La reinvención de la visita domiciliar

La reinvención de la visita domiciliar

Nuestro país organiza su atención primaria (AP) en base a las llamadas Estructuras Básicas de Salud (EBS) y dentro de ellas como cabeza operativa los Centros de Salud (CS). Unos lugares en los que un grupo no homogéneo de profesionales intenta teóricamente dar solución a las necesidades de salud de la comunidad que tienen a su cargo. 

La realidad es que el paso del médico de cabecera (MC) a los CS traspasó responsabilidades de éste a otros profesionales al tiempo que se diluían y se compartían funciones. Los objetivos no eran del  médico de familia (MF) si no de todo el CS, de ahí que la figura del MC, aún bautizado inapropiadamente dada su función, de MF, se diluyera en la organización del CS. Atrás quedó el conocido como Equipo de Atención Primaria (EAP) que se reunía  en un clima asambleario  e intentaba autogestionarse, a no ser los CS más que células de una organización superior que es la que dicta lo que se hace y como se debe hacer.

En este marco, las agendas, que son la relación de actividades que la Administración Sanitaria obliga  hacer el médico de Atención Primaria (MAP) en su jornada laboral,  muestran como la atención domiciliar tiene poca importancia,  queda como una actividad en buena media al margen, a realizar cuando no queda más remedio. 

Aún así, es una situación consentida por ambas partes; por un lado, por la administración sanitaria, pues con ello evita responder a una necesidad, o realidad, que le resta gran cantidad de tiempo al MAP; y por otro  a éste, porque  históricamente no se ha encontrado cómodo yendo a las casas, saliendo de su situación de confort y consumiendo un tiempo extra que podría dedicar a su consulta.

Sea como fuere, y aunque pasó el tiempo de aconsejar el reposo domiciliar como parte fundamental de muchos tratamientos y como manera de controlar epidemias estacionales, que justificaba esta atención, ha aparecido una necesidad fruto de la demografía y del cambio sociocultural que obliga/rá a reinventar la visita domiciliar, con o sin el MAP. Una necesidad que, o no percibe la administración sanitaria, o espera actuar cuando no quede  más remedio.

Y es que la sociedad ha pasado de ser dependiente de la familia a ser dependiente de lo que pueda proveer el Estado, pues el individuo vive más tiempo y lo hace más solo y sin una red sociofamiliar efectiva que lo ampare. 

Esto que parece que es teórico, es algo que personalmente, tras más de 35 años ejerciendo con mi misma población, me he dado cuenta recientemente; y es cada vez más hay más individuos mayores, solos y exigentes de atención socio-sanitaria, un perfil con el que nos lo vamos a encontrar más frecuentemente y que va a poner en jaque a los servicios sociales y a la AP. 

La atención domiciliar, una nueva concepción

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2021/06/la-atencion-domiciliar-una-nueva.html

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32
https://www.menorca.info/

Tiranía de las agendas 2 -réplica Ángel Ruiz Téllez

 Tiranía de las agendas 2,

Comentario de Ángel Ruiz Téllez

Hola Mateu y compañía, 

Es verdad que es mejor, para la motivación, la participación que la imposición. Esto es indiscutible.
Pero es verdad que con las kk-agendas actuales las diferencias de resultados entre profesionales no son explicables por las mismas agendas, ni por su rigidez. 

Lo que he hacer es gestionar los problemas (o Episodios de Atención) y no administrar citas. 

Las diferencias del 800% que vemos entre profesionales, en efectividad-coste, puerta con puerta, es decir, en el mismo centro, con el mismo software, con las mismas agendas, con los mismos jefes, no son achacables al azar.
Si he de gestionar problemas, y no administrar citas, elegiré cupos de más de 1700 pacientes, pues ello me asegura la reducción, precisamente de las citas, que con cupos de 800 son incontenibles.

Si he de gestionar problemas, seré implacable conmigo mismo en mi autoexigencia permanente de RESOLVER el problema de la consulta, es decir, de MATAR el problema en UNA VISITA, o en el menor de ellas, y no de abrazarme al habitual “controlar”, “atender”, “asistir”, “entretener”, fuente de una inmensidad de citas, por no cerrar ni un problema. 
Si he de gestionar problemas, seré obsesivo con el CONTROL DE SEGUNDAS (solo hay Citas PRIMERAS, las espontáneas, y el resto, que es el 80% del total de citas son SEGUNDAS), haciendo que NUNCA, NUNCA, el paciente salga DEL CENTRO SIN CITA (en el 100% de ese 80%), controlando yo, sin dejarle opción al paciente, el tiempo (citas ponderadas) y la cadencia.

En 3 meses me quedo en 20-25 visitas/día.

La diferencia entre los que GESTIONAN PROBLEMAS es que, anualmente, logran atender 7.000-9.000 Episodios/año de los 15.000 existentes por cupo medio y año, con 25 visitas de media, frente a los que alcanzan, con dificultad, los 2.500 Episodios/año, con 50 citas al día y el doble de costo. Pura INEQUIDAD e INEFICIENCIA. 

Y el paciente lo sabe o lo sufre, pues en un cupo las cosas se “cierran”, pudiendo entrar, constantemente nuevas NECESIDADES SANITARIAS EXISTENTES, previamente No atendidas, mientras que en el segundo, las cosas se “eternizan” y no cabe nada diferente a lo poco y lo mismo de siempre. El paciente de este segundo cupo es carne de “Atención Continuada”, Urgencias o seguros privados. 

Por eso afirmo que "No quiero que me impongan la agenda pero no quiero gestionarla", porque si alguien cree que UNA AGENDA te va a resolver los INCONVENIENTES DE GESTIONAR PROBLEMAS, es que o es un iluso o no conoce el oficio. 

Es verdad que nuestros Jefes y Directores, vistas sus declaraciones e iniciativas con relación a las agendas, no se alejan del estereotipo del mal profesional que comento, magnificando su incompetencia, por el principio de Peter, y que, de conocer el oficio, olvidarían el insistir sobre las VISITAS, que solo son unidades de consumo, para medir lo único que es razón y objeto de nuestro oficio, los PROBLEMAS, LOS EPISODIOS ANUALES, LAS NECESIDADES SANITARIAS EXISTENTES.

El problema es que entre tontos anda el juego, y en este, siempre gana el populismo. 

Los 6 primeros meses de la pandemia asustaron al respetable y la “NO-ENFERMEDAD” desapareció, y el profesional y la población comprendieron que el alejamiento de los centros, que las consultas telefónicas, eran un aliado útil, que marcaron las diferencias en el mundo entre los países con soporte tecnológico (redes de fibra, internet 3G, 4G..) y los que no. 

Sin embargo, pasado el susto, recuperada cierta confianza en la movilidad y relación (comenzamos a comprar, ir al cine, al teatro, comer en los bares…) comenzó a verse NO PERTINENTE, LA IMPOSICIÓN de la cita telefónica para todo, lo indicado y lo inadmisible. Y comenzó la casuística, y comenzaron las manifestaciones de vecinos reclamando citas presenciales, y comenzaron las redes sociales a airear casos desgraciados de mala praxis telefónica y ¿Qué pasó?, pues que, ante esas gravísimas señales de alarma, una importante masa de profesionales NO CAMBIÓ inmediatamente a la CONSULTA PRESENCIAL, recuperando esa normalidad que todo el mundo percibía en la calle. 

Y se impuso el resentimiento del “Si puedo entrar en un bar, ¿cómo es posible que NO pueda entrar en el centro de salud?”. “Ya me vas debiendo 20 citas presenciales, chaval, chavala”. 

Oh, peligro profesional. Amenaza erróneamente desestimada. 

Y como decía en el anterior comentario, el dueño del tablero del parchís, dijo, “¡Hasta aquí hemos llegado!, ¡Ábranse las “barreras de seguridad de dos fichas profesionales” del parchis. Ya se pueden saltar y comer!”, y el respetable aplaudió la faena, con el morlaco profesional sangrante y arrastrado por las mulillas.
En otras palabras. Si quiero GESTIONAR PROBLEMAS no me he de esconder tras una KK-agenda, como excusa de mi desinterés por ello. 
Y si seguimos sin reaccionar. La KK no será la agenda, será la profesión. 

Saludos y abrazos 

ART
Ángel Ruiz Téllez
Director 

+34 637 53 23 59
angelruiztellez@cymap.es
Twitter: @artcymap 

CYMAP SL 

(Concepto y Metodología en Atención Primaria)  Barcelona

La tiranía de las agendas

 La tiranía de las agendas

La semana que viene se hace el cambio de las agendas telefónicas instituidas a raíz de la epidemia de la COVID-19  a las comúnmente denominadas como “presenciales”, se cambian unas por otras y se añaden huecos para estar toda la mañana en este quehacer. Se rompe con la distribución  hasta hace algunos años normativa de 4 horas de consulta, y el resto para domicilios, sesiones clínicas, organizativas...todo con el fin de dar respuesta a una supuesta realidad; la del paciente quejoso que no puede acceder a su médico y que  demanda con insistencia la visita “cara a cara” en el Centro de Salud (CS). 

Se entiende que no existen domicilios, o de haberlos son residuales y por tanto se harán entre las 14-15 horas, entendiendo la administración sanitaria (AS) que con esta agenda impuesta y centralizada no existirán demoras que fagociten o resten tiempo a este tramo horario y que al final el galeno haga sus visitas domiciliares fuera del horario laboral.

La COVID-19 se ha llevado por delante muchas cosas, entre ellas  la autonomía de gestión de los CS y ha creado malos vicios a la AS, tal es el caso de inmiscuirse en la organización de los CS y obligar a utilizar agendas únicas. Este afán controlador se ha asentado y va a obligar a los médicos del primer nivel a reaccionar intentando sobrevivir, adaptarse a las mismas,  trapichear con el fin de adaptar la estética de estas a la realidad de la gestión de su propia demanda asistencial. 

Y es que es una pena, sobre todo para  los que creemos en las “agendas flexibles” (término acuñado por Ángel Ruiz Téllez) y en la gestión de la consulta como una manera de controlar la demanda asistencial y dar a cada uno según las necesidades sanitarias que precisa.

Y es  que desde hace algunos años tenemos que lidiar con la rigidez de unas agendas (número de visitas sobrepasado y tiempo por paciente dedicado insuficiente) y sobre todo por una AS que no respeta la gestión que hace el médico de AP de éstas, pues los huecos generados por el manejo eficaz de la demanda del médico de AP se utiliza a modo de rebosadero para aquellos pacientes de otros médicos que en ese momento o se encuentran ausentes (liberados sindicales, incapacitados, en vacaciones...) y que sistemáticamente no son sustituidos, o por aquellos pacientes que acuden por motivos supuestamente “no demorables” y exigen ser asistidos.

 Esta situación desmotiva al médico de AP en la organización de su consulta, en la gestión de las citas, promoviendo al final una demanda asistencial asilvestrada que retroalimenta  las listas de espera y es causa de ruptura en la hipotética longitudinalidad de la atención. Rompe el derecho del médico y del paciente a mantener el contacto en todo el proceso asistencial, cualidad ésta que sería el objetivo principal (prevención cuaternaria) de nuestra labor en la AP. 

La ruptura de la longitudinalidad, nos posiciona en un lugar de tránsito, en de ser solo un peldaño en el sistema sanitario, que nos lleva, sin quererlo, a la inhibición y a la insatisfacción tanto del médico como del paciente. Y es que se trata de un círculo difícil de romper. 

Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002;8:115-32.

Fela Saborit. Médicos de familia temen la vuelta a la cita presencial sin cribado previo. Es Diari MENORCA | 13/05/2021

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda la telemedicina?

https://semergenillesbalears.es/la-vista-presencial-vuelve-donde-queda-la-telemedicina

El siguiente paso era la consulta por “video llamada”, más resolutiva en principio,  pues al margen de  lo transmitido por la voz se encuentra acompañada por la presencia visual del paciente…pero esto no se ha hecho.

Se han publicado todo tipo de artículos sobre cómo abordar la consulta por  este medio y sobre todo se ha planteado a la visita telemática como una situación posible  e incluso deseable para algunos pacientes.

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?. Es Diari MENORCA 14-05-2021: 33

https://www.menorca.info/

La Dirección de Atención Primaria: de un ente facilitador a un organismo controlador

 

La Dirección de Atención Primaria: de un ente facilitador a un organismo controlador

Nuestro Sistema de Atención Primaria (SAP) se fundamenta en los llamados equipos de atención primaria (EAP) en los que diversos profesionales dan asistencia sanitaria a una población determinada. Nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), y sobre todo nuestro SAP, extremadamente planificado (no en vano fue una concepción socialista), permitió garantizar la accesibilidad y la equidad de la atención sanitaria en toda la geografía española. 

Sin embargo, los EAP, de provisión pública y de organización funcionarial, empezaron a dar señales de agotamiento a los pocos años de haber sido concebidos a lo que se respondió con una idea, que no novedosa, pero que garantizaba los principios de los EAP a la vez que aumentaba la implicación, la responsabilidad de los integrantes de estos EAP y con ello su satisfacción y de la población;  fue la (mal llamada) autogestión de los EAP; con ello se definieron objetivos…etc  y generó un contrato-programa que había que cumplir. Aunque todo aquello persiste más mal que bien  se ha ido diluyendo a la par que la organización funcionarial se incrementaba y con ello el papel de las llamadas Direcciones de Atención Primaria (DAP), como organismos supracontroladores.

La realidad es que dentro de un panorama de descontento, de sobrecarga asistencial y administrativa y sazonado con una cierta desorientación debido a la crisis de la COVID-19,  se le ha venido a añadir, por impotencia de los EAP,  las decisiones de alguna manera autoritarias (y muchas veces arbitrarias) de las DAP. 

Decisiones políticas, en el que priman muchas veces el remedio interesado frente a una herida inexistente que con el tiempo se hace realidad. O sistemas para cuadrar las cuentas de decisiones políticas sin justificación alguna. Y es que siempre es mejor “pegar al burro” que se tiene a mano que “descargar el carro” del sistema.

Si poco quedaba de la autogestión de los EAP, esta crisis y el comportamiento interesado de la Admistracción se ha encargado de desmantelarlo.

Si éramos pocos “parió la abuela”.

*A nivel local: 

Personalmente, ya pensé cuando se creó  la Dirección de Atención Primaria (DAP) de Menorca en su día que ésta no tenía justificación, pero se hizo. Una dirección para 4-5 Equipos de Atención Primaria (EAP) era un despilfarro, cuando en la península cada DAP atienen a cuatro veces más centros (20-30), dejando probablemente más libertad de decisión a éstos. 

 Pensé que se perdía una oportunidad única que era la de que cada EAP negociara directamente con el gerente, como hace el hospital. 

Pero no fue así, la DAP se hizo y es una realidad  que probablemente a falta de trabajo asume competencias que deberían permanencer en los EAP como una parte de su quehacer diario, la de autoregularse (autogestión).
Y dentro de esto el capítulo de las sustituciones, un primer paso en esta escalada controladora que no hace más que tirar gasolina al fuego del descontento.

La huelga de médicos el próximo martes 27 de octubre

La huelga de médicos el próximo martes 27 de octubre

Este pasado jueves, día 22-10-2020, nos  manifestamos delante de nuestra UBS de Es Castell como parte de la movilización por el rechazo al Real Decreto-Ley 29/2020, del 30 de septiembre, y en nuestro caso por otras reivindicaciones para la mejora de la Atención Primaria y de los Médicos Residentes (MR) de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC); y a partir del próximo martes día 27 probablemente secundaremos esta  huelga puntual (un día que se repite cada mes) que han convocado la CEMS (Corporación de Sindicatos Médicos), apoyado por el Foro de Médicos de Atención Primaria (AP) (que agrupa a diversas Sociedades de AP)  y diversas asociaciones de pacientes  en toda España, leemos. El objetivo fundamental, como hemos dicho,  es la retirada de dicha ley pues entendemos genera un riesgo para los profesionales como para los pacientes del Sistema Nacional de Salud.

Aún siendo consciente este bloguero de lo que dice la norma  “1. Se autoriza con carácter excepcional y transitorio la contratación por las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria de aquellas personas con grado, licenciatura o diplomatura que carecen aún del título de Especialista reconocido en España, para la realización de funciones propias de una especialidad, del siguiente modo…//.. y que “2. Las medidas incluidas en los artículos 2 y 3 del presente real decreto-ley resultarán de aplicación por un plazo inicial de doce meses a partir de su entrada en vigor, pudiendo ser prorrogadas por decisión de la persona titular del Ministerio de Sanidad por sucesivos periodos de tres meses o inferiores en función de las necesidades organizativas y asistenciales derivadas de la evolución de la crisis sanitaria” me produce una enorme desconfianza que esto va a ser un coladero de profesionales sin titulación homologable y probablemente una consolidación de la llamada “militarización” del sector médico con la movilización forzosa entre niveles y especialidades (aún sin titulación) creando precedentes difíciles de remediar cuando la crisis del coronavirus finalice.

Y es que ya existen en nuestro sistema situaciones toleradas e incluso alentadas por  la Administración Sanitaria en utilización de profesionales especialistas extranjeros sin homologación del título, falta título en determinadas especialidades (médicos de familia en plazas de pediatra, ayudantes quirúrgicos…)… por lo que este decreto no haría más abonar y  consolidar lo que parece una realidad asentida por todas las partes.

Sin embargo, también creo que hay que pensar que en situaciones excepcionales se precisan medidas excepcionales con la que la Administración pueda disponer de recursos humanos delante de lo que tenemos y se nos viene encima. Con todo, y de ahí el motivo, a mi entender, de la huelga, es que se debería haber consensuado, hablado, llegado a un acuerdo con los profesionales, antes de de un paso de tal envergadura que haga difícil desandar  lo andado.

Con todo, aún estando de acuerdo con el motivo, no dejo de pensar que en este momento la huelga debería haber estado más enfocada en solucionar los problemas diarios, y no resueltos, con los que nos encontramos por falta de previsión en recursos a todos los niveles, no solo de personal médico, que  padecemos diariamente.

Real Decreto-ley 29/2020, de 29 de septiembre, de medidas urgentes en materia de teletrabajo en las Administraciones Públicas y de recursos humanos en el Sistema Nacional de Salud para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por la COVID-19.

http://www.cesm.org/

https://simebal.com/rueda-de-prensa-huelga-de-medicos-27-octubre/

El médico de Atención Primaria como secretario del especialista

 El médico de Atención Primaria como secretario del especialista

Una de las situaciones que más enervan a los médicos del primer nivel es el hecho de ser utilizados por otros profesionales especialistas para que hagan o repitan acriticamente aquello que ordenan.  

El paciente recibe la información por parte del especialista de que su médico de cabecera le repetirá tal medicación, le hará tal prueba o le interpretará tal análisis que aquel ha solicitado. En realidad, esta situación la lleva el paciente tan interiorizada que le sorprende que el médico del primer nivel (AP) le comente con buenas palabras que este no está obligado a hacer lo que el especialista ordena, que no es su secretario personal. 

Por regla general, el paciente lo entiende pero el médico, acaba haciendo lo que el especialista ha solicitado, para evitar inconvenientes a aquel, tipo desplazamientos, recitas... En ciertas ocasiones, sin embargo, se establece una acalorada discusión sobre los supuestos derechos que el paciente tiene sobre el médico de AP, de que este al ser un trabajador público se encuentra a su disposición…, y de que por ello debe dar curso a todas aquellos requerimientos de los especialistas ordenan (sean públicos o privados) y que por medio del paciente les hace llegar.  

Esto nos ocurre en recetas electrónicas que el especialista, dice no puede hacer (¿?); análisis que solicitan para que el médico del primer nivel interprete, volantes de traslados en ambulancia, y sobre todo recetas con medicación de dudosa eficacia, o contraproducentes para el paciente, o aquellas en las se sabe que a ciencia cierta que el médico del primer nivel mostrará su disconformidad y que vienen por tanto con el mensaje   ¡y sobre todo que no se lo cambien!.

Es difícil hacerle ver al paciente que el médico de AP es un profesional independiente, que no esta al servicio de los médicos especialistas (aunque la administración tácitamente con su silencio al que nos tiene acostumbrados lo apruebe)  y cada acto sanitario que realiza es de su exclusiva responsabilidad; de tal modo que lo que hace el especialista es trasferir su responsabilidad como médico a otro profesional, que puede o no estar de acuerdo con éste.

Todo ello no quita que el  médico de AP sea el agente del paciente, que tenga una visión más amplia, global, que haga un abordaje integral e integrado del mismo al tener información del marco psico/socio/laboral y familiar en el que se encuentra;  y que fruto de un proceso de continuidad asistencial sea parte de un engranaje dentro del proceso de salud del paciente que hace que un mismo proceso sea llevado por varios profesionales sanitarios. Sin embargo, las decisiones que un profesional toma son de su exclusiva competencia y no tienen por que ser asumidas por otros profesionales si aquellos no está de acuerdo.

Del médico de familia público a la medicina privada

Mi posición en este sentido es aristotélica, y me mantengo en una actitud expectante, analizando la situación, prescribiendo o realizando aquello que creo es razonable aún proveniente de fuera del sector público, aún entrando en agrias discusiones estériles. Actualmente no sufro de estas situaciones pero si tiempos atrás. 

Seguí Díaz M. Del médico de familia público a la medicina privada. Diari Menorca. 09-10-2020. 27  http://menorca.info/

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

La COVID en nuestras consultas, ya podemos separar el trigo de la paja

 La COVID en nuestras consultas, ya podemos separar el trigo de la paja

En el anterior post hablamos de la dificultad de separar el trigo (infecciones por la COVID-19) de la paja (infecciones respiratorias), en una época en la que las infecciones de este tipo van en alza. Y , dada la inespecificidad de la sintomatología del la COVID-19 remitir a todo paciente con sintomatología respiratoria a un lugar específico para realizar la prueba del PCR (transcription–polymerase chain reaction), resintiéndose el sistema sanitario tanto en recursos humanos (que no tiene) ni económicos (que tampoco).

Comentamos como los síntomas en si mismo, sobre todo en los niños y adultos jóvenes,  tienen un  bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19; y como el antecedente de un contacto previo con persona que fehacientemente presenta un PCR  positivo incrementa de manera sustancial el valor predictivo de los mismos.

Hablamos como la utilizacion de  Kits de Screening para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial …) o de  antígenos capsulares de Streptococcus pneumoniae no aportaba mucho pues la positividad de éstos, no descartaba la infección concomitante por el virus COVID-19.

Concluíamos con la necesidad de tener  kits en la misma consulta y con resultado inmediato con el que diagnosticar la infección por COVID-19, para poder separar “el trigo de la paja”.

Al mismo tiempo que escribía dicho post se difundía por los medios de comunicación la iniciativa por parte de ciertas administraciones autonómicas de adquirir test de diagnóstico rápido de antígenos de la COVID-19. Algo que se está poniendo en marcha en este momento.

En la comunidad de Madrid, leo, que ha comprado 2 millones de este test de antígenos virales al laboratorio Abott. Unos test que en principio se destinarán a Atención Primaria (AP) y Geriátricos, y que permitirán generalizar la utilización de estos test a un coste mucho más pequeño (4,5 euros, leo).

Un test que detecta antígenos virales en 15 minutos tras procesar una muestra nasofaríngea. 

Iniciativas parecidas se están generalizado en otras comunidades, al parecer.

Es decir, que a grandes rasgos. aquellos que pensábamos que tener un kit de diagnóstico rápido en nuestras consultas o  Centros de Salud,  sería algo que tardaría tiempo, al parecer ya es posible que  lo tengamos en la punta de los dedos.

El kit de diagnóstico antigénico rápido comercializado como Panbio Covid 19 Ag al parecer detecta de manera cuantitativa un antígeno del COVID-19 de una muestra nasofaríngea de pacientes que cumplirían criterios clínicos en un contexto epidémico de COVID-19. La sensibilidad y especificidad frente a pacientes con PCR positivos y negativos con sospecha de exposición al virus COVID-19 o que presentaron síntomas en los últimos 7 días, según datos del fabricante, del  93,3% (IC del 95%: 83,3-98,2%) y una especificidad de 99,4% (IC del 95%: 97,0-100%). 

Sin embargo, hacen notar lo de en contexto clínico/epidemiológico o con clínica sugestiva de infección por COVID-19, fuera de este escenario probablemente el test no sirva de mucho.  

Ahora solo hace falta que cunda el ejemplo en todas y las Comunidades Autónomas, y que este u otro test rápido de antígenos, estén a disposición de los Centros de Salud.

https://www.bbc.com/news/av/world-europe-54394128

Xiaoyan Song, Meghan Delaney, Rahul K Shah, Joseph M Campos, David L Wessel, Roberta L DeBiasi. Comparison of Clinical Features of COVID-19 vs Seasonal Influenza A and B in US Children. JAMA Netw Open  . 2020 Sep 1;3(9):e2020495. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.20495.

La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

 La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

La sintomatología tan inespecífica que presentan los pacientes con la infección por el virus de la COVID-19 ha hecho que se llegue a considerar a cualquier persona con sintomatología respiratoria como susceptible de padecer esta enfermedad y por tanto solicitarle la prueba del PCR para la detección de antígenos virales. Los síntomas tienen un bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19, superior creo yo en los adultos que en lo niños. Siendo en estos últimos indistinguible de cualquier proceso catarral. Los tres síntomas  definitorios como la fiebre, la tos y la dificulta respiratoria se ha postulado  serían comunes o patognomonicos a todos los pacientes con COVID-19, básicamente adultos, pero no en la edad pediátrica, existiendo otros síntomas como escalofríos, mialgias, cefaleas, astenia y síntomas gastrointestinales como la diarrea que complicarían el diagnóstico.

La realidad es que el grado de severidad más alto en unos que en otros condicionaría a la postre sus manifestaciones clínicas. De ahí que existen cantidad de formas intermedias con sintomatología  indistinguible de un catarro por cualquier otro virus, como todos sabemos.

¿Como podemos pues distinguir clínicamente a un pacientes con la COVID-19 de uno que solo tiene un catarro o una faringitis por otros virus respiratorios?

Pues no hay forma, solose  aumenta el valor predictivo  de los síntomas el añadirle  el antecedente de un contacto previo con alguien que positivamente tiene el virus en cuestión; al margen de esto, en mi opinión, no existe. 

Esto hace que se hagan pruebas del rRT-PCR (transcription–polymerase chain reaction) con hisopos nasofaríngeos o nasales  a todo aquel con sintomatología respiratoria, sobrecargando con ello el sistema sanitario. Con todo, es conocido que un resultado negativo no tiene un alto valor predictivo negativo de no tener la infección,  por lo que en caso de persistencia de la sintomatología obligaría a la repetición del test.

Se ha apuntado por parte de profesionales sanitarios, sobre todo aquellos que atienden a los niños, que el practicar en la consulta  pruebas rápidas con kits de cribado para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial respiratorio …) o de  antígenos capsulares de streptococcus pneumoniae ayudaría a “separar el trigo de la paja”, de modo que en el caso de salir positivo se tendría un diagnóstico alternativo. Sin embargo, un positivo no descarta al 100% que no se tenga al mismo tiempo el COVID-19.

Lo suyo, cuando se posea, sea tener kits para la detección de antígenos de la COVID-19 en la misma consulta y con un resultado inmediato, algo que por ahora es un deseo. Sin embargo, creo “todo se andará”.

Con probabilidad el virus COVID-19 se convertirá en un virus habitual que se deberá descartar en nuestras consultas al modo de los recientes kits para el diagnóstico del COVID en el propio domicilio del paciente que están pendientes de aprobación en EEUU. El problema fundamental es el tiempo en conocer los resultados pues éste condiciona las decisiones del galeno. 

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

Uno pensará que soy un negativo. Pero, ¿se hubiera permitido un comportamiento semejante entre adultos?. A buen seguro que no, pues sabemos que el riesgo de contagio al no mantener las distancias es incuestionable. En los adultos, no se permiten grupos en los que los individuos se puedan tocar, abrazar, jugar… ¿es eso realmente posible garantizar en los niños?. En mi opinión es imposible que un niño se comporte como un adulto, que tenga la noción de peligro y de que se prevenga sobre lo que pueda ocurrir. Lo principal, si así se cree, es no exponerlos al peligro en sí.

Seguí Díaz M. La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa. Es Diari MENORCA. 22-09-2020: 23  https://www.menorca.info/

Empezar la casa por el tejado

 Empezar la casa por el tejado
Estamos pasando en nuestras consultas una época de estrés. Estrés para nosotros y para nuestros pacientes. Nosotros no damos una salida que nos satisfaga completamente a los problemas de salud que se nos plantean y los pacientes están en buena medida insatisfechos por la dificultad para acceder a su médico y por el sistema que en la actualidad se está utilizando intentar dar una solución a sus demandas en salud.
En cualquier caso, lo transitorio se está convirtiendo en permanente y los pacientes ya no se aguantan. Buena prueba de ello es que se están volviendo a abarrotar los servicios de urgencias (con el riesgo aumentado de contagio), como forma de cortocircuitar un sistema que no funciona. El miedo ya no les contiene. 
No hay cambios aparentes en nuestro devenir diario, aunque, estos días hemos visto como se nos cambiaban las agendas por un listado pacientes en el que el hueco destinado a la asistencia podía utilizarse tanto para una demanda física como para una asistencia telefónica. Mi primera impresión ha sido buena,  al fin la Administración se ha dado cuenta que las asistencias telefónicas utilizan tanto o más tiempo que las presenciales, sin embargo, el motivo, al parecer,  no es ese. 
El cambio es que se quiere implantar en nuestras consultas las consulta telemáticas, es decir desde el ordenador a los móviles inteligentes de los pacientes (a los que lo tengan), con ello se podría hacer la consulta viéndose ambos y acceder a imágenes de las lesiones consultadas (dermatológicas, traumatológicas, …). Algo que en principio parece una adelanto.
Sin embargo, los que ya no peinamos canas pues no tenemos pelo, ya sabemos de las iniciativas novedosas con las que llenar páginas de periódicos que esconden un mal funcionamiento de la administración, una falta de cuidado o actualización del mantenimiento de las existentes. Ha ocurrido y ocurre con las infraestructuras sanitarias (hospitales, Centros de Salud…), con nuevos servicios hospitalarios (Unidades Hospitalarias,…), equipos diagnósticos… Es algo consustancial a nuestro sistema público básicamente político, no se invierte si no se puede sacar un rédito político, de ahí que si  algo no funciona no se arregle, se opte por algo nuevo.
Sea como fuere el problema se encuentra en este momento aquí y nadie ha hecho nada. Los administrativos no dan abasto (en mi centro no tienen tiempo ni de ir al lavabo)  por falta de personal y creo yo, una  mala gestión de las agendas (diversas no centralizadas);  los teléfonos se colapsan continuamente y el ordenador se ralentiza hasta que se “empota” (terminología de mis hijos). Y muchos médicos utilizan sus propios teléfonos para contactar con los pacientes… Sin embargo, la administración está pensando en “la Telemedina”.
Tal vez se les tenga que recordar el viejo adagio latino de “ da de comer y luego habla de filosofía”, pues entiendo que para implantar dicho sistema deberán mejorar las conexiones informáticas, actualizar los equipos informáticos… ¿Por qué no se ha hecho antes?

La permanente provisionalidad

La permanente provisionalidad

Lo que más nos molesta a los que nos encontramos en un servicio público como es el sanitario es la falta de asunción de la realidad por parte de la administración. El estado de provisionalidad perpetua que hace que no se llegue asumir que esta realidad en la que nos encontramos va para largo. Mantienen la idea de que esto es cosa de día y de que el mes que viene volveremos a la normalidad. Este hecho en nuestro caso se observa en las agendas a un mes vista que siguen como si nada hubiera pasado y que a medio mes se cambian y extendiendo la idea de que aún no volvemos a la normalidad, tal vez el mes que viene ¿?
Pero es de ilusos pensar en una normalidad cara al otoño/invierno sin una vacuna (la única carta con la que se apuesta para la solución de la epidemia en la actualidad) cuando los contagiados aumentan, aunque no los fallecidos. ¿Quien asume una normalidad cuando existen contagios y la asunción del  riesgo a tener una sola muerte debida al COVID-19 es nulo?
Para la vacuna no solo cuentan los tiempos de los ensayos clínicos (ECA) de la fase III, antes de su aprobación. Pues en la Fase IV ya está aprobado por las Agencias Internacionales, aunque se investigan los efectos secundarios en el mundo real. Si no, que además ésta  se haya aplicado a un  mínimo de población  que corte de raíz la transmisión comunitaria del virus, algo que no se consigue si no se llegan a niveles de alrededor de un 70%.  Y realmente no queda claro aún hoy si  la población estará de acuerdo en vacunarse en masa, por lo que hemos comentado en algún post anterior.
En fin, que tenemos como mínimo medio año de statu quo viral.

La ecografía de Atención Primaria en el escenario del COVID-19

La ecografía de Atención Primaria en el escenario del COVID-19

Llevo alrededor de 8 años utilizando la ecografía en mi práctica asistencial. Primero como un servicio a mis compañeros y a mí mismo, con una pequeña agenda semanal en el Centro de Salud (CS) (trabajo en un periférico, la  UBS Es Castell); y desde hace algo menos de dos años en mi propio centro (UBS) para mí mismo y algunas consultas de mis compañeros, tras una iniciativa loable de la Consellería de Sanitat de dotar de ecógrafos a todos los Equipos de Atención Primaria (EAP).
Dicho esto, los cambios en la agenda diaria a consecuencia de la COVID-19, básicamente infinitas visitas telefónicas y un día a la semana (ahora más, por falta de compañeros), éstas además de las visitas respiratorias en despacho ad hoc; ha trastocado de manera total la gestión de mi agenda asistencial (y creo que la de todos), no dejándome tiempo para una pequeña agenda para hacer ecografías; y alguna que hago, la realizo a salto de mata  al final de la consulta, al final de la mañana,  deprisa y corriendo (básicamente Ecos abdominales y hombros).
A esto se nos ha añadido algo que una compañera del centro me viene insistiendo machaconamente,  ¿por qué no hacemos ecografía pulmonar con la que descartar, diagnosticar y seguir neumonías por COVID-19?.  Y es que la verdad no le puse/ he puesto mucha emoción a un tema que una simple radiografía sin ningún riesgo por nuestra parte me soluciona el diagnóstico, en un escenario infeccioso y  de sobrecarga asistencial.
Sin embargo, leí artículos y asistí a una webinar al respecto por parte de un especialista en medicina interna bregado en esta técnica, pues la practicó en el hospital de campaña de IFEMA, en Madrid, y en si  mismo, pues tanto el como sus compañeros se contagiaron con el virus en cuestión (y, eso que no hacían ecos en la parte anterior del tórax, que es la más expuesta) y padecieron la susodicha neumonía.
La técnica parece fácil, los parámetros ecográficos al parecer inequívocos, sin embargo, el tiempo dedicado, la protección al respecto con limpieza el equipo tras cada paciente y el riesgo personal a contagiarse y trasmitirlo a otros enfermos; en mi opinión es un lujo, un riesgo que no nos podemos permitir.
Concluyo, que la ecografía de AP está quedando aparcada mientras no se resuelve este maremágnum asistencial, mientras nuestros gestores analizan el problema y dan soluciones nuevas,  no antiguas a nuevos problemas, como es lo que están haciendo y que sufrimos en este tórrido (por calor ambiental y burnout) verano.

Seguí Díaz M. De la visita presencial a la telefónica en los Centros de Salud

Es Diari MENORCA. 06-08-2020: 29  https://www.menorca.info/

Unos cambios basados en la inexperiencia y el empirismo ante esta nueva situación, que creo yo, está dando no pocos problemas en los CS;  a los administrativos que han de gestionar las llamadas y a los médicos que intentamos dar solución a la mayoría de éstas.

Greenhalgh T, Koh GCH, Car J. 10-MINUTE CONSULTATION Covid-19: a remote assessment in primary care. BMJ. 2020 Mar 25;368:m1182. doi: 10.1136/bmj.m1182.