¿Qué administrar en un paciente con diabetes y cirrosis, pioglitazona o aGLP1?
En la cirrosis de pacientes con diabetes (DM) surge el problema de que fármacos recetar. ¿Cuales mejorarán el pronóstico de esta lesion hepática y al mismo tiempo controlaran la glucemia y tendrán menos riesgos cardiovasculares –CV- o de otro tipo?..
Y es que la DM está relacionada con la esteatosis hepática no alcohólica (NAFLD), el conocido como el hígado graso, pues la insulinorresistencia, que es el sustrato etiológico de la DM2 estaría detrás de ambas (hasta en un 30% coinciden). La esteatohepatitis no alcohólica (NASH), seguiría a la NAFLD, que podría evolucionar a la fibrosis, cirrosis hepática e incluso al carcinoma hepatocelular.
La NAFLD, la NASH y la cirrosis aumenta del riesgo cardiovascular (RCV) en los pacientes con DM2.
En cuanto al tratamiento farmacológico tradicionalmente se han prescrito las glitazonas -GTZ- (pioglitazona), la vitamina E, el ácido obeticólico, el orlistat…y más recientemente se han utilizado los análogos del receptor del péptido-1 similar al glucagón aGLP-1 tipo liraglutide a partir del estudio LEAN (Liraglutide Safety and Efficacy in Patients with NASH), más próximos el semaglutide (SEMA) (Newsome PN et al N, Engl J Med. 2021) y actualmente los duales (aGIP/GLP-1)..
Todos los aGLP1 serian útiles en la NAFLD leves o moderadas al aumentar la sensibilidad a la insulina y la pérdida ponderal, pero inicialmente no en la NASH ni en la fibrosis.
En una revisión de Mills EP et al ( Ther Adv Endocrinol Metab 2018) se mostró como las GTZ (pioglitazona), al ser sensibilizadores de la INS al unirse a los receptores PPARγ (peroxisome proliferator-activated receptor gamma) en el músculo, hígado y tejido adiposo, serían efectivas en la fibrosis y en la resolución de la NASH. Sin embargo al producir edemas y riesgo de descompensación de la insuficiencia cardíaca (IC) en la actualidad se plantea utilizarlos conjuntamente con aGLP-1 y/o con los iSGLT2, que también, al parecer serían útiles en la reducción de las transaminasas y la esteatosis hepática.
En éste se confrontaron 467 pares de pacientes (edad media de 57 años) con DM2 y cirrosis compensada en tratamiento con o sin aGLP1 según propensión (“ propensity-score matching”) del National Health Insurance Research Database of Taiwan entre enero del 2008 y diciembre del 2019.
Se estudió como objetivos a la mortalidad por cualquier causa (MCC), a los eventos cardiovasculares (EvCV), a la cirrosis descompensada…
Durante un seguimiento medio de 3,28 y 3,06 años en pacientes con o sin aGLP1 las tasas de muerte fueron de 27,46 y de 55,90 por 1000 personas año.
Que en el modelo multivariable ajustado demostró un menor riesgo de mortalidad en utilizadores de aGLP1, siendo la tasa de riesgo en forma hazard ratio ajustado (aHR) de 0,47 (IC 95% 0,32-0,69), en los EvCV aHR 0,6 (IC 95% 0.41-0.87), en la cirrosis descompensada aHR 0,7 (IC 95% 0,49-0,99), en la encefalopatía hepatica aHR 0,59 (IC 95% 0,36-0,97), y en el fallo hepatico de aHR 0,54 (IC 95% 0,34-0,85), que en aquellos que no los utilizaban.
**Algo que contrasta, sorprendentemente, con un estudio parecido en pacientes con cirrosis y DM2 pero con GTZ también de de Fu-Shun Yen et al ( Liver Int . 2021) y también de la misma base de datos la Taiwan National Health Insurance Research Database dos años antes y en 1.705 pacientes con DM2 con cirrosis compensada unos con GTZ y otros sin, entre el 2000 y el 2012, hasta diciembre del 2013.
En éste se mostró como la incidencia de EvCV fue de 2,14 por 100 pacientes/año en el grupo de la GTZ frente a 1,30 por 100 pacientes/año en los que no; siendo la HR de 1,7 (IC 95% 1,32-2,19). Ahora bien, hubo diferencias entre la rosiglitazona (suspendida la comercialización en Europa) con un HR 1,67 (IC 95% 1,26–2,20) y la pioglitazona de 1,12 (IC 95% 0,90–1,64) frente a los que no utilizaban GTZ.
Y sorprendentemente la HR de las GTZ en general en el accidente vásculocerebral (AVC) fue de 1,81 (IC 95% 1,28–2,55) (cuando es una indicación), en la enfermedad isquémica cardíaca de 1,59 (IC 95% 1,03–2,44) y en insuficiencia cardíaca (IC) de 2,09 (IC 95% 1,22–3,60).
Concluyeron que en pacientes con DM2 y cirrosis los pacientes que utilizaban GTZ frente a los que no, tuvieron un mayor riesgo de EvCV, aunque principalmente debidos a la utilización de la rosiglitazona no de la pioglitazona.
Con lo que se concluye, en mi opinión, que los aGLP1, a la espera de más evidencias, serían la primera opcion en pacientes con DM2 y cirrosis.
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