El valor de la hidrodisección en las infiltraciones

El valor de la hidrodisección en las infiltraciones

Siempre he pensado que no es fácil discriminar en tratamientos mediante punción , sean infiltraciones, acupuntura, neuroreflexoterapia… cuanto se debe a la punción en sí y cuanto a la sustancia que se inyecta, en un caso, o en el punto donde se ponen las agujas, en los otros.

Lo comentamos hace ya años en el blog Qui pro quo a partir de un estudio de  Coombes BK et al estudiando la infiltración con corticosteroides en el codo del tenista y ahora lo volvemos a comentar a partir de una comunicación que nos sirve un IM Médico sobre la infiltración en el síndrome del túnel carpiano sin la utilización de corticosteroides, la por ellos llamada “hidrodisección”.

*En el estudio de Coombes BK et al vimos como la infiltracion con corticosteroides en el codo del tenista (epicondilitis), una patología típica para esta técnica, no superaba al placebo.

Este, como recordamos, fue un ensayo clínico aleatorizado (ECA) pero ciego en la inyección de corticosteroides y del placebo realizado en 16 centros de atención primaria y un Centro de Investigación Universitario en Brisbane (Australia) en 165 pacientes de más de 18 años con epicondilitis inferior a 6 semanas introducidos para el estudio entre julio del 2008 y mayo del 2010, y seguidos durante un año, hasta mayo del 2011. 
La distribución, recordamos, se hizo entre una infiltración de corticosteroides (n=43), o inyección placebo (n=41), o infiltración de corticosteroides  con fisioterapia (n=41) durante dos meses, o en inyección placebo con fisioterapia (n=41) dos meses. Según éste sorprendentemente  la infiltración mediante corticosteroides tuvo menos efectos en términos de recuperación completa al año que la inyección de placebo (83 vs 96%, respectivamente; o un riesgo relativo –RR-, 0,86, IC 99%, 0,75-0,99; P = 0,01).  Algo que ya se había demostrado a las 26 semanas al no encontrarse diferencias en recuperación completa o mejoría importante entre el grupo de corticoides y del placebo. La introducción de la fisioterapia frente a la no fisioterapia no mostró diferencias tampoco al año en recuperación completa o en mejoría importante (91 frente a 88%, respectivamente; RR, 1,04 IC 99% 0,90-1,19; P = 0,56).

Según éste estudio la utilización de las infiltraciones con corticoides en pacientes con epicondilitis unilateral frente a inyecciones de placebo no mejora o incluso empeora los resultados clínicos al año (mayores recurrencias). Así demostraron que la infiltración con corticoides supone un 77% de volver a tener una epicondilitis al año, frente a los que recibieron placebo. Lo que da que pensar. 

** En este caso, sin embargo, se trata de una patología distinta, un síndrome molesto, frecuente (3% de los ciudadanos de EEUU), una neuropatía (atrapamiento del nervio mediano por el ligamento anular del carpo) que en muchas ocasiones acaba en tratamiento quirúrgico (sección del ligamento carpiano). Se trata de una comunicación (Bose et al) estos días en el marco de la reunión anual de la Sociedad Radiológica de Norteamérica (RSNA).

Se trata un estudio sobre 63 pacientes afectos de síndrome del túnel carpiano. 
La valoración del dolor y la sintomatología  al inicio del estudio y de los resultados se hicieron  partir del Cuestionario del Túnel Carpiano de Boston (BCTQ) y una escala Analógica Visual del Dolor (VAS) así como por ecografías del área transversal del nervio mediano.

Los 63 pacientes se distribuyeron en tres grupos, uno que se le aplicó una inyección de solución salina guiada por ecografía (la denominan “hidrodisección”, separación de los tejidos mediante el suero salino); otra una inyección mezcla de suero salino y corticosteroides también guiada por ultrasonidos (también hidrodisección) y la tercera una inyección de corticosteroides guiada por ultrasonido sin practicar hidrodisección.

Los pacientes de los tres grupos a las 4  semanas mostraron una reducción del dolor. Sin embargo, a partir de las 12 semanas y hasta los 6 meses de seguimiento en aquellos que se les había aplicado la técnica de hidrodisección guiada por ultrasonidos mejoraron al tiempo que aquellos con una infiltración ecoguiada con corticosteroides recurrieron en sus síntomas según las escalas de BCTQ y EVA.

La ecografía de seguimiento también mostró diferencias en las áreas periféricas al nervio mediano sobre todo en los dos grupos  los que se les aplicó hidrodisección.
Interesante esta experiencia en la que se contrasta el papel de la separación de los tejidos mediante el suero salino o el papel de los corticoides inyectados y deja la idea que tal vez gran parte de los efectos de éstos tengan que ver con algo tan prosaico como la distensión generada por el líquido en el lugar de inyección y no con el fármaco en si.

IM médico- 01/12/2022  Un tratamiento no quirúrgico y mínimamente invasivo que alivia el síndrome del túnel carpiano

https://www.rsna.org/annual-meeting

 Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of corticosteroid injection, physiotherapy, or both on clinical outcomes in patients with unilateral lateral epicondylalgia: a randomized controlled trial. JAMA. 2013 Feb 6;309(5):461-9. doi: 10.1001/jama.2013.129.

Una religión llamada “Atención Primaria de Salud”

 Una religión llamada “Atención Primaria de Salud”

La Atención Primaria (AP) en nuestro país se convirtió en una religión de sustitución para muchos médicos al inicio de la Reforma de Atención Primaria (RAP) allá por los 80-90 del siglo pasado. Los postulados de la OMS en Alma Ata (antigua URRS, 1978), los principios sobre la Atención Primaria de Salud, se convirtieron en palabra revelada para muchos que esperaban ansiosamente un fundamento teórico con el que dar forma (reformar) a nuestro primer nivel asistencial proveniente del franquismo.

Se admitió sin rechistar como la única forma para dar al ciudadano una asistencia sanitaria de calidad al tiempo que lo defendiera de la atención hospitalaria (sobreintervención, sobretratamiento..), de la atención sanitaria fuera del sistema estatal (privada) y sobre todo repudiando toda la atención en el primer nivel previa a la RAP (Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud.). Podríamos decir que se creaba un sistema estatal socializante único y sin alternativa. 

Y es que se entendía, se entiende, que fuera de este sistema solo existe el caos de la medicina privada en la que la AP esta minusvalorada o es inexistente; por tanto, todo lo que se aproxime, o recuerde a aquella hay que combatirlo; y de ahí la inquina que existió (existe en la actualidad) contra las mutualidades de funcionarios (MUFACE, MUJEJU, ISFAS) en la que el mutualista tiene la alternativa a elegir entre un sistema de provisión público/privado o estatal. 

Sin embargo, lo que se prometía como el sistema con el cual íbamos a alcanzar “la salud para todos en el año 2000” (lema de la OMS entonces) nunca ha acabado de funcionar. Y aunque se mejorara la organización de los centros, los circuitos,  la prescripción farmacológica (se mecanizó), la incapacidad temporal (se mecanizó), la historia clínica compartida (telemática), el tiempo por consulta (los famosos 10  minutos), la participación de enfermería.. pasaron casi 40 años y el problema, siguen creyendo, es el mismo, y se resume en tres palabras: "falta de recursos".
Nunca han existido suficientes recursos para alcanzar el ideal cuando nunca hemos tenido tantos, tanto humanos (número de profesionales en AP) como materiales (CS y equipamientos). ¿Cuál es el problema, por tanto?

Sorprendentemente, observamos a su vez como los sumos sacerdotes de esta religión sanitaria de la RAP, o no la ejercieron nunca, o no la practican, o se jubilaron antes de tiempo o cuentan los días (como en la mili, o la prisión) que les quedan para la jubilación, lo que era y continua siendo sintomático. Sin embargo, siguen pontificando lo mismo, son teóricos de una idea (que aún creemos atractiva), pero a estas alturas sigue siendo una quimera, diría yo, que solo existe en algunas mentes. 

Pues la realidad es otra, va por otro lado. Y los acólitos, los seguidores convencidos de esta única alternativa, que impotentes aguantan, unos resignados (o no tanto) una realidad que les prometieron  ideal y no es tal, y otros que van cayendo en la apostasía y sin saber que hacer, abandonan nuestro barco (urgencias, mutas, medicina privada..) o intentan navegar  en aguas desconocidas pero no más procelosas de la otra “AP”, que también existe, pero en el extranjero.

Sin embargo, todos sabemos que el objetivo de establecer una estructura con la conseguir el máximo de salud para la población con los mínimos riesgos y molestias tiene muchas caras más allá de la AP estatal, al modo español; si no otras, que pueden que, al mismo precio o un coste ligeramente superior, generar más satisfacción al ciudadano (libre elección, ausencia de listas de espera…) con parecidos o mejores resultados; la prueba han sido el comportamiento de los distintos sistemas sanitarios europeos en y tras esta epidemia de la COVID-19. 

Y digo estatal, al modo americano, pues tan público es una Mútua Asistencial como nuestro sistema de Centros  de Salud (CS), pues dan un servicio público al ciudadano, aunque el “gatekeeper” de aquellas sea más tolerante que el nuestro. Habrá que preguntarle al ciudadano que prefiere. ¿Qué significa para ellos la AP? ¿La ven necesaria o es un inconveniente para obtener una atención sanitaria de calidad?
O, tal vez, prescindimos del ciudadano, pues nosotros ya sabemos lo que le conviene.

Con frecuencia, como decía uno “sabe más de la religión el ateo que el propio practicante”, algo que hizo mi caso que en su día optara estar ubicado en una sociedad de AP distinta a la SEMFyC, pues no fui creyente de la RAP, aunque no un ateo recalcitrante, pues al estar inmerso en el sistema y haber conocido uno anterior adopté el sistema del médico de cabecera de antaño de “esperar y ver”, o del púgil de “a verlas venir”, pues todo es bienvenido en sanidad si mejora las condiciones del sanitario y resuelve las necesidades sanitarias del ciudadano.
Los postulados de la OMS del 78 se tomaron como axiomas de obligado cumplimiento, cuando en mi opinión no eran más que recomendaciones a aplicar en países con grandes déficits sanitarios (diagnóstico de salud, programas de salud…) pero no en países desarrollados donde sus ciudadanos son adultos en sus opciones y decisiones, y quieren, y pueden elegir lo que más les conviene para su salud. Y de ahí que lo suyo hubiera sido desarrollar un sistema sanitario arbitral (como muchos países europeos), un marco en el que el estado, al tiempo que defiende los derechos del ciudadano, les garantiza la libre elección de proveedor sanitario,  les responsabiliza a  de su salud sin estar sometidos al control estatal y político del momento. Pero esta sería otra reforma, la de abrir nuestro sistema monolítico a otros actores y otras formas de gestión.

Y es que viendo los logros, los números, los recursos disponibles, el gran responsable de nuestra situación tal vez  haya que buscarlo en otro lado, posiblemente en la demanda creciente (el ciudadano) y no tanto en la oferta sanitaria. 

Responsabilizar al ciudadano en el buen uso del sistema. Algo que, apelando a la educación del mismo y a la buena voluntad del ciudadano ya hemos visto durante estos casi 40 años que no basta; de ahí que se precise llegar a la responsabilidad apelando al coste personal, en forma de tickets moderadores, copagos… Sin embargo, en nuestro sistema eminentemente político esto es impopular y por tanto difícil de instaurar.

Por tanto, tal vez ya haya llegado la hora de que nos dejemos de idealismos y  seamos más prácticos, más eclécticos, abramos el sistema a otros proveedores de salud  y  sobre todo responsabilicemos al ciudadano de su salud y del buen uso de los recursos sanitarios.