ADA 2024; La tecnología no reduce las hipoglucemias en el paciente con diabetes tipo 1

 ADA 2024 La tecnología no reduce las hipoglucemias en el paciente con  diabetes tipo 1

Este blog inicialmente diabetológico ha ido cambiando su temática a lo largo de los años, a temas distintos en consonancia con la situación de este bloguero en ese momento; en la actualidad este  más introducido en la divulgación sanitaria en general que en el tema de la diabetes en exclusiva; eso no quiere decir que no me interese la temática diabetológica pues sigo colaborando puntualmente en el blog de la redGDPS.

En este sentido, y para no perder la rutina de comentar ponencias de los principales eventos diabetológicos volvemos a hablar de la monitorización continua de la glucosa (MCG) como un sistema de control de la glucemia inicialmente revolucionario que desde hace algunos años se recomienda en los pacientes con diabetes (DM) en tratamiento con insulina (INS), sea diabetes tipo 1 (DM1) o en la diabetes tipo 2 (DM2) con riesgo de hipoglucemia. 

El MCG, cómo sabemos, se basa determinar la glucosa en el líquido intersticial y con ello conocer el nivel de glucemia, y con ello estimar el rango glucémico, la variabilidad glucémica y  las tendencias glucémicas. El MCG, según los estudios y metanálisis  publicados hasta el momento, mejoraría el control glucemia en general, la hemoglobina A1c (HbA1c), reduciría las hipoglucemias y con ello la utilización de los servicios de urgencia  y mejoraría la calidad de vida de los pacientes tratados con INS. ¿Pero siempre es asi?

En esta  última reunión del American Diabetes Association (ADA) (84ª) que se realizó en Orlando, hace un mes, ya comentamos en el blog de la redGDPS, como informó que la prevalencia del uso de la MCG en personas con DM en Estados Unidos había aumentado, al parecer, entre el 2020 y 2021 en un 36%. Y es que también recordamos que los SMC  del  ADA  recomiendan que “El inicio de la MCG debe ofrecerse a las personas con DM1 en una fase temprana de la enfermedad, incluso en el momento del diagnóstico (2024).”  

La utilización de la MCG con sistemas de administración automática de Insulina –INS- (AID -automated insulin delivery-) que podrían, no solo mejoran los objetivos glucémicos, sino su calidad de vida; y que  han aumentado su uso del 53,5% al 69,0% entre las dos encuestas evaluadas, sin que con ello se alcanzaran niveles de HbA1c inferiores a 7%; así mostraron que del 62,1% de una encuesta anterior al 67,4% en la  actual, pero tampoco, vieron garantizara evitar las hipoglucemia grave en personas con DM1, seún han sugerido estos datos de un estudio ad hoc y que comentamos 

En esta encuesta de seguimiento de 1.056 adultos con DM1 entre abril y mayo de 2023 de los que el 91,8% usaba MCG y dos tercios usaban AID, alrededor de 1/3 no alcanzó los niveles de HbA1c por debajo del 7% , alrededor de 1/3 sufrió episodios con alteración de conciencia por hipoglucemia y aproximadamente uno de cada cinco relató que había tenido al menos un episodio de hipoglucemia grave el año pasado.

Estos datos referidos a las hipoglucemias fueron parecidos a las aportados por una encuesta anterior en 2.074 individuos. Sí que es cierto que la cuesta actual es un subgrupo más pequeño de esta anterior. En esta, realizada entre febrero y abril de 2021,  más del 40 % no había alcanzado un nivel de HbA1c inferior al 7,0 %,  el 30 % habían informado de hipoglucemias y alrededor del 20 % había experimentado al menos una hipoglucemia grave en un período de 12 meses.   Sorprende que la tecnología no sea capaz de mejorar estos resultados.

¿Cuál es la explicación de los mismos?

 Pues algo tan prosaico y tampoco dependiente de la tecnología puede influir en los resultados, como el cálculo de la dosis de INS, la sobreestimación de la cantidad de los carbohidratos (CH), el nivel de la actividad física, o el hecho de saltarse una comida, señalan

 También, no podemos olvidar que al tratarse de una encuesta, pueden existir sesgos a la hora de recordar lo que realmente ocurrió o sea pudieran existir errores limitaciones difíciles de eliminar en las conclusiones; con todo, serían significativas. Y lo más importante refleja la vida real.

Concluyen que estos nuevos sistemas tecnológicos de control  glucémico (MCG+AID)  aunque redujeron del 30,6% al 29,1% las hipoglucemia no lo fue de manera significativa como para afirmar que son útiles en la solución del problema de las hipoglucemias en el paciente con DM1.

Miriam E. Tucker. Many Don't Achieve Type 1 Diabetes Goals Despite Technology. Medscape Medical News -Conference News. July 02, 2024

https://www.adameetingnews.org/category/scientific-sessions/2024/session-coverage-2024/page/2/

Blog redGDPS 7.-Tecnología y diabetes (sección 7, S126-144). Resumen y Novedades de Standards of Care in Diabetes- 2024. Blog redGDPS. 18 de diciembre de 2023
https://redgedaps.blogspot.com/2023/12/resumen-y-novedades-de-standards-of.html

¿Qué fármaco en asociación con la insulina mejora la retinopatia diabética?

 ¿Qué fármaco en asociación con la insulina mejora la retinopatia diabética?

Un tema que me gusta es el de la retinopatía diabética (RD) dado que es una complicación de la diabetes (DM) básicamente relacionada con el mal control metabólico.
Todos los fármacos antidiabéticos al mejorar el control metabólico mejorarían la RD, pero existe unas propiedades específicas de éstos, mayor o menor riesgo intrínseco del fármaco en la RD, como hemos comentado con los agonistas del receptor de péptido similar al glucagón tipo 1(arGLP-1),  de la semaglutida (SEMA) en espera de que nos lo aclare la finalización del estudio “Long-term Effects of Semaglutide on Diabetic Retinopathy in Subjects With Type 2 Diabetes” (FOCUS). Y es que los resultados del SUSTAIN-6, ya vimos en el blog Qui pro quo, mostró como la SEMA aumentaba el riesgo de RD en general  al principio del tratamiento y que relacionaron con el grado de descenso del HbA1c y con la rapidez en su reducción en pacientes que ya tenían RD previa. Los  resultados de un metaanálisis de Stewart G  et al (Diabetes Metab Syndr. 2022) que comentamos, apuntaban en este sentido. 

¿Aumenta el ayuno por restricción de tiempo la mortalidad?

 ¿Aumenta el ayuno por restricción de tiempo la mortalidad?

Hoy hablaremos de una dieta intermitente, aquella con ayuno por restricción de tiempo (TRE -time restricted eating-) o la que  implica una ingesta de alimentos en 6 a 10 horas al día y ayunar el resto. 

La evidencia muestra que limitar la ingesta dentro de 6 a 10 horas dentro de un período de 24 horas reduce las  calorías entre 200 y 500 kcal/d, una forma más natural y menos costosa de ayunar. Pues habitualmente se hacen ayunos en días alternos o variaciones a partir de éstos, en cambio en esta se ayuna diariamente al menos 12 horas y sin necesidad de restringir calorías. 

Un estudio reciente de Pavlou V et al (JAMA Netw Open. 2023), comentado en el blog de la reGDPS hace pocos días, ha demostrado en un un ensayo clínico aleatorizado (ECA) de 6 meses en 75 adultos entre 18 y 80 años (55 años de media, 71% mujeres) con obesidad y diabetes tipo 2 (DM2), que existiría un efecto del TRE de 8 horas, aunque modesto, en la pérdida de peso y el control glucémico (HbA1c) en comparación con una dieta hipocalórica en adultos en personas con DM2 y obesidad.

La aspirina útil en el hígado graso

 La aspirina útil en el hígado graso

Sobre los efectos de la aspirina (ácido acetilsalicílico, AAS) hemos hablado en multitud de ocasiones en el blog hermano Qui pro quo y en el de la redGDPS;  y del hígado graso (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), y de sus complicaciones, su inflamación, la esteatohepatitis (NAFLAD), de la fibrosis hepática y de la cirrosis, también; aunque de la relación entre uno y otro hasta el momento, no.

Sabemos de las propiedades antiinflamatorias y antiagregantes de la AAS, de las que hemos hablado en ocasiones, y de sus propiedades acciones anticancerígenas a nivel gastrointestinal; algo que se recogió en un metaanálisis de Cuzick J et al (Ann Oncol. 2014) de hace algunos años demostrando que la AAS (dosis entre 75-325 mg) a largo plazo era capaz de reducir hasta  en un 30-35% el riesgo de desarrollar un cáncer colo-rectal y de entre un 35-40% de de morir por esta patología. De igual forma en el cáncer de esófago se redujo entre un 25-30%  y entre un 25-30% de presentar  cáncer de estómago.

¿La metformina en el primer o segundo lugar de tratamiento?

 ¿La metformina en el primer o segundo lugar de tratamiento?

Desde el  UK Prospective Diabetes Study (UKPDS), si hubo un fármaco que se posicionó como la primera opción tras la dieta y el ejercicio en el paciente con diabetes tipo 2 (DM2) fue la metformina (MET), que tras su aprobación por la US Food and Drug Administration (FDA) en el 1994, fue y ha sido recomendada por la mayoría de Guías de Práctica Clínica (GPC).

 Sin embargo, los estudios de no inferioridad CV (CVOTs) obligados por la FDA a partir del 2008, tras el affaire de la rosiglitazona, y el advenimiento de  los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2  (iSGLT2) han cambiado la realidad y  han dividido el inicio del tratamiento entre, priorizar el  objetivo glucémico de inicio, o priorizar  las complicaciones, en ciertas GPC como los Standards of Care in Diabetes de la  American Diabetes Association (ADA), o de la American Association of Clinical Endocrinology (AACE)  aunque no en la nuestra, la de la redGDPS, pudiendo quedar la MET, como veremos, perfectamente como segunda opción.

Los biomarcadores de la la esteatohepatitis no alcohólica

 Los biomarcadores de la  la esteatohepatitis no alcohólica

El tema de los biomarcadores me preocupa. Lo comenté con el diagnóstico y seguimiento de la esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y ahora vuelvo con una entidad, que dentro de la diabetes (DM), me atrae, el hígado graso (NAFLD, Non-Alcoholic Fatty Liver Disease), por su evolución en su inflamación, la esteatohepatitis (NAFLAD,) y su complicación mayor, la fibrosis hepática y la cirrosis. 

Un estudio prospectivo de Castera L et al ( Diabetes Care. 2023), reciente y comentado en el blog de la red GDPS, analizando  713 personas con diabetes  observó en aquellos en los que los niveles de alanina aminotransferasa (ALT) fueron persistentes (más de 20 UI/L en mujeres o más de 30 UI/L en varones, poco me parece) y sin hepatopatía previa, y a los que se les realizó una biopsia hepática, que presentaban una prevalencia del  NASH del 58% , de  fibrosis avanzada del 38% y de cirrosis (10%), datos sorprendentes por lo elevados. 

Con ello mostraron como el ALT sería útil para identificar de pacientes con NASH  e incluso fibrosis avanzada,  aunque se precisaran otras pruebas como Fibrosis-4 (FIB-4)  o elastografía transitoria controlada por vibración (ETVC) con las que afinar el diagnóstico.

¿Qué administrar en un paciente con diabetes y cirrosis, pioglitazona o aGLP1?

¿Qué administrar en un paciente con diabetes y cirrosis,  pioglitazona o aGLP1?

En la cirrosis de pacientes con diabetes (DM) surge el problema de que fármacos recetar. ¿Cuales mejorarán el pronóstico de esta lesion hepática y al mismo tiempo controlaran la glucemia y tendrán menos riesgos cardiovasculares –CV- o de otro tipo?.. 

Y es que la DM está relacionada con la  esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD), el conocido como el hígado graso, pues la insulinorresistencia, que es el sustrato etiológico de la DM2 estaría detrás de ambas (hasta en un 30% coinciden). La  esteatohepatitis no alcohólica  (NASH), seguiría a la NAFLD,  que podría evolucionar a la fibrosis, cirrosis hepática e incluso al carcinoma hepatocelular.

La NAFLD, la NASH y la cirrosis  aumenta del riesgo cardiovascular (RCV) en los pacientes con  DM2. 

La patología periodontal y su repercusión sistémica

La patología periodontal y su repercusión sistémica

Desde hace algunos años un factor que a primera vista sería colateral tiene una influencia determinante en muchos lugares de nuestro organismo. Hablamos de la patología periodontal, la inflamación de las encías, la periodontitis, uno de los mayores factores de riesgo de pérdidas de piezas dentales, y estiman que entre el 8-13% de la población de EEUU sufriría una  periodontitis grave. Su génesis y desarrollo está relacionada con la edad (más según ésta), los estilos de vida de la persona, el tabaquismo, y de enfermedades crónicas sistémicas concomitantes, como la diabetes mellitus (DM).  

Aunque se le relaciona con la edad, más común en adultos y ancianos también puede darse en niños y adolescentes 

Se trata de una enfermedad muy relacionada con el la situación socieconómica (65,4% debajo del nivel de pobreza en EEUU), cultural (66,9% debajo estudios primarios)  y en personas con hábito tabáquico (64,2%), como hemos apuntado.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) la han llegado a considerar  una complicación de la diabetes, la sexta complicación,  relacionada con el control metabólico y a la vez se la ha relacionado con la enfermedad cardiovascular, de la que hemos hablado en el blog hermano de la regGDPS 

La periodontitis es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular al influir en la evolución de la arteriosclerosis habida cuenta que la  infección mantenida generaría un estado proinflamatorio, un estado  protrombótico,...que influiria en ésta. 

Un estudio de Beukers NG et al de hace algunos años sobre 60.174 individuos de una cohorte holandesa  mostró como la  periodontitis fue una variable independiente asociada con la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica OR 1,59 (IC 95% 1,39 -1,81). 

Y es que en realidad la enfermedad periodontal está asociada con gran cantidad de alteraciones crónicas inflamatorias, sea con la DM, con la ECV, pero también con enfermedades reumáticas tipo artritis reumatoides, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Alzheimer (EA), esteatosis hepática no alcoholica y ciertos cánceres.

La enfermedad periodontal sería un ejemplo de una alteración del equilibrio entre la microbiota oral local y la respuesta inflamatoria general del huesped (la llamada disbiosis).

A nivel local produce la destrucción de los tejidos que circundan los dientes con pérdida de hueso y traspaso de los gérmenes a la circulación general. En el caso de la EA se ha sugerido que podría deberse a su vez por la infiltración de los patógenos peridentales en el cerebro, en concreto se ha apuntado al  Porphyromonas gingivalis

En cuanto a la DM, ya lo hemos hablado en el blog de la redGDPS, el tema sería bidireccional pues al tiempo que se consideraría una complicación de la DM, la periodontitis podría influir en la glucemia, o ser causa de ésta.

También la respuesta inflamatoria por la gingivitis  se la ha relacionado con diversos cánceres de la cavidad oral, pero también de la cabeza, del cuello, esófago, estómago, hígado, colon...

Todo ello nos hace recomendar extremar la higiene de la boca sobre todo en aquellos colectivos más vulnerables, aquellos que tienen DM o que son fumadores. No solo del cepillado es suficiente, la utilización del hilo dental diariamente sería necesario. 

Fabiano M. Serfaty. Periodontitis May Be Linked With Systemic Diseases. News -Medscape Medical News May 09, 2022

Daniel Sansores-España, Arelly Carrillo-Avila, Samanta Melgar-Rodriguez, Jaime Díaz-Zuñiga, Victor Martínez-Aguilarc. Periodontitis and alzheimer´s disease. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2021 Jan; 26(1): e43–e48.

Beukers NG, van der Heijden GJ, van Wijk AJ, Loos BG. Periodontitis is an independent risk indicator for atherosclerotic cardiovascular diseases among 60 174 participants in a large dental school in the Netherlands. J Epidemiol Community Health. 2016 Aug 8. pii: jech-2015-206745. doi: 10.1136/jech-2015-206745. [Epub ahead of print]

Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008 Dec;23(12):2079-86. doi: 10.1007/s11606-008-0787-6. Epub 2008 Sep 20.

Algunas recomendaciones en el día a día del paciente con diabetes e infección por COVID-19

Algunas recomendaciones en el día a día del paciente con diabetes e infección por COVID-19

Son muchas las sociedades científicas que han aconsejado sobre lo que se debe hacer en esta situación y en qué aspectos debemos insistir cuando el paciente con diabetes (DM) padece esta enfermedad vírica.
Las ideas que se han repetido sobre la DM y la infección por COVID-19 como la de presentar mayor vulnerabilidad al contagio tiene unas evidencias aún muy endebles, aunque una teoría explicativa muy atrayente; y sobre todo la más importante, la idea de  su mayor gravedad y de mayor mortalidad pues tiene sustratos documentales claros. De ahí que la  se haga hincapié en prevención de la descompensación glucémica, y las complicaciones relacionadas con ésta (la cetoacidosis diabética, la situación  hiperosmolar hiperglucémica), así como el agravamiento de la infección, 
*Así en el SEGUIMIENTO DIARIO en  el caso de FIEBRE por la  infección:
1.-Mantener a alimentación e hidratación tanto como sea posible
2.-Determinar la glucemia cada 4 horas
3.-Evaluar los síntomas de hiperglucemia :
-Sed y boca seca
-Exceso de orina
-Astenia, letargia
4.-Pérdida de peso (determinar diariamente)
5.- Determinar los cuerpos cetónicos en la orina
6.- Tomar la fiebre dos veces al día

*En cuanto a la MEDICACIÓN y en situación de posible DESHIDRATACIÓN deben suspenderse aquellos fármacos que pueden afecta a la función renal e incrementar la deshidratación:  los antidiabéticos no insulínicos (ADNI) como las sulfonilureas (SU), la metformina (MET) y los inhibidores del co-transportador de sodio-glucosa 2 (iSGLT2);  aquellos  fármacos antihipertensivos como los diuréticos, y los  inhibidores del sistema angiotensina-aldosterona, sean los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII) o los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) y los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs).

La MET debería manejarse con precaución dado el riesgo añadido de acidosis láctica en estas situaciones. Los  iSGLT2 por la potencialidad cetoacidosis diabética aún sin hiperglucemia se aconseja su interrupción temporal.
En el momento que el paciente beba e ingiera correctamente y sus glucemias cumplan los objetivos pueden volverse a reintroducir.
En cuanto a ADNI seguros se coincide (aunque con pocas evidencias) en que los inhibidores de la dipeptidilpeptidasa 4 (iDPP-4) no tendrían riesgos e incluso podrían actuar sobre la respuesta inflamatoria. En otro sentido, los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón (aGLP-1) aun teniendo una acción similar antiinflamatoria a los iDDP-4, tienen peor tolerancia y faltan datos de seguridad.
El fármaco seguro a nivel domiciliar cuando no podemos asegurar glucemias inferiores a 180 mg/dL (10,0 mmol/L) sería la insulina (INS), en dichas situaciones sería necesario un control glucémico frecuente con la utilización recomendable de monitores continuos de glucosa (MCG). Con todo,…

*Debemos REPLANTEARNOS la posibilidad de  INGRESO a 
-Todo aquel paciente en el que no estemos seguros sobre lo que tenemos que hacer,
- Cuando sospechamos neumonías con o sin hipoxia, ingresando siempre cuando la saturación (pulxioximetro) estuviera por debajo de 94%.
-A todo aquel que vomite y le sea imposible ingerir alimentos o beber líquidos más de 6 horas
-Glucemias imposibles de controlar durante más de 24 horas
-Que presente síntomas o signos que puedan ser sugestivos de cetoacidosis, del tipo 
-Cetonas en sangre u orina
- Deshidratación, sed
- Poliuria,
- Disnea, dificultad para respirar
- Dolor abdominal
- Calambres en las piernas
- Nauseas o vómitos
- Confusión mental y/o somnolencia
- Aliento con olor a cetonas
-En el caso de estar tomando iSGLT2 y cuerpos cetónicos


Wang, W. Zhao, Z. Xu, J. Gu. COVID-19 outbreak: guidance for people with diabetes. 
 
IDF. How to manage diabetes during an illness? “SICK DAY RULES”

NHS. Clinical guide for the management of people with diabetes during the coronavirus pandemic. 19 March 2020 Version 2 . 

 Coronavirus y Diabetes: decálogo de buenas prácticas. web de la SED 

Seguí Díaz M. ¿El virus de la COVID-19 puede producir diabetes?.  Es Diari MENORCA. 04-07-2020: 23  https://www.menorca.info/

De ahí que la infección por la COVID-19 pudiera tener un efecto diabetógeno (productor de DM) en el paciente sano.  Algo que se sospecha, pero del que no se tienen aún muchos datos.
El motivo de este artículo viene a raíz de una carta clínica de  Rubino et al del  King's College  de Londres y diversos expertos europeos, australianos y de EEUU,  publicada el 12 de junio en la prestigiosa revista  N Engl J Med en la que nos informa sobre la creación de un registro de pacientes, que estando previamente sanos debutaron con DM tras la infección por  COVID-19, el conocido como el “CoviDiab registry”.