se trata de un sistema donde  la financiación y la provisión está separada.
En España al margen de la falta de previsión y errores garrafales al inicio (retrasado en asumir la realidad y un confinamiento generalizado y sin criterio) una de las causas de su inicial mala gestión fue la asunción de todas las competencias (Estado de Alarma)  en un mando único obviando a las Comunidades Autónomas (CCAA), cuando prácticamente toda la Sanidad ya ha sido traspasada. El Ministerio de Sanidad está prácticamente vacío. Esto dio como resultado una gestión pésima de los Geriátricos (inicialmente competencia de las CCAA), principal causa de la mortalidad de esta enfermedad y una descoordinación con las CCAA que de alguna manera, si sin mucho interés, iban viéndolas venir.

Algunas recomendaciones en el día a día del paciente con diabetes e infección por COVID-19

Algunas recomendaciones en el día a día del paciente con diabetes e infección por COVID-19

Son muchas las sociedades científicas que han aconsejado sobre lo que se debe hacer en esta situación y en qué aspectos debemos insistir cuando el paciente con diabetes (DM) padece esta enfermedad vírica.
Las ideas que se han repetido sobre la DM y la infección por COVID-19 como la de presentar mayor vulnerabilidad al contagio tiene unas evidencias aún muy endebles, aunque una teoría explicativa muy atrayente; y sobre todo la más importante, la idea de  su mayor gravedad y de mayor mortalidad pues tiene sustratos documentales claros. De ahí que la  se haga hincapié en prevención de la descompensación glucémica, y las complicaciones relacionadas con ésta (la cetoacidosis diabética, la situación  hiperosmolar hiperglucémica), así como el agravamiento de la infección, 
*Así en el SEGUIMIENTO DIARIO en  el caso de FIEBRE por la  infección:
1.-Mantener a alimentación e hidratación tanto como sea posible
2.-Determinar la glucemia cada 4 horas
3.-Evaluar los síntomas de hiperglucemia :
-Sed y boca seca
-Exceso de orina
-Astenia, letargia
4.-Pérdida de peso (determinar diariamente)
5.- Determinar los cuerpos cetónicos en la orina
6.- Tomar la fiebre dos veces al día

*En cuanto a la MEDICACIÓN y en situación de posible DESHIDRATACIÓN deben suspenderse aquellos fármacos que pueden afecta a la función renal e incrementar la deshidratación:  los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) como las sulfonilureas (SU), la metformina (MET) y los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2);  aquellos  fármacos antihipertensivos como los diuréticos, y los  inhibidores del sistema angiotensina-aldosterona, sean los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) o los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

La MET debería manejarse con precaución dado el riesgo añadido de acidosis láctica en estas situaciones. Los  iSGLT2 por la potencialidad cetoacidosis diabética aún sin hiperglucemia se aconseja su interrupción temporal.
En el momento que el paciente beba e ingiera correctamente y sus glucemias cumplan los objetivos pueden volverse a reintroducir.
En cuanto a ADNI seguros se coincide (aunque con pocas evidencias) en que los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) no tendrían riesgos e incluso podrían actuar sobre la respuesta inflamatoria. En otro sentido, los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) aun teniendo una acción similar antiinflamatoria a los iDDP-4, tienen peor tolerancia y faltan datos de seguridad.
El fármaco seguro a nivel domiciliar cuando no podemos asegurar glucemias inferiores a 180 mg/dL (10,0 mmol/L) sería la insulina (INS), en dichas situaciones sería necesario un control glucémico frecuente con la utilización recomendable de monitores continuos de glucosa (MCG). Con todo,…

*Debemos REPLANTEARNOS la posibilidad de  INGRESO a 
-Todo aquel paciente en el que no estemos seguros sobre lo que tenemos que hacer,
- Cuando sospechamos neumonías con o sin hipoxia, ingresando siempre cuando la saturación (pulxioximetro) estuviera por debajo de 94%.
-A todo aquel que vomite y le sea imposible ingerir alimentos o beber líquidos más de 6 horas
-Glucemias imposibles de controlar durante más de 24 horas
-Que presente síntomas o signos que puedan ser sugestivos de cetoacidosis, del tipo 
-Cetonas en sangre u orina
- Deshidratación, sed
- Poliuria,
- Disnea, dificultad para respirar
- Dolor abdominal
- Calambres en las piernas
- Nauseas o vómitos
- Confusión mental y/o somnolencia
- Aliento con olor a cetonas
-En el caso de estar tomando iSGLT2 y cuerpos cetónicos


Wang, W. Zhao, Z. Xu, J. Gu. COVID-19 outbreak: guidance for people with diabetes. 
 
IDF. How to manage diabetes during an illness? “SICK DAY RULES”

NHS. Clinical guide for the management of people with diabetes during the coronavirus pandemic. 19 March 2020 Version 2 . 

 Coronavirus y Diabetes: decálogo de buenas prácticas. web de la SED 

Seguí Díaz M. ¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?.  Es Diari MENORCA. 04-07-2020: 23  https://www.menorca.info/

De ahí que la infección por la COVID-19 pudiera tener un efecto diabetógeno (productor de DM) en el paciente sano.  Algo que se sospecha, pero del que no se tienen aún muchos datos.
El motivo de este artículo viene a raíz de una carta clínica de  Rubino et al del  King's College  de Londres y diversos expertos europeos, australianos y de EEUU,  publicada el 12 de junio en la prestigiosa revista  N Engl J Med en la que nos informa sobre la creación de un registro de pacientes, que estando previamente sanos debutaron con DM tras la infección por  COVID-19, el conocido como el “CoviDiab registry”.

La repentina aparición de las webinars

La repentina aparición de las webinars

De un tiempo a esta parte, desde el confinamiento, se ha producido en el tema formativo de los  médicos, sobre todo a instancias de laboratorios farmacéuticos y sociedades científicas, la aparición y aumento imparable de las webinars. Sistemas de teleconferencia a través de internet  por el que se imparte a distancia un tema determinado y que permite, participar,  formular preguntas...mediante, chat, audio o directamente por vídeo. El sistema, por mi experiencia puede ser tipo taller, o seminario bidireccional, todos se ven (sobre todo en grupos pequeños), o varios ponentes (no más de 4-6) imparten sus charlas sobre un determinado tema al modo de una mesa de un Congreso.
Personalmente mi experiencia es variada, desde ponente (dos ocasiones, a instancias de la redGDPS) a discente (escuchante) en varias, y dentro de éstas desde en grupos pequeños tipo reunión de equipo a macro congresos mundiales como la asistencia a la 80º reunión del American Diabetes Association (ADA), o el primer ADA virtual. 
En éstos, tanto el docente, el moderador ...como los discentes, se encuentran en sus casas, lo que tiene la ventaja de evitar desplazamientos innecesarios, pérdidas de tiempo, pero el inconveniente de los problemas de la ubicación, luces, sonido...
Sorprende en este sentido todo lo que rodea al ponente pues en muchas ocasiones se le encuentra en el trabajo (hablando para el ADA), o en su despacho personal, o en el comedor de su casa, en la cocina, en un pasillo,  en una escalera.. sitios de lo más variado, hablando a una webcam tipo gran angular que le deforma el rostro (grandes narices), con una luz apagada, o simplemente sin luz, en sombra y con la mirada perdida con la sensación de que hablar solo (y es que realmente esta solo aunque le vean miles). Si a esto se le añade una imagen borrosa con fotogramas en cámara lenta y un sonido penoso, el mensaje puede que llegue pero con una calidad que invita muchas veces  a dejarlo y  a dedicarte a otra cosa. 
Aún así, en mi opinión, la aparición de estos sistemas de enseñanza tiene la ventaja de la accesibilidad sobre todo para aquellos que no lo tiene fácil  desplazarse, por coste económico o por el tiempo invertido, tal es el caso del último congreso de ADA, pero el inconveniente de centrarse exclusivamente en lo específico de la reunión, el contenido, el tema en sí mismo, evitando todo lo demás. Se pierde el contacto con los compañeros y los profesores, el ambiente de la reunión, la ciudad y todo el aspecto turístico que rodea este tipo de eventos.
Tiene la cara de la moneda de hacer accesible la ciencia y el envés de quedarnos cada vez más aislados desde nuestros domicilios.
Habrá que ver en el futuro como queda este tema pues ha sido un sistema bien venido en una situación de confinamiento pero no si tendrá mucha aceptación cuando no hayan restricciones al movimiento y a las reuniones. 
El antes y el después de la irrupción de éstas puede hacer replantearse a las Sociedades Científícas y a los laboratorios farmacéuticos el tipo de Jornadas y Congresos que hasta el momento están financiando, pues estas salen mucho más baratas. Otra cosa es que la sobresaturación actual de webinars llegue a empachar a los médicos y al final pierdan interés.
Para finalizar, solo dos palabras sobre el Sistema Sanitario Público, pues parece que las webinars estuviera diseñado para que ésta diera formación a los sanitarios prácticamente sin coste, sin embargo por lo que se ve  “ni está ni se le espera” al menos por nuestros contornos.