Israel nos lleva la delantera

 Israel nos lleva la delantera 

Hemos seguido el caso de Israel como una situación paradigmática en la evolución de la epidemia del COVID-19.  ¿Cuál sería la realidad  si se pudiera poseer y poder administrar las vacunas en un tiempo razonable?.

Como comentábamos lo importante en que no haya ingresos hospitalarios y sobre todo fallecimientos por este motivo y para ello se deberá llegar a una situación en la que el virus no se trasmita y aquellos suceptibles de una evolución grave tengan inmunidad.

Realmente  Israel se ha convertido en el  banco de pruebas de la vacuna  Pfizer/BioNTech, y al margen de noticias contradictorias, a las 6 semanas de iniciarse la vacunación se demostró una caída del 41% en los casos (frente a los datos de 3 semanas anteriores), un 31%  en los ingresos y 24% en los cuidados intensivos (UCI). Según esto y analizando los datos frente a  los  no vacunados se calculó una efectividad en un 91%, parecido a los resultados del ensayo en fase 3 (95% con dos dosis en individuos mayores de 16 años).

Las tasas de vacunación según en el momento en el que el documento que da pie a este comentario fue redactado se encontraba  en el 68,7% y 48% con una o dos dosis de vacunas en mayores de 16 años.

El documento publicado en Nature Medicine analiza la tendencia temporal en el número de casos de la COVID-19 según datos del Ministerio de Sanidad Israelí entre el 28 agosto 2020 y el 24 febrero del 2021, teniendo en cuenta el impacto de la vacunación a partir del 20 de diciembre del 2020 y el efecto del tercer confinamiento (8 de enero 2021).
Según este, la campaña de vacunación, en la que se han incluido a los 3.210.200 vacunados con dos  dosis y  los 711.949 que pasaron y se restablecieron de la enfermedad,  produjo una reducción significativa de los casos de COVID-19 y de los ingresos hospitalarios.

A los dos meses el 85% de los individuos mayores de 60 años estaban vacunados con dos dosis (24 -02-2021), reduciéndose los casos en un 77%, hubo un 45% menos de pruebas PCR positivas, una reducción de un 68% en los ingresos por esta causa y un 67% de ingresos por evolución grave de la misma, frente a los momentos de mayor casuística de la enfermedad. Se percataron como la reducción fue más precoz en los individuos mayores (los primeros en vacunarse) de aquellas ciudades que fueron vacunadas primero.

Y todo ello con los  factores añadidos que pudieran haber influido en contra, como el cambio de cepa (la B.1.1.7 predominante en febrero) a  la 501.V2 a partir de entonces, de las que hablamos, y el cambio de comportamiento de las personas vacunadas a partir de dicho momento. 

Habrá que aprender de los israelíes.

Rossman H, Shilo S, Meir T, Gorfine M, Shalit U, Segal E. COVID-19 dynamics after a national immunization program in Israel. Nature Medicine 2021:1–7. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01337-2.

Israel reports 77% drop in COVID-19 cases after vaccination. Heather Mason  Univadis Medical News  23 Apr 2021

¿Se merece la vacuna de AstraZeneca lo que le ha ocurrido?

 ¿Se merece la vacuna de AstraZeneca lo que le ha ocurrido?

Hace pocos días hablamos en mi el blog hermano Quiproquo de la vacuna de AstraZeneca, se trataba de un artículo publicado recientemente en el diario MENORCA. Días después un compañero me hizo llegar un artículo publicado en el BMJ con una estructura semejante, pero con datos más completos, una visión distinta y con una conclusión discutible.  

Lo que se pregunta el artículo del BMJ es que se hizo mal con la vacuna de AstraZéneca para que haya llegado al lugar en el que se encuentra. Pues se trataba de una apuesta al parecer ganadora pues a priori era buena, bonita y barata. De las primeras en fabricarse, con una efectividad algo menor pero fácil de almacenar y a un precio muy competitivo. Se plantea el artículo como un problema de pobre o mala comunicación, pues como se maneja la información referente a la confianza y la seguridad de la vacuna tendrá que ver con el éxito o fracaso de misma, como se ha visto. Sin embargo, en mi opinión son muchos factores que se han aliando en contra por intereses no del todo sanitarios en una carrera por copar el mercado de la que no tenemos todos los datos.

El riesgo de trombosis, que nos parece lo más destacable de este affaire, ha sido el último capítulo de un rosario de reveses que empezó con la suspensión cautelar en varios países europeos (Alemania 15-03-2021) y tras ello por la recomendación de la European Medicines Agency (EMA) (18-03-2021), al declararse 18 casos de trombosis entre los vacunados. Casos de trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) de un montante de 20 millones de personas vacunadas. Aunque pocos días después (25 de marzo) este organismo descartaba la existencia de un riesgo superior al esperado en condiciones normales.
El goteo de casos hizo que la EMA se pronunciara como que la vacuna aumentaba el riesgo posible de  casos raros de trombosis asociados con bajas cifras de plaquetas dentro las dos semanas posteriores a la vacunación (sobre todo en mujeres menores de 60 años).

El Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) en UK apuntaba que a 31 de marzo se habían producido 79 casos de trombosis con cifras bajas de plaquetas en 20 millones de dosis administradas, entre estos 19 personas fallecieron.

En total se han contabilizado 4 casos de trombosis por cada millón de personas que recibieron la vacuna.

A 7 de abril tanto la EMA como la OMS declararon que los beneficios superaban ampliamente unos riesgos que se consideraban remotos.
En dicho momento existían países que restringieron la vacuna en individuos por encima de 55 años (Australia, Bélgica, Francia..) y otros por encima de 60 años como España, Italia y algunos estados Alemanes.

La US Food and Drug Administration (FDA), por su parte, no llegó a aprobar esta vacuna en los EEUU cuando sí lo ha hecho con  las vacunas de Pfizer, Moderna, y la de Johnson and Johnson (Janssen) tras cuatro meses de haber sido aprobada en el Reino Unido (UK). ¿Cuál fue la causa? 

Otro de los aspectos controvertidos es el de la eficacia de la vacuna y que afectaron a su credibilidad, pues  fue anunciada en marzo 2021 en un 79% en la prevención de la enfermedad por la COVID-19 sintomática. Al tiempo que era rebatido por una declaración de la US National Institutes of Health (NIH) americano en la que expresaba su preocupación por el hecho de que   AstraZeneca hubiera incluido información desactualizada en los resultados de dicho ensayo clínico (ECA). En un tira y afloja de ambos se llegó a un porcentaje de eficacia del 76%, que no distaba de lo dicho de lo previo, lo que se interpretó por algunos como un ataque personal a la compañía o  un intento de desprestigiar de la vacuna, pues como señalan… fue del todo inusual hasta el momento. 

Sea que inicialmente esta vacuna de la Universidad de Oxford debía desarrollarse con la compañía americana Merck pero al final fue una apuesta del gobierno de UK (invirtió 75,7 millones de euros) para que esta se fabricara por una compañía de UK; o sea o por otros intereses la disposición hacia esta vacuna al otro lado del atlántico no ha sido buena.
La comunicación de % de eficacia en comparación con otras vacunas como  las de Pfizer y Moderna con porcentajes unitarios mucho más altos (91 a 95%),  también fue factor que ayudó a llenar el pozo de la desconfianza. AstraZéneca anunció un porcentajes iniciales del 62% y del 90% según las dosis e intervalos  de vacuna tras un recálculo posterior que dió lugar a que fuera a su vez criticada.

Fue aprobada en UK y Argentina el 30 de diciembre del 2020. 
A partir de aquí han habido diversas noticias en contra como que solo tenía una eficacia del 8% por encima de los 65 años (25 de enero, el Handelsblatt) en base a un informe falso pero que llegó a repetirse por algún mandatario europeo en el mismo momento que la EMA la recomendaba en cualquier edad. Una desinformación que persistido aumentando la confusion de no saber cual es la edad a partir la cual era más segura y efectiva, lo que ha mantenido la desconfianza. Y todo ello dentro un ambiente de enfrentamiento con la Comunidad Europea (CEE) por problemas en la entrega de las 120 millones de dosis  comprometidas a final de marzo en un ambiente de desconfianza entre la CEE y UK por el Brexit.

En fin, será por que  esta vacuna es gafe, desafortunada o por que tiene un exceso de mala suerte; pero lo que no cabe duda que al margen de los hechos probados existe una mala disposición, yo no diría que inquina, de importantes actores que junto con una cierta desinformación han conducido al lugar donde se encuentra actualmente, en un momento de necesidad acuciante de vacunas.

Jacqui Wise. Covid-19: How AstraZeneca lost the vaccine PR war . BMJ 2021;373:n921. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n921. Published: 14 April 202

Seguí Díaz. El culebrón de la vacuna de AstraZeneca. Es Diari MENORCA 15-04-2021: 29
https://www.menorca.info/

https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-benefits-still-outweigh-risks-despite-possible-link-rare-blood-clots

Wise J. Covid-19: European countries suspend use of Oxford-AstraZeneca vaccine after reports of blood clots. BMJ. 2021;372:n699.

https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

Seguí Díaz. El culebrón de la vacuna de AstraZeneca. Es Diari MENORCA 15-04-2021: 29
https://www.menorca.info/

Y en esas estamos, lluvia en un campo abonado. Y es que las suspicacias son malas consejeras y a partir de ahí ha habido todo tipo de des-informaciones en los medios.

A 4 de abril se han notificado 169 casos de TSVC y 53 de trombosis venosa esplácnica  por el servicio de EudraVigilance en 34 millones de personas vacunadas en la UE y UK. Algo, que señalan no cambia, las últimas recomendaciones.

La Dirección de Atención Primaria: de un ente facilitador a un organismo controlador

 

La Dirección de Atención Primaria: de un ente facilitador a un organismo controlador

Nuestro Sistema de Atención Primaria (SAP) se fundamenta en los llamados equipos de atención primaria (EAP) en los que diversos profesionales dan asistencia sanitaria a una población determinada. Nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), y sobre todo nuestro SAP, extremadamente planificado (no en vano fue una concepción socialista), permitió garantizar la accesibilidad y la equidad de la atención sanitaria en toda la geografía española. 

Sin embargo, los EAP, de provisión pública y de organización funcionarial, empezaron a dar señales de agotamiento a los pocos años de haber sido concebidos a lo que se respondió con una idea, que no novedosa, pero que garantizaba los principios de los EAP a la vez que aumentaba la implicación, la responsabilidad de los integrantes de estos EAP y con ello su satisfacción y de la población;  fue la (mal llamada) autogestión de los EAP; con ello se definieron objetivos…etc  y generó un contrato-programa que había que cumplir. Aunque todo aquello persiste más mal que bien  se ha ido diluyendo a la par que la organización funcionarial se incrementaba y con ello el papel de las llamadas Direcciones de Atención Primaria (DAP), como organismos supracontroladores.

La realidad es que dentro de un panorama de descontento, de sobrecarga asistencial y administrativa y sazonado con una cierta desorientación debido a la crisis de la COVID-19,  se le ha venido a añadir, por impotencia de los EAP,  las decisiones de alguna manera autoritarias (y muchas veces arbitrarias) de las DAP. 

Decisiones políticas, en el que priman muchas veces el remedio interesado frente a una herida inexistente que con el tiempo se hace realidad. O sistemas para cuadrar las cuentas de decisiones políticas sin justificación alguna. Y es que siempre es mejor “pegar al burro” que se tiene a mano que “descargar el carro” del sistema.

Si poco quedaba de la autogestión de los EAP, esta crisis y el comportamiento interesado de la Admistracción se ha encargado de desmantelarlo.

Si éramos pocos “parió la abuela”.

*A nivel local: 

Personalmente, ya pensé cuando se creó  la Dirección de Atención Primaria (DAP) de Menorca en su día que ésta no tenía justificación, pero se hizo. Una dirección para 4-5 Equipos de Atención Primaria (EAP) era un despilfarro, cuando en la península cada DAP atienen a cuatro veces más centros (20-30), dejando probablemente más libertad de decisión a éstos. 

 Pensé que se perdía una oportunidad única que era la de que cada EAP negociara directamente con el gerente, como hace el hospital. 

Pero no fue así, la DAP se hizo y es una realidad  que probablemente a falta de trabajo asume competencias que deberían permanencer en los EAP como una parte de su quehacer diario, la de autoregularse (autogestión).
Y dentro de esto el capítulo de las sustituciones, un primer paso en esta escalada controladora que no hace más que tirar gasolina al fuego del descontento.

Se confirma que los niveles bajos de vitamina D se asocian a mayor gravedad de la COVID-19

 Se confirma que los niveles bajos de vitamina D se asocian a mayor gravedad de la COVID-19

En un par de ocasiones hemos hablado de la vitamina D3 (1,25 dihidroxivitamina D, -1,25(OH)D-) y de su relación con la infección por el SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). 

Dentro sus variopintas funciones la 1,25(OH)D sería un regulador pleiotrópico del sistema inmunitario, estimulando las catelicidinas y las β-defensinas del epitelio respiratorio aumentando el efecto barrera contra las infecciones respiratorias, según leemos.  De ahí que su carencia, o déficit, o concentraciones inferiores a 20 ng/ml, se las haya relacionado con mayor propensión a ciertas infecciones víricas respiratorias y con la enfermedad producida por el SARS-CoV-2, la COVID-19 (coronavirus disease 2019). Por debajo de este nivel  se ha afirmado que existen no solo alteraciones inmunológicas, si no algún riesgo de la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso se ha hablado de enfermedades neoplásicas...con todo, faltan estudios que afirmen de manera seria estas sospechas.

En el caso de la COVID-19  esta vitamina actuaría, además, como una citoquina antiinflamatoria y protolerogenica que influiría en los linfocitos T y macrófagos, útil en una enfermedad como la COVID-19 cuyo mayor perjuicio se produce por la producción excesiva de citoquinas que dañan el endotelio generando un círculo vicioso inflamatorio. Así, se demostró como aquellos con menor concentración de esta vitamina tendrían más riesgo de presentar test positivos a la COVID-19, o que estas concentraciones estarían relacionadas con una mayor gravedad en la evolución de la  neumonía por la COVID-19.

El estudio que comentamos el año pasado, sobre 14.000 individuos del  Leumit Health Services que fueron cribados para el COVID-19 entre febrero a final de abril del año demostró como los niveles medios de  25(OH)D era significativamente más bajos (niveles medios de  19,00 ng/ml IC 95% 18,41-19,59) en los individuos con la prueba del COVID-19  positiva que en aquellos que fue negativa, nivel de 20,55 (IC 95% 20,32-20,78). Demostrando en el análisis univariante una asociación entre los niveles de  25(OH)D y el incremento de la probabilidad de tener una infección por COVID-19, o un  odds ratio absoluto (OR) de 1,58 (IC 95% 1,24-2,01, p inferior a  0,001) y para el ingreso hospitalario por este motivo de OR 2,09 (IC 95% 1,01-4,30, p inferior a 0,05). 

Abundando en ello, durante este tiempo se han publicado trabajos reforzando dichos hallazgos en EEUU,  Suiza, China, Iran, Alemania, España y el Reino Unido, según comentan en la discusión del artículo;  incluso algún metaanálisis de estos estudios, que aún admitiendo una cierta heterogeneidad en la metodología, resultados…apoyaría la asociación entre la deficiencia de la vitamina D y la gravedad de la neumonía por COVID-19.

**Hoy comentamos un estudio específico, en este sentido, que relaciona los niveles de 25(OH)D con la gravedad de la infección por  la COVID-19. La relacion entre los niveles de la  25(OH)D  al ingreso hospitalario con las imágenes radiológicas y el resultado de la neumonía por la COVID-19.

Se trata de un estudio retrospectivo observacional sobre 186 individuos con infección por SARS-CoV-2 ingresados entre marzo y abril del 2020, a los que se les solicitó los niveles de 25(OH)D   y una tomografía axial computarizada (TAC) en dicho momento.
Se aplicó un sistema estadístico de regresión multivariante con el que correlacionar la deficiencia de la 25(OH)D (<20 ng/ml)  con la supervivencia independientemente de otras variables confusoras (edad, sexo, diabetes, problemas pulmonares,…).

Según esto se observó como el 59% de los ingresados tenían una deficiencia de la vitamina D (47% mujeres). Específicamente los pacientes varones con COVID-19 tuvieron unos niveles de 25(OH)D más bajos en relación con el avance del estadio radiológico de la neumonía. Las tasas de deficiencia se incrementaron desde el 55% en el estado 1 al 74% en el estadio 3, apuntan.

La deficiencia de la vitamina D al ingreso, teniendo en cuenta las variables confusoras ya apuntadas se asocio de manera independiente con la mortalidad por esta infección, siendo la tasa aletoria de riesgo (odds ratio, OR) del 3,87 (IC 95% 1,30–11,55):
Todo ello independientemente de la edad  OR 1,09 (IC 95% 1,03–1,14), de la enfermedad pulmonar crónica (EPOC) OR 3,61; 95% 1,18–11,09), y de la extensión del daño pulmonar expresado por puntuación de gravedad al TAC OR 1,12 (IC 95% 1,01–1,25).

Concluyen que los niveles de la 25(OH)D al ingreso en pacientes con neumonía por la COVID-19 al ingreso se asociarían con el grado de gravedad de la enfermedad (puntuación radiológica) y la mortalidad. 

Dieter De Smet, Kristof De Smet, Pauline Herroelen, Stefaan Gryspeerdt, Geert A Martens. Serum 25(OH)D Level on Hospital Admission Associated With COVID-19 Stage and Mortality. Am J Clin Pathol . 2021 Feb 11;155(3):381-388. doi: 10.1093/ajcp/aqaa252.

Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study. FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495.  doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.