La “declaración jurada”, ¿un acto de responsabilidad personal o un sistema para descongestionar la Atención Primaria?

La “declaración jurada”, ¿un acto de responsabilidad personal o un sistema para descongestionar la Atención Primaria?

Hace dos meses hablamos de las repercusiones sobre el médico del primer nivel del uso obligatorio de las mascarillas por parte de la población y la excepciones a la norma según el real decreto (SND/422/2020 del 19 de mayo) que instaban a recabar un certificado del médico para evitar esta engorrosa, aunque necesaria, medida. Planteando la posibilidad de excepción sin a) …// algún tipo de dificultad respiratoria que pueda verse agravada por el uso de mascarilla y  b) Personas en las que el uso de mascarilla resulte contraindicado por motivos de salud debidamente justificados, o que por su situación de discapacidad o dependencia presenten alteraciones de conducta que hagan inviable su utilización…//..
La publicación del RD dio lugar a que lo previene en dicho post, un aumento de consultas telefónicas al respecto solicitando un certificado ad hoc y la correspondiente discusión con el paciente intentando convencerle de que justamente su dolencia  aumentaba el riesgo de contagio y de una evolución peor de la infección que es justamente lo que la mascarilla intentaba prevenir. 
En nuestro caso (I Balears) la obligatoriedad desde la semana pasada de llevar las mascarillas en la vía pública incrementó la ya de por si alta demanda sobre los certificados para exonerarse de esta obligación, lo que ha obligado a la Administración Sanitaria Balear a crear  una autodeclaración responsable (la sexta CCAA que lo practica,  detrás de Asturias, Navarra, Cantabria, Castilla la Mancha y Andalucía) del paciente que no presenta ninguna de las enfermedades que en dicho documentos se relatan.
Esta iniciativa ha generado desde los aplausos más entusiastas (en mi caso)  a la más enconada manifestación de desacuerdo por algunos compañeros.
Esta iniciativa, en nuestro país, es algo insólito, rompe con una tradición secular por la que la administración (el Estado) desconfía de los ciudadanos, y que siempre en forma del más puro paternalismo deben estar tutelados por una norma legislativa (tenemos una legislación profusa y sobre cualquier cosa) y refrendados por alguien de la administración (su palabra no vale) en este caso el médico. El médico justifica si el niño no va al cole, como si el paciente un día se levanta con dolor de cabeza y llega tarde o pierde un día de trabajo, aún no precisando baja laboral, …la manifestación del ciudadano, de los padres o del trabajador, no sirve…
En los países de raigambre liberal, el Estado es garante de la libertad de elección de sus ciudadanos, de ahí la importancia  que tiene el Estado evitando legislaciones y controles innecesarios e incrementando el valor de la autodeclaración voluntaria y la fuerza de la ley (su cumplimiento) en el caso que se quebrante. La responsabilidad pasa al ciudadano.
Por tanto, en mi opinión, son dos aspectos que han mejorado, se ha descongestionado la AP y se han mejorado las libertades personales.
Mi enhorabuena.


Orden SND/422/2020, de 19 de mayo, por la que se regulan las condiciones para el uso  obligatorio de mascarilla durante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.
https://www.boe.es/boe/dias/2020/05/20/pdfs/BOE-A-2020-5142.pdf

La inmunidad contra el COVID-19 no aguanta con el tiempo

La inmunidad contra el COVID-19 no aguanta con el tiempo


En un post de mi blog hermano Qui pro quo planteaba el tema de la incertidumbre de la respuesta inmunitaria tras la infección por el SARS-CoV-2  (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)  (en adelante COVID-19) en base a los datos proveniente de varios artículos publicados en revistas científicas. En este señalaba como en los virus hermanos de nuestro COVID-19, como el el  SARS-CoV-1, las concentraciones de los anticuerpos  IgG aguantaron entre 4-5 meses hasta que empezaron a reducirse lentamente durante 2-3 años. Y los anticuerpos neutralizantes (Nabs), los verdaderamente importantes, del MERSCoV (el virus del Middle East respiratory syndrome) persistieron  más de 34 meses tras la curación de los pacientes.
A su vez comentaba como la detección del IgG Nabs para el COVID-19 no significaba en el momento que se escribieron los artículos que representaran una inmunidad permanente.  Por tanto se desconoce si es posible reinfectarse con el mismo virus.
Abundando en este tema acabo de leer una carta clínica publicada en la revista Journal Nature Medicine que  nos tira un jarro de agua fría a aquellos que confiábamos en la inmunidad de grupo, o sea aquellos que confiábamos que el hecho de pasar la enfermedad significaba que quedábamos inmunizados para siempre.  Al parecer la inmunidad alcanzada no se mantiene más allá de unos pocos meses, y más si la infección se produjo sin síntomas. 
Es un estudio pequeño pero revelador, realizado en  Wanzhou un distrito de China sobre una muestra de 37 personas que fueron infectadas con el coronavirus y que tuvieron síntomas y otras 37 personas infectadas sin haber presentado ninguna clínica.  Todas ellas tuvieron el RT–PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)  positivo en algún momento. A las 8 semanas de la recuperación de la infección los niveles de anticuerpos quedaron indetectables en el 40% de los pacientes sin síntomas y en el 13% de aquellos con síntomas. La reducción de anticuerpos detectables fue abrupta tras las 8 semanas con una caída media de un 71% en el grupo de individuos asintomáticos y del 76% de aquellos que tuvieron síntomas. 
Y es que la repuesta inmunitaria en pacientes que han pasado la infección de manera asintomática no queda aún clara, y los primeros indicios es que no garantiza inmunidad de por vida.
Los niveles de IgG de los individuos del grupo asintomático fueron significativamente más bajos que los del grupo sintomático en la fase aguda. El 40% de los individuos asintomáticos se volvieron seronegativos y el 12,9% del grupo de los sintomáticos sus IgG se negativizaron en la fase de covalecencia precoz.
Este hecho tira por tierra la pretensión de realizar documentos tipo “pasaporte inmunitario” que garantizara que el poseedor del mismo no puede contagiarse ni ser portador o poder contagiar a otras personas.  Y que el individuo asintomático tiene una respuesta inmune más débil que aquellos que la padecen con síntomas.

Quan-Xin Long, Xiao-Jun Tang, Qiu-Lin Shi, Qin Li, Hai-Jun Deng, Jun Yuan, Jie-Li Hu, Wei Xu, Yong Zhang, Fa-Jin Lv, Kun Su, Fan Zhang, Jiang Gong, Bo Wu, Xia-Mao Liu, Jin-Jing Li, Jing-Fu Qiu, Juan Chen & Ai-Long Huang Clinical and immunological assessment of asymptomatic SARS-CoV-2 infections. Letter- Published: 18 June 2020

Ralph Ellis. COVID-19 Antibodies Can Disappear After. 2-3 Months, Study Shows
Medscape June 19, 2020

Kirkcaldy RD, King BA, Brooks JT.COVID-19 and Postinfection Immunity: Limited Evidence, Many Remaining Questions. JAMA. 2020 May 11. doi: 10.1001/jama.2020.7869. [Epub ahead of print]

Matthew P Cheng , Jesse Papenburg , Michaël Desjardins , Sanjat Kanjilal , Caroline Quach , Michael Libman , Sabine Dittrich , Cedric P Yansouni.  Diagnostic Testing for Severe Acute Respiratory Syndrome-Related Coronavirus-2: A Narrative Review. Ann Intern Med. 2020 Apr 13. doi: 10.7326/M20-1301. Online ahead of print.

Nandini Sethuraman , Sundararaj Stanleyraj Jeremiah , Akihide Ryo. Interpreting Diagnostic Tests for SARS-CoV-2. JAMA . 2020 May 6. doi: 10.1001/jama.2020.8259. Online ahead of print.

Seguí Díaz M. ¿La infección por la COVID-19 protege de más infecciones?.  Es Diari MENORCA. 26-06-2020: 23  https://www.menorca.info/

¿Provocará un repunte de la epidemia por COVD-19 las últimas manifestaciones?

¿Provocará un repunte de la epidemia por COVD-19 las últimas manifestaciones?

En un artículo que se publicó ayer en el diario MENORCA me hacía eco de una serie de supuestos sobre los contagios que podrían producirse con las recientes manifestaciones en Estados Unidos y por extensión en otros países. A su vez lo relacionaba con lo que ocurrió en España el 8 de marzo. La diferencia fundamental entre una situación y al otra ha sido, que en este momento existe mayor conciencia de la gravedad de la infección por el tiempo transcurrido  y de que podemos evitar el contagio guardando algo las distancias y utilizando mascarillas y guantes. 
Con todo, sorprende el comportamiento de ciertos países que permiten que se puedan manifestarse la población en una situación epidémica, pues al margen de la libertad personal de asumir riesgos y padecer enfermedades por una cuestión de libre albedrío, que distingue países de corte más liberal (por ejemplo, llevar casco en la conducción de motocicletas, o cinturón de seguridad en los coches, o ingerir ciertas sustancias...); de otros más socialdemócratas en los que el estado vela por el bienestar individual de la persona independientemente de la voluntad a de éste;  una situación epidémica no solo afecta al individuos que se expone si no a todos los de alguna manera están o estarán en contacto con el, de ahí que cuanto menos sorprenda su tolerancia.
Sea como fuere, estas manifestaciones, tenían el antecedente del conocimiento previo y de los recursos, por ello los resultados previsiblemente no serían los mismos. 
Por este motivo se estaba pendiente de cúal podía ser la repercusión a nivel poblacional de estos comportamientos callejeros en un país como EEUU (325 millones de habitantes)  que partiendo de 2,000,000 casos de pacientes infectados de COVID-19 y más de 112.000 fallecidos, en donde se están reduciendo los contagios y fallecimientos en  24 estados y  en 7  se ha estabilizado,  exista un repunte en el número de caso de infección por COVID-19 en 19 estados, y en nueve de éstos  un incremento en las hospitalizaciones por esta causa, lo que ha activado planes de emergencia de cada uno de ellos y lo que obliga a adaptar las actividades hospitalarias en previsión de un aumento del número de casos. Estos casos, apuntan podrían deberse al comportamiento de la población en el fin de semana del Memorial Day  y a los asistentes a las manifestaciones de contra la brutalidad policial y el racismo. En este sentido, leemos, que se ha instado a los que asistieron a estos actos hacerse el test diagnóstico.
Ya veremos, pero a primera vista muchos comentan que la repercusión es poca por movilización vista a nivel mediático.

Carolyn Crist.  19 States Report Increase in COVID-19 Cases. Medscape. June 10, 2020

Seguí Díaz M. Sobre el riesgo marginal de contagio de la COVID-19 en las manifestaciones.  Es Diari MENORCA. 11-06-2020: 22  https://www.menorca.info/

El uso obligatorio de mascarillas

**El uso obligatorio de mascarillas
Ayer salió publicada una orden del día 19 por el que se regula el uso obligatorio de las mascarillas en esta situación de crisis sanitaria. El hecho mediático me pasó desapercibido pues veo poco la televisión, y menos los informativos, y mi repaso diario de la  prensa no se percató de este cambio pues lo pues en el capítulo “de más de lo mismo” sin prestarle más atención.
Sin embargo, un día después los pacientes se han encargado de recordárnoslo. Tanto es así que rápidamente he tenido que ir al decreto de marras y leérmelo. Y es que el asunto según perciben mis pacientes va de que llevar la mascarilla en la calle es obligatorio pero si tienes una enfermedad puedes ir al médico que te haga un certificado y así evitas estas molestias.

En concreto la Orden SND/422/2020, de 19 de mayo dice: 
..//..Así, mediante la presente orden se dispone, con carácter general, el uso obligatorio de mascarillas en personas de seis años en adelante en la vía pública, en espacios al aire libre y en cualquier espacio cerrado de uso público o que se encuentre abierto al público, siempre que no sea posible mantener una distancia de seguridad interpersonal de al menos dos metros, siendo recomendable su uso para la población infantil de entre tres y cinco años…//..
…//…Artículo 2. Sujetos obligados.
1. Quedan obligados al uso de mascarillas en los espacios señalados en el
artículo 3 las personas de seis años en adelante.
2. La obligación contenida en el párrafo anterior no será exigible en los siguientes
supuestos:
a) Personas que presenten algún tipo de dificultad respiratoria que pueda verse
agravada por el uso de mascarilla.
b) Personas en las que el uso de mascarilla resulte contraindicado por motivos de
salud debidamente justificados, o que por su situación de discapacidad o dependencia
presenten alteraciones de conducta que hagan inviable su utilización…//..
Y es que la lectura torticera que hacen muchos de nuestros pacientes es que el médico puede evitarles esta obligación, pues tener una enfermedad, justamente de las que tienen más sensibilidad a contagiarse del virus y que su evolución sea más grave, puede darles la ventaja de evitar este engorroso artilugio.
Vivir parar ver. Aquellos a los que justamente se pretende proteger del virus son los mismos que utilizan esta anómala situación para evitar la medida. A Dios gracias que no es general

Orden SND/422/2020, de 19 de mayo, por la que se regulan las condiciones para el uso  obligatorio de mascarilla durante la situación de crisis sanitaria ocasionada por el COVID-19.



Sobre el papel de los expertos en esta crisis escribí un artículo en el Diari Menorca, que
se encuentra en:
Seguí Díaz M. Los expertos y la COVID-19.  Es Diari MENORCA. 20-05-2020: 25  https://www.menorca.info/

¿Por que nos aplauden?

¿Por que nos aplauden?

Me acuerdo de un comentario de cuando hice la mili sobre que los militares nunca trabajan, solo se preparan por si algún día tienen que aplicar sus conocimientos. Muchas profesiones están a la expectativa de poner en práctica su conocimientos y habilidades dependiendo de lo que ocurra, si todo va bien se está a la espera sin hacer nada más que controlar.

Si todo el mundo hiciera lo que se ha recomendado la epidemia se habría casi extinguido. Si nuestros políticos hubieran hecho lo que tocaba no se habría producido este pico letal de casos en los que aún nos encontramos. Sin embargo, el ser humano se equivoca o va a sus intereses sin pensar en el de al lado;  y cuando estas contingencias ocurren hay alguien que debe encargarse de arreglar el desaguisado.
Y en esta situación del “por si acaso” nos encontramos los sanitarios y sobre todo los del primer nivel, Atención Primaria y Urgencias. Pero también, los cuidadores de enfermos crónicos, los policías, los bomberos, el personal de protección civil...aquellos encargados de actuar cuando las cosas van mal.
Aplaudir es una manifestación externa de reconocimiento, de agradecimiento. Una manifestación fruto del momento en el que se valora que alguien en el que no se pensaba está ahí para hacer lo que sabe hacer. Acordarse de aquel que más allá de su “obligación” (lo que se espera del él) pone su devoción (la parte humana y el riesgo personal) por el ciudadano, por aquel asustado o desvalido que sufre.

Viernes Santo de reclusión

Ciertamente esta Semana Santa es atípica. La obligatoriedad a permanecer en casa ha impedido realizar los actos habituales de estas fechas. Ya no hay procesiones de Semana Santa ni actos religiosos por el peligro de las multitudes.

No podemos dejar de pensar sin embargo, que esta es una epidemia moderna en su creación y rápida extensión y con una reacción mundial  fruto del mundo occidental, pues no hace más de 30-40 años (cuando empecé a ejercer como médico) cuando las Unidades de Cuidados Intensivos no estaban generalizadas y cuando la esperanza de vida era menor (habían por tanto, menos personas mayores) una epidemia vírica de este tipo hubiera pasado como una gripe importante, una gripe pandémica como las que sucedieron en el 1957 y 1968, sin más.

La realidad es que en países en los que su situación poblacional y de desarrollo sanitario es como nuestra situación de años atrás,  sus problemas importantes no son la infección por el  COVID-19, son la violencia, la emigración forzada por la guerra y la pobreza,  la desnutrición o las epidemias bíblicas como el paludismo, la fiebre amarilla, el dengue, la tuberculosis... En estos el COVID-19 pasará rápidamente dejando un reguero de fallecimientos, no  superior a otras lacras que padecen, y una inmunidad de grupo que les hará inmunes a este virus.
Habría que pensar en ello

Os dejo dos artículos publicados en Es Diari MENORCA

Seguí Díaz M. No hay mascarillas, no gel hidroalcóholico... Es Diari MENORCA. 22-03-2020: 33  https://www.menorca.info/

..//...Sin embargo, el tema no va de esto, va de recursos esenciales para diagnosticar y sobre todo para defenderse del virus,  faltan pruebas diagnósticas (no se hace el test PCR más que en los casos graves) de modo que el número de contagiados que se da  no es veraz, deben ser infinitamente más que los declarados, se habla de 27 por 1 diagnoticados, pero esto al final sería superfuo pues sabiendo que la epidemia de gripe finalizó y nos encontramos en una nueva epidemia puede estimarse que cualquier proceso respiratorio se deba a un coranovirus COVID-19, y así lo entendemos los médicos y actuamos como tal...
Sin embargo; lo grave es que no hayan mascarillas, geles hidroalcohólicos.. que vengan los pacientes y se les tenga que decir que no hay más que para los sanitarios y aquellos enfermos con síntomas claros de infección respiratoria, que las tenemos contadas...

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2020/03/no-hay-mascarillas-no-gel.html

Seguí Díaz M. La dificultad de poner puertas al campo.. Es Diari MENORCA. 26-02-2020: 14  https://www.menorca.info/

...//..En mi opinión este sería el principal factor de propagación de este virus a nivel mundial. Y es que si bien los contactos con pacientes enfermos son controlables, lo que no es fácil es controlar a todos aquellos portadores asintomáticos, una posibilidad que cada vez se baraja como más probable habida cuenta la cantidad de casos  sin un vínculo epidemiológico claro. ...//..

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2020/02/la-epidemia-del-coronavirus-la.html