lunes, 30 de noviembre de 2020

Evidencias sobre que los restaurantes y bares son causa de contagio por COVID-19


 Evidencias sobre que los restaurantes y bares son causa de contagio por COVID-19

Las medidas de distanciamiento social son parte importante, por no decir fundamental, en las estrategias de prevención de la trasmisión comunitaria del virus SARS-CoV-2  o “coronavirus disease 2019” (COVID-19), y así lo recogen todas las agencias internacionales de salud como el Centers for Disease Control and Prevention (CDC).

Evaluar este aspecto es difícil cuando la trasmisión se generaliza y existe una proporción importante de personas asintomáticas infectadas y en comunidades a su vez interconectadas.

Han habido experiencias en la evaluación de personas que han tenido contacto cercano con personas confirmadas con COVID-19, sin embargo, no, al mismo tiempo,  con personas control con COVID-19 negativo.

El trabajo que comentamos publicado en el Morbidity and Mortality Weekly Report del CDC  va justamente de esto, evaluar comunitariamente la exposición cercana asociada con exposiciones a COVID-19 (casos) que fueron comparados con exposiciones control . 

Los casos fueron adultos sintomáticos mayores de 18 años con confirmación de COVID-19 mediante la  RT-PCR (reverse transcription–polymerase chain reaction) realizado en uno de los 11 lugares del “Influenza Vaccine Effectiveness in the Critically Ill (IVY) Network sites” de EEUU entre los días 1-29 de julio de presente año.
Los controles fueron adultos sintomáticos del mismo entorno asistencial cuya RT-PCR fue negativa.

Cada paciente caso fue aleatoriamente emparejado inicialmente con dos adultos con RT-PCR negativos según edad, sexo y localización. Sin embargo, tras identificar y localizar los pacientes y proceder a una aleatorización y emparejamiento entre 14-23 días tras conocer el test del RT-PCR de  de 615 potenciales casos y 1212 controles, al final solo 802 de los que se contactaron estuvieron de acuerdo en participar (295 casos y 507 controles), quedando al final  314 individuos, 154 casos (RT-PCR+) y 160 controles (RT-PCR-). Este hecho de por sí ya da cuenta de la dificultad de estudiar este tema y de los posible sesgos de selección que se pudieron introducir en el análisis.

A todos ellos se les preguntó y clasificó sobre el grado de adherencia a las recomendaciones de llevar máscara y mantener algún tipo de distancia social  (de ninguna .. a todas).


Según este estudio el contacto estrecho con personas con COVID-19 confirmado fue más común entre los casos (42%) que entre los controles (14%).
Según este análisis el paciente-caso estuvo con más probabilidad comiendo en restaurantes (dentro o fuera de éstos, en terrazas) dos semanas antes de la enfermedad que los individuos-controles, siendo la tasa de riesgo aleatoria “adjusted odds ratio” [aOR] de  2,4 (IC 95%  1,5–3,8).
Si el análisis se hacía sobre individuos sin contacto estrecho conocido con alguna persona confirmada de COVID-19, aquellos pacientes-caso afirmaban con más probabilidad haber cenado en algún restaurante (aOR  2,8, IC 95%  1,9–4,3), ido a bares o cafés (aOR 3,9, IC 95%  1,5–10,1)  que los individuos controles.

El 42% de los pacientes caso informaron de contactos estrechos con una o más personas con COVID-19% en comparación con el 14% de los controles (p inferior a 0,01). Siendo el 51% de los contactos familiares.

Ciertamente los fallos del sistema en el distanciamiento social y en el uso de la máscara como son las situaciones en las que estamos juntos a corta distancia como los restaurantes o bares son situaciones de riesgo para contraer el COVID-19, según nos señala este estudio.

Aunque parece un estudio sencillo señalan que sería  el primer estudio con un modelo analítico completo que estudia esta cuestión.  En un caso, pacientes con contacto estrecho con pacientes PCR posivo y lo más interesante un segundo modelo de aquellos sin contacto estrecho con paciente COVID-19 positivo (89 casos frente a 136 controles) lo que nos informa del riesgo de los contactos sociales estrechos y con dificultad de utilizar la mascarilla.
Aproximadamente la mitad de todos los individuos incluido en el estudio informaron de haber ido de compras, y haber visitado a otras personas en el interior de edificios (en grupos ≤10 personas) uno o más días durante los 14 días que precedieron a la aparición de los síntomas.

Según este análisis los individuos con o sin COVID-19 tuvieron exposiciones comunitarias parecidas con la excepción de acudir a ciertas localizaciones para comer o beber, como restaurantes o bares, sin embargo los primeros tuvieron hasta el doble de probabilidad (que los controles) de haber comido o bebido en dichos lugares. La explicación la achacan con la ventilación de dichos lugares y la dificultad de utilizar las máscaras en dichos lugares.

El porcentaje del 42% del antecedente de al menos un contacto estrecho con persona con COVID-19 (en el hogar, a nivel familiar) es común a otros estudios, afirman.

La limitación principal del estudio se encontraría en alta proporción de individuos que rechazaron participar en el estudio y que tal vez pudiera ser una población distinta de la estudiada. Otros factores confusores pudieran existir relacionados con el comportamiento de los individuos, actividades no contempladas.. 

La pregunta sobre los restaurante o bares no distinguió entre ser servido dentro o fuera de local.
Es con todo un dato proveniente del CDC en la dirección conocida, aunque no del todo tenida en cuenta.

Kiva A. Fisher; Mark W. Tenforde; Leora R. Feldstein; Christopher J. Lindsell; Nathan I. Shapiro; D. Clark Files; et al. Community and Close Contact Exposures Associated With COVID-19 Among Symptomatic Adults ≥18 Years in 11 Outpatient Health Care Facilities United States, July 2020  Morbidity and Mortality Weekly Report. 2020;69(36):1258-1264. © 2020 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) 


jueves, 19 de noviembre de 2020

Tiempos de conservación, eficacia, efectividad y coste de las vacunas


 Tiempos de conservación, eficacia, efectividad y coste de las vacunas 

 Leemos, que ambas tienen una alta eficacia, superior al 90%, en concreto la  Pfizer y BioNTech una eficacia de 90% a los siete días tras  la segunda dosis  sobre los más de 43.500 individuos de la fase III (“hoy 18/11/2020" acaba de llegar al 95%, leemos). Y la de la empresa  MODERNA (mRNA-1273) en 30.000 pacientes  que tendría una efectividad en este momento parecida del 94,5%. 
Ambas, que empezaron al mismo y tiempo y finalizan su fase 3 con pocas diferencias, se espera que puedan distribuirse en el primer trimestre del año que viene. La diferencia entre ambas, al margen de su efectividad (o eficacia ¿?), es la conservación de las mismas cara a su distribución; más sencilla en esta última, pues se mantendría estable  a temperaturas entre 2ºC y 8ºC durante 30 días, como otras vacunas estacionales como la de la gripe; no requiriendo neveras especiales de hasta -80ºC como la comentada de Pfizer y BioNTech.
Sorprende la diferencia entre ambas cuando al parecer utilizan  la misma tecnología del ARNm y que se achaca al distinto proceso para proteger el ARNm mediante lípidos.
Lo que no han respondido estas vacunas, pues no está contemplado en la fase 3 del estudio, es cuanto tiempo dura la inmunidad y si evitan la infección sin padecer ningún síntoma. 
Otro aspecto no baladí es que al parecer ambas serían más caras que la creada por  Oxford-Astrazeneca, a partir de adenovirus (el virus del catarro del chimpancé) que costaría alrededor de 4-5 euros frente al alrededor de 20 euros de las por ARNm, lo que no es moco de pavo cara a campañas poblacionales (con una Vacuna de ARNm se podrían comprar 4 de las de la metodología por adenovirus).
En las vacunas por adenovirus éste  sería el transportador del material genético (proteínas S) de la espícula del coronavirus a los efectos de que se produzca una respuesta inmunitaria. Una técnica que se utilizó en la vacuna del Ébola y en otra contra vacuna del VIH ( se encuentra en fase 3) de la  farmacéutica de Johnson & Johnson. En este sentido y utilizando adenovirus del resfriado, la vacuna de Janssen, propiedad de la multinacional estadounidense Johnson & Johnson,  que hoy leemos empezará su  fase 3 en nuestro país, siendo el primer ECA de estas características que se inicia en España sobre 30.000 voluntarios de varios países. 
Existe otra vacuna en fase III de la que se habla, realizada en Brasil, la llamada vacuna china, la vacuna  CoronaVac, producida entre el Instituto Butantan (Gobierno de Sao Pablo), la farmacéutica china Sinovac Life Science, y el grupo chino Sinovac Biotech, sobre 10.000 voluntarios en Brasil. El suicidio de un participante paró este ECA y se reinició hace pocos días. Leemos que esta, también,  no necesitará estar congelada para su transporte,  solo entre 2 y 8º C como la vacuna de la gripe,  la  Oxford-Astrazeneca y al contrario de la Pfizer y BioNTech.
Con todo, existen más de 200 proyectos de diseño de vacunas con 8 líneas de estudio en fase 3, lo que dará pie a al menos el mismo número de vacunas a la horas de su distribución mundial el año que viene. 
A pesar de los riesgo de la falta de datos, en este momento la primera que ha dado la campanada, la Pfizer y BioNTech, sería la menos costeefectiva, tanto  por su precio en sí como por su coste de distribución. 







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domingo, 15 de noviembre de 2020

Sobre fiabilidad de los resultados en los estudios observacionales en el COVID-19; un ejemplo las estatinas


 Sobre fiabilidad de los resultados en los estudios observacionales en el COVID-19; un ejemplo las estatinas 

Tanto en este blog como en el blog de Qui pro quo hemos hablado de estudios publicados sobre diversas moléculas en el tratamiento de la enfermedad por el COVID-19 con resultados contradictorios, lo que nos ha hecho por extensión dudar de este tipo de estudios incluso realizados y analizados con todas las garantías.

*Hablamos de la hidroxicloroquina (HCQ)  en el tratamiento del COVID-19, y todo su correlato de estudios observacionales contradictorios, y como la la Food Drug Administration (FDA) americana retiró desde el 15 de junio la indicación para la utilización de la  HCQ en el tratamiento de la infección por COVID-19 en medio hospitalario en situaciones de emergencia, pues entendían que tendrían una probabilidad baja de ser efectiva en el tratamiento de COVID-19, teniendo a su vez efectos adversos superan los beneficios.
En este sentido un ensayo clínico aleatorizado (ECA) muy reciente publicado en JAMA por Wesley H Self et al, viene a hacer un punto y aparte en este tema, se trata de un ECA realizado en 34 hospitales de EEUU sobre 479 pacientes estudio caso (HCQ) y control no encontró diferencias significativas en el objetivo primario a los 14 días, o una odds ratio (OR), 1,02 (IC 95% 0,73 a 1,42), y a los 28 días no hubo diferencias en mortalidad, diferencia absoluta de  −0,2% (IC 95% −5,7% a 5,3%); aOR, 1,07 (IC 95% 0,54 a 2,09). Es decir el tema que claro.

*Hablamos de antivíricos como el remdesivir, que también tuvo su culebrón y que a partir de  tratamientos de modo compasivo, off-label, generó algunos estudios observacionales  (Grein J et al en  Engl J Med) esperanzadores pero ampliamente criticados, hasta que ECA bien diseñados como el del National Institutes of Health–sponsored Adaptive COVID-19 Treatment Trial (ACTT-1) demostró a los 10 días sobre 1.063 pacientes que reducía el tiempo de recuperación en 4 días (mediana de 15 a 11 días) frente a placebo. Pero sin diferencias de mortalidad de 7,1% frente a 11,9%, HR 0,7 (0,47-1,04). Así este producía una recuperación más corta estadísticamente significativa frente a los que recibían placebo.  En mayo el FDA aprobó la utilización de éste en pacientes ingresados con infección por COVID-19 grave.

*Y ahora le toca hablar de las estatinas, pues han sido publicados dos estudios en el mismo mes con resultados aparentemente contradictorios. Estos hipolipemiantes tienen propiedades pleiotrópicas, antiinflamatorias, y antioxidantes, y una acción sobre la actividad de las plaquetas que podría ser beneficioso en la respuesta inflamatoria exagerada que produce la infección del COVID-19.  Por contra, existen evidencias en modelos animales que podrían aumentar los recetores de membrana plasmática, los ACE1 (angiotensin-converting enzyme) y facilitar la entrada de la COVID-19 en las células.  

**El primero, un estudio observacional retrospectivo (Omar Saeed et al) realizado en el Bronx (Nueva York) sobre pacientes ingresados con  el diagnóstico de infección de COVID-19. Los pacientes se diferenciaron entre aquellos que recibieron estatinas y aquellos que no.
En ambos estudios se utilizaros estadísticos mediante un sistema de emparejamiento por propensión (“propensity score matching”) y un sistema de ponderamiento de la posibilidad tratamiento inverso (IPTW) con los que evaluar la asociación entre la utilización de estatinas y el fallecimiento durante el período de ingreso. 
Así en este estudio americano sobre 4.252 pacientes con COVID-19 (983 tenían DM2 y utilizaban estatinas) el riesgo de mortalidad en forma de hazard ratio (HR) fue de 0,88 (IC 95% 0,83-0,94, p 0,01) y el IPTW de HR 0,88 (IC 95% 0,84-0,92, p inferior a 0,01). Así un hubo un 12% menos riesgo de muerte en ingreso de los pacientes con DM y COVID-19 de aquellos que utilizaban estatinas frente a los que no. Esta situación no se demostró entre los que  tenían COVID-19 pero no DM.

**Y un estudio francés de Cariou et al realizado en 68  hospitales de Francia, en pacientes con DM2 con infección COVID-19 provenientes del estudio “Coronavirus–Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2 and Diabetes Outcomes” (CORONADO). En total 2.449 pacientes con DM2 analizados donde 1192 -49%- utilizaban estatinas antes de ser ingresados. Las tasas de mortalidad, al contrario que el anterior estudio,  fueron significativamente más altas en el grupo que utilizaba estatinas a los 7 días y a los 28 días del ingreso. Tras aplicar la IPTW, los objetivos primarios a los 7 días, dieron un odds ratio (OR) 1,38  (IC 95% 1,04–1,83) y en la mortalidad en ambos espacios temporales, a los 7 días OR 1,74  (IC 95% 1,13–2,65) y a los 28 días del ingreso OR 1,46 (IC 95% 1,08–1,95). Es decir que según éste el tratamiento rutinario con estatinas se asociaría con un incremento de  la mortalidad en pacientes con DM2 y COVID-19 ingresados. ¿Quién lo entiende?

Las diferencias entre los estudios tendrían que ver con el tipo de pacientes ingresados a uno y otro lado del atlántico, más graves probablemente en el estudio francés (mas comorbilidad así el 42% tendría complicaciones cardiovasculares), señalan.
Dicho esto vemos la escasa fiabilidad de los resultados de los estudios observacionales retrospectivos en la vida real, la cantidad de variables confusoras que se escapan aún utilizando sistemas de emparejamiento por propensión o IPTW. Y es que tanto entra tanto sale, la estadística no puede mejorar nunca la calidad de los datos.
Un jarro de agua fría sobre unas conclusiones inicialmente esperanzadoras que nos deja sumidos en la duda hasta que un ECA bien diseñado nos las despeje.

Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. Mandeep R Mehra Frank Ruschitzka Amit N Patel. Published: The Lancet-June 05, 2020DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31324-6

Wesley H Self , Matthew W Semler , Lindsay M Leither , Jonathan D Casey, Derek C Angus , Roy G Brower , et al.  Effect of Hydroxychloroquine on Clinical Status at 14 Days in Hospitalized Patients With COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA . 2020 Nov 9;e2022240. doi: 10.1001/jama.2020.22240. Online ahead of print.

 Seyed Mohammad, Reza Hashemian, Tayebeh Farhadi, Ali Akbar Velayati  A Review on Remdesivir: A Possible Promising Agent for the Treatment of COVID-19. Drug Des Devel Ther . 2020 Aug 6;14:3215-3222. doi: 10.2147/DDDT.S261154. eCollection 2020.

Bertrand Cariou , Thomas Goronflot , Antoine Rimbert , Sandrine Boullu , Cédric Le May , Philippe Moulin , et al CORONADO investigators. Routine use of statins and increased mortality related to COVID-19 in inpatients with type 2 diabetes: Results from the CORONADO study.  Diabetes Metab . 2020 Oct 19;S1262-3636(20)30153-1. doi: 10.1016/j.diabet.2020.10.001. Online ahead of print.

Omar Saeed , Francesco Castagna , Ilir Agalliu , Xiaonan Xue , Snehal R Patel , Yogita Rochlani , et al. Statin Use and In-Hospital Mortality in Diabetics with COVID-19. J Am Heart Assoc . 2020 Oct 23;e018475. doi: 10.1161/JAHA.120.018475. Online ahead of print.


jueves, 5 de noviembre de 2020

“La coronavirus party”


 “La coronavirus party” 

Hace unos días publiqué un artículo en el Diari Menorca sobre el riesgo que  tienen los niños de ingresar en el hospital  por la COVID-19; me refería a una encuesta de salud de base poblacional americana, la Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET  sobre  los niños menores de 18 años  hospitalizados por este virus, en 14 estados de EEUU; en concreto sobre  576 niños,  y publicado en el   Morb Mortal Wkly Rep (MMWR ). Se concluía  lo conocido, que la hospitalización por este motivo en niños menores de 18 años es de solo 8 por 100.000 personas (hay estudios que comparan estos porcentajes con los ingresos por la gripe), siendo mayor en niños menores de 2 años (24,8) y  menor entre los niños entre 5-17 años (6,4). Un tercio de los que ingresaron, acabó en Cuidados Intensivos (UCI), porcentaje similar a los adultos. Sin embargo, solo 5,8% necesitó ventilación mecánica (lo que indica que hubo mucha menos insuficiencia respiratoria que  los adultos), y solo un niño falleció (tenía en este caso enfermedades subyacentes previas).

Estos datos de evolución clínica hacen difícil explicar a los padres el por qué de los aislamientos y de las medidas tomadas en  las escuelas en estas edades; máxime que se les haga razonar y que se obligue como una medida para evitar el contagio de los niños a las personas adultas; que como se sabe tienen más riesgo de infectarse y de tener una evolución anómala (ingresos en EEUU de 164,5 casos por 100.000 habitantes), e incluso con riesgo de fallecer.

Y es que  sin este condicionante,  al modo de otras epidemias infantiles como la varicela antes de disponer de la vacuna actual, el sistema de los “chicken pox party”, que en versión española era, “vete a dormir con tu hermano a ver si lo coges” (con la idea de fomentar el contagio en edades tempranas a fin de evitar padecer esta enfermedad en la edad adulta, cuando es mucho más grave); tal vez se hubiera podido considerar como una alternativa. 

Sin embargo, el riesgo de contagio a los adultos (padres y abuelos) con mayor riesgo de complicación e incluso fallecimiento hubiera obligado a cuarentenas y controles tras estas situaciones de contagios controlados. Algo parecido (contagio+aislamiento) se hubiera podido proponer a los jóvenes, asumiendo el pequeño riesgo, como un método controlado de “inmunidad grupal”, si se pudiera podido certificar que la inmunidad será duradera y/o que éstos no se volverán a contagiar (ambos aspectos aún en discusión).

Y es que la vacuna de la varicela es paradigmática de nuestra sociedad pusilánime que busca remedios para los más remotos riesgos, no tolerando ningún tipo de peligro, por pequeños que sea, y menos con los niños. Es la cuadratura del círculo de intentar ganar la guerra sin bajas, si es que esto es posible con la COVID-19.

De ahí que lo políticamente correcto en este ambiente de terror es esperar que la identificación de los contagiados, rastreo de los contactos y el aislamiento de estos, den sus frutos, en espera de la solución final en forma de vacuna. Algo posible en sociedades cerradas y de comportamientos totalitarios como China. 

En sociedades abiertas, libres, esto es mucho más complicado, pues las predicciones matemáticas actuales nos plantean objetivos de un control del 90% de los contactos rastreados en reproducciones (número de infecciones secundarias generadas por cada nueva infección) del 3,5 por cada contagiado (lo habitual), lo que es dificil de alcanzar. Y todo ello en marcado en un mundo globalizado en el que los resultados de salud al final no solo dependerán de lo que hagamos si no de lo que hagan los demás, fuera de nuestras fronteras.

Lástima que no existan más modelos reales con los que compararse que los de la inmunidad grupal surgida a partir de la impotencia de países con pocos recursos para controlar la epidemia, con su correlato de fallecimientos al no poder proteger a los individuos de mayor riego.

Lindsay Kim, Michael Whitaker, Alissa O'Halloran, Anita Kambhampati, Shua J Chai, Arthur Reingold, et al, COVID-NET Surveillance Team Hospitalization Rates and Characteristics of Children Aged <18 Years Hospitalized with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1-July 25, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020 Aug 14;69(32):1081-1088. doi: 10.15585/mmwr.mm6932e3.

Joel Hellewell , Sam Abbott , Amy Gimma , Nikos I Bosse , Christopher I Jarvis , Timothy W Russell. Feasibility of controlling COVID-19 outbreaks by isolation of cases and contacts . Lancet Glob Health . 2020 Apr;8(4):e488-e496. doi: 10.1016/S2214-109X(20)30074-7. Epub 2020 Feb 28.




Si comparamos con los adultos (ingresos de 164,5 casos por 100.000 habitantes) las tasas de ingresos en el hospital  de los niños son mucho más bajas (de solo 8 por 100.000) lo que indica que si realmente esta infección pudiera tener  un desenlace grave sería  básicamente en la población adulta, pero no en los niños.

Seguí Díaz M. ¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?.. Es Diari MENORCA. 25-10-2020: 25  https://www.menorca.info/

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