Siguen las dudas en torno al cigarrillo electrónico

 El estado de la cuestión del cigarrillo electrónico

En diversas ocasiones hemos hablado del cigarrillo electrónico, unos sistemas electrónicos de inhalación de nicotina que se comercializaron a partir del 2004, por lo que ya llevan algunos unos años entre nosotros.

Son unos dispositivos calefactores a partir de una pequeña batería conectados a un reservorio en el que se encuentran diversas sustancias, desde la nicotina, a saborizantes, y otras sustancias químicas disueltas en un  vehículo de tipo propileneglicol/glicerina vegetal con porcentajes variables.

Los primeros comercializados no llegaban a alcanzar unos niveles de nicotina plasmática semejantes al consumo de cigarrillos, pero fue algo que se alcanzó con los de tercera generación.

La ley de la oferta y la demanda y los médicos que emigran*

La ley de la oferta y la demanda y los médicos que emigran* 

Me comentó un médico de familia (MF) español que trabaja  en UK que habiendo aprobado los exámenes y haber conseguido una plaza en el sistema público español, utilizó esta situación para mejorar su situación laboral y económica allá en Inglaterra. Es decir, pudiéndose volver con plaza fija de por vida (nuestro sistema es funcionarial) prefirió quedarse en un Centro de Salud (CS) inglés, eso sí con una mejora en su situación laboral que negoció tras conseguir su plaza en España. Y es que lo de la plaza para toda la vida ya no sería un aliciente suficiente o el principal  para retener a nuestro médicos en España en un marco, como el actual de falta de profesionales no solo en nuestro país.

La ley de la “oferta y la demanda” impera en nuestro mundo globalizado y más en nuestra Europa sin fronteras. Sin fronteras y con sistemas sanitarios distintos. Unos sistemas sanitarios que producen más o menos satisfacción a sus ciudadanos y a sus profesionales sanitarios.

En este contexto sabemos (Euro Health Consumer Index -EHCI- 2018) que aquellos sistemas en los que la financiación está separada de la provisión en la que el pacientes puede elegir, aún con un copago, producen mayor satisfacción al poder elegir entre la oferta sanitaria del país (diferentes aseguradoras), sobre la accesibilidad,  las listas de espera, o acceder a ciertos especialistas.... Pero, esta sensación al parecer también se da en los médicos pues su retribución es mayor y la movilidad y promoción profesional suele ser más ágil. 

Desde la perspectiva de los ciudadanos  según el EHCI- 2018  Suiza sería la mejor valorada, al tiempo que  España se encontraría en el puesto diez y nueve por detrás de Portugal… Tal vez los sistemas Beveridge, los Sistemas Nacionales de Salud,  aún habiendo diferencia entre ellos, como el nuestro, o Inglaterra u otros más pequeños y manejables, como  Islandia, Dinamarca, Noruega...salen peor parados en opinión de la ciudadanía que aquellos tipo Bismark, de Seguros Sociales,  que con un estado garante pero en base a una asistencia por aseguradoras privadas.

Sea como fuere muchos de los médicos que son conocedores de estas diferencias acaban moviéndose, emigrando a lugares más atractivos económica y laboralmente. Sucede con los médicos ingleses que se van a Canadá o a Australia, al tiempo que los españoles nos vamos a aquel país, para que médicos del otro lado del charco, hispanoamericanos, acaben viniendo al nuestro. Un trasiego de médicos que en su caso nos beneficia a través de nuestra lengua común, el español, y a aquellos por su lengua común, el inglés.

Y traigo este tema, aunque sea conocido,  pues tímida pero recurrentemente la prensa general se hace eco de él. En este caso a partir de una noticia reportaje de la Vanguardia de hace unos días  que nos informa de que el año pasado se llegó al punto álgido de solicitudes, 4.130 certificados de idoneidad para 2.504 facultativos, para poder ejercer fuera de nuestras fronteras según fuentes del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), que es quien tramita y concede los certificados de idoneidad para estos trámites. 

Según esta noticia los países más atractivos de Europa y por los que se solicitan estos certificados son  Francia, el Reino Unido, Irlanda, Suiza y Alemania y las comunidades autónomas (CCAA) que más médicos lo solicitan serían Cataluña (28%) y Madrid (18%). Y si bien es cierto que es más frecuente entre los médicos hospitalarios (56%) existe un porcentaje no desdeñable que corresponde a nuestro nivel (12%).  Serán las condiciones laborales o económicas o que los nuevos profesionales tienen una visión distinta a la nuestra que haga que según dicha fuente  el 57% de los de los médicos residentes tendrían pensado abandonar el país e irse a trabajar al extranjero cuando acaben su período formativo (encuesta a 760 residentes en noviembre del 2021 por la  Asociación MIR España),  señalan.  Una situación que se agravará en los próximos años cuando nuestra generación (los del “baby boom”) nos jubilemos. 

*Publicado previamente en el blog de  SEMERGEN-IB

ANTONI LÓPEZ TOVAR. Crece la diáspora de médicos para ejercer en el extranjero. Francia, el Reino Unido o Irlanda, los principales destinos. La Vanguardia. 18/02/2022

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

La buprenorfina en el paciente con uso indebido de opiaceos

 La buprenorfina en el  paciente con uso indebido de opiaceos

Hace años que no hablamos de los analgésicos opiáceos; lo hicimos en el blog hermano Qui pro quo al inicio de su generalización en el tratamiento del dolor (no solo oncológico), de su prescripción indiscriminada entre los médicos y en relación a la epidemia de muertes producidas por su sobreabuso en EEUU. 

Comentamos como los analgésicos opioides pasaron de ser una medicación en dolores intratables de pacientes terminales a convertirse en una prescripción crónica con lo que supuso de efectos secundarios, tolerancia farmacológica y dependencia a los mismos, una situación que podía convertir al galeno sin quererlo en “un camello legal” (frase oida a un médico de cabecera). El peligro que se planteaba era el de abuso de estas sustancias, la intoxicacion y los síndromes de abstinencia. Estos riesgo plantearon la necesidad de un consentimiento informado al enfermo que le advirtiera de los riesgos/beneficios de este consumo crónico, instaurado en ciertos países (EEUU), aunque no en el nuestro.

Entonces, como ahora, mantendrían su vigencia las  recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM): 

“1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas."

Entonces ya se planteaba como alternativa analgésica a un opioide agonista parcial de los receptores mu (como la naloxona) y antagonista de los receptores kappa, la buprenorfina. Un opioide que manteniendo su potencia analgésica, incluso superior a la morfina,  le permitiera contrarrestar los efectos de los opioides agonistas completos  bloqueando síntomas,  como la euforia, evitado el síndrome de abstinencia, la sensación de deseo imperioso para su consumo (craving), con un menor riesgo de depresión del centro respiratorio y capacidad de producir una sobredosis. Con todo, se debe advertir, que  su intoxicación tiene sus riesgos.

Es por ello que se le puede utilizar como un analgésico opiáceo más seguro al tiempo que útil para tratar la adicción a los derivados opiáceos, como la metadona; aunque su utilización precipitada en pacientes que abusan de otro tipo de opioides agonistas pudiera producir un síndrome de abstinencia. Es decir la buprenorfina se puede utilizar para el tratamiento del dolor y  en el manejo de pacientes con dependencia o sobreconsumo a los opiaceos (SCO).

El comentario de hoy tiene que ver con la evaluación de una encuesta sobre el uso indebido de esta sustancia a raíz de la puesta en marcha de una Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la buprenorfina en pacientes SCO de la US Department of Health and Human Services  en abril del año pasado (2021).

Las preguntas que se plantearon fueron:
 1,- ¿Cuales son los opioides prescritos de los que más se hace un uso indebido el paciente adulto en EEUU?,
2,- Entre los pacientes que utilizan la buprenorfina, cuales son los cambios en la tendencia temporal  que se han producido en su uso indebido? 
 3,- Entre los pacientes que abusan de la prescripción de opioides ¿Qué diferencias existen entre las motivaciones principales entre el uso indebido de buprenorfina frente a los que utilizan otro tipo de opioides?
 4.- ¿Existen características sociodemográficas, de salud, de comportamiento... asociadas con el uso indebido de la buprenorfina?

Se evaluaron los datos de 214.505 ciudadanos adultos (muestra representativa de 246,7 millones de ciudadanos de EEUU), 51,7% mujeres, 45,5% mayores de 50 años,  que contestaron a las encuestas de 2015-19 del  National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) realizado por la  Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Estas se procesaron entre febrero del 2019 a marzo del 2021.  Las tasas anuales ponderadas de respuestas fue el 75,3%.

Se definió el “uso indebido de opioides (incluido la buprenorfina)” como la adquisición sin una receta propia del mismo, la utilización en mayores dosis de las prescritas, durante más tiempo del prescrito, y más a menudo de algún fármaco opioide.
Una respuesta afirmativa se clasificaba como de “uso indebido”.  

Según esta, en el 2019 se estimó que 2,4 millones de ciudadanos EEUU utilizaba la buprenorfina y 0,7 millones hacían un uso indebido en comparación con los 4,9  y 3,0 millones estimados que utilizaban y hacían un uso indebido de otros opioides como la hidrocodona y oxicodona.
O visto de otra manera, si bien el mal uso se mantuvo estable en la buprenorfina entre el 2015-19 entre aquellos sin un uso indebido previo, se redujo de manera significativa entre los que hacían un mal uso, del 20,5 al 15,9% en el 2019 (p 0,04)

En el 2019 los opioides de los que se hizo un uso indebido en EEUU fueron la hidrocodona, oxicodona, la codeina, y el tramadol.

En dicho período la utilización indebida de la buprenorfina tuvo una tendencia a la baja entre el 2015 y el 2019. O sea que en aquellos que utilizaban este opioide el ¾ no hicieron un mal uso, o un sobreabuso de la buprenorfina en el 2019; y los que lo hicieron lo achacaron a “estar enganchados al fármaco” o que lo “necesitaban para aliviar su dolor”.

Con todo, queda claro que se debe fomentar la utilización de la buprenorfina en vez de otros fármacos opiáceos al tiempo que se debieran establecer mecanismos para evitar su mal uso, habida cuenta que, en general la utilización de opioides y refiriéndonos a EEUU, según la  Centers for Disease Control and Prevention (CDC), significó que  más de 93.000 personas fallecieran por sobredosis en el 2020, lo que significó un 29,4% superior a años anteriores.
 La buprenorfina, de alguna manera, podría ayudar a evitar estas muertes.

Beth Han; Christopher M. Jones; Emily B. Einstein; et al . Trends in and Characteristics of Buprenorphine Misuse Among Adults in the US. JAMA Netw Open. 2021; 4(10):e2129409. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.29409

Kelli Whitlock Burton. Good News, Bad News for Buprenorphine in Opioid Use Disorder. News > Medscape Medical News.October 21, 2021