La organización de la consulta de Atención Primaria en la actualidad

 La organización de la consulta de Atención Primaria en la actualidad

Uno de los hechos que más sorprenden a los médicos de familia (MF) españoles desde la Reforma de Atención Primaria (RAP) en España  es que habiendo solucionado los males que condicionaban un exceso de demanda asistencial en los antiguos ambulatorios y eran la causa de la  masificación de las consultas y del escaso tiempo por contacto médico, no hayan servido  para reducir la frecuentación de los pacientes en las consultas actuales. Parece como si hubiéramos hecho una regresión en el tiempo.

Inicialmente se achacó a la falta de recursos, al diferencial de recursos económicos entre países y sobre todo a la escasa inversión en AP, sin embargo, se aumentaron las plantillas y se informatizaron nuestras consultas a niveles que nunca hubiéramos pensado hace algunos años.

Y es que en diez años se  ha reducido la burocracia hasta niveles casi normales (de más de 50% a menos 15% aproximadamente) para una consulta habitual de un médico de familia y se han reducido los cupos, la lista de pacientes (de más de 2500 a alrededor 1700)  en más de mil cartillas individuales (TSI) por MF, sin embargo el MF sigue acusando estrés, agobio por la sobrecarga asistencia y como efecto indeseable se han creado unas lista de espera impropias de  nuestro nivel asistencial. ¿Es realmente el número de TSI el responsable de nuestra situación?

Personalmente creo que no. Entonces...

¿Cual es el motivo?: Pues son muchos los motivos como comentaré en la charla que daré en las IV Jornadas de la SEMERGEN –IB el  próximo jueves 18 de noviembre en Palma de Mallorca.

A vuela pluma, la primera idea que se me ocurre, ahora que se cumplen 30 años del informe Abril, es que al tiempo que se actuó sobre la oferta, aumentando los recursos, se debería haber hecho también algo sobre la demanda, sobre el paciente, creando algún sistema que le concienciara y responsabilizara del uso/abuso del sistema.
Un pequeño coste económico personal, que al tiempo que ayudara a regularizar la hiperfrecuentación, tuviera como efecto secundario concienciar al nivel especializado de que utilizar a la AP como su secretaria personal tiene un coste directo sobre el paciente, que a buen seguro mostraría su disconformidad. Los sistemas de copago, reintegros, tickets moderadores, franquicias...tan habituales fuera de nuestras fronteras y justamente en los países en los que según el Euro health Consumer Index se dan las más altas cotas de satisfacción de sus ciudadanos, hubiera sido un elemento más con el que racionalizar la frecuentación de nuestros CS. 

La segunda, y no menos importante, es que tal vez el diseño de los CS, la organización de los mismos, un tiempo por consulta insuficiente, y una agendas prefijadas y en buena medida abiertas sin mecanismo de rebosadero de pacientes fuera de circuito ha sido un condicionante. Unos CS, que más facilitar la organización de nuestra consulta, son un impedimento a las mismas y que bloquea cualquier iniciativa de organizar la consulta propia…. 

La tercera, la propia situación del  MF en nuestro sistema, que con retribución por salario independiente de la carga laboral. El MF no tiene ningún incentivo para mantener una cierta longitudinalidad en la atención, pues adquiere su plaza en propiedad después de muchos años de ir dando tumbos por el sistema,  no tiene ninguna otra motivación para aumentar su lista de pacientes...;  ni ningún incentivo para aumentar su resolutividad...aunque la aumenta de motu propio a pesar de su  coste personal...

La cuarta, tiene que ver con la imposición, la centralización del sistema de salud en la atención especializada, la mesogestión gira alrededor de éstos, de modo que todo se organice para uso y disfrute de éstos, utilizando a la AP como su secretaria particular con la que justificar listas de espera intolerables, segundas visitas que se convierten en primeras y burocracia generada en dicho nivel que se transfiere a la AP sin justificación, entre otros…

Y, muchos factores más de los que hablaremos …

Nos vemos.

18/11/2021 – 17-17.45h  Gestión de la agenda. El control de la demanda asistencial.  Compartiendo experiencias en el control del paciente crónico desde la atención primaria en la Diabetes tipo 2. Herramienta Sophia

 IV JORNADAS AUTONÓMICAS y III JORNADAS DE RESIDENTES SEMERGEN-IB “MEDICINA DESPUÉS DE LA PANDEMIA”

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

J. Simó Miñana, J. Gervás Camacho,M. Seguí Díaz, R. de Pablo González y J. Domínguez Velázquez. c. La atención primaria española, Cenicienta europea. Aten Primaria 2004;34(9):00-00

M. Seguí Díaz, L. Linares Pou, W. Blanco López, J. Ramos Aleixades, M. Torrent Quetglas.  Tiempos durante la visita médica en atención primaria. Aten Primaria. 33. Núm. 9 páginas 496-502 (Mayo 2004)

Segui Diaz M. Propuestas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002; 8 (3)

 Segui Diaz M, Besco Villegas E, Torrent Quetglas M, Diaz Femenia R. ¿Es posible mejorar los resultados metabólicos en el enfermo diabético tipo II mediante la intervención educativa de la enfermería?. CENTRO DE SALUD 2001; 9 (3): 170-174.

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#JornadasIB21

La reinvención de la visita domiciliar

La reinvención de la visita domiciliar

Nuestro país organiza su atención primaria (AP) en base a las llamadas Estructuras Básicas de Salud (EBS) y dentro de ellas como cabeza operativa los Centros de Salud (CS). Unos lugares en los que un grupo no homogéneo de profesionales intenta teóricamente dar solución a las necesidades de salud de la comunidad que tienen a su cargo. 

La realidad es que el paso del médico de cabecera (MC) a los CS traspasó responsabilidades de éste a otros profesionales al tiempo que se diluían y se compartían funciones. Los objetivos no eran del  médico de familia (MF) si no de todo el CS, de ahí que la figura del MC, aún bautizado inapropiadamente dada su función, de MF, se diluyera en la organización del CS. Atrás quedó el conocido como Equipo de Atención Primaria (EAP) que se reunía  en un clima asambleario  e intentaba autogestionarse, a no ser los CS más que células de una organización superior que es la que dicta lo que se hace y como se debe hacer.

En este marco, las agendas, que son la relación de actividades que la Administración Sanitaria obliga  hacer el médico de Atención Primaria (MAP) en su jornada laboral,  muestran como la atención domiciliar tiene poca importancia,  queda como una actividad en buena media al margen, a realizar cuando no queda más remedio. 

Aún así, es una situación consentida por ambas partes; por un lado, por la administración sanitaria, pues con ello evita responder a una necesidad, o realidad, que le resta gran cantidad de tiempo al MAP; y por otro  a éste, porque  históricamente no se ha encontrado cómodo yendo a las casas, saliendo de su situación de confort y consumiendo un tiempo extra que podría dedicar a su consulta.

Sea como fuere, y aunque pasó el tiempo de aconsejar el reposo domiciliar como parte fundamental de muchos tratamientos y como manera de controlar epidemias estacionales, que justificaba esta atención, ha aparecido una necesidad fruto de la demografía y del cambio sociocultural que obliga/rá a reinventar la visita domiciliar, con o sin el MAP. Una necesidad que, o no percibe la administración sanitaria, o espera actuar cuando no quede  más remedio.

Y es que la sociedad ha pasado de ser dependiente de la familia a ser dependiente de lo que pueda proveer el Estado, pues el individuo vive más tiempo y lo hace más solo y sin una red sociofamiliar efectiva que lo ampare. 

Esto que parece que es teórico, es algo que personalmente, tras más de 35 años ejerciendo con mi misma población, me he dado cuenta recientemente; y es cada vez más hay más individuos mayores, solos y exigentes de atención socio-sanitaria, un perfil con el que nos lo vamos a encontrar más frecuentemente y que va a poner en jaque a los servicios sociales y a la AP. 

La atención domiciliar, una nueva concepción

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2021/06/la-atencion-domiciliar-una-nueva.html

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32
https://www.menorca.info/

Tiranía de las agendas 2 -réplica Ángel Ruiz Téllez

 Tiranía de las agendas 2,

Comentario de Ángel Ruiz Téllez

Hola Mateu y compañía, 

Es verdad que es mejor, para la motivación, la participación que la imposición. Esto es indiscutible.
Pero es verdad que con las kk-agendas actuales las diferencias de resultados entre profesionales no son explicables por las mismas agendas, ni por su rigidez. 

Lo que he hacer es gestionar los problemas (o Episodios de Atención) y no administrar citas. 

Las diferencias del 800% que vemos entre profesionales, en efectividad-coste, puerta con puerta, es decir, en el mismo centro, con el mismo software, con las mismas agendas, con los mismos jefes, no son achacables al azar.
Si he de gestionar problemas, y no administrar citas, elegiré cupos de más de 1700 pacientes, pues ello me asegura la reducción, precisamente de las citas, que con cupos de 800 son incontenibles.

Si he de gestionar problemas, seré implacable conmigo mismo en mi autoexigencia permanente de RESOLVER el problema de la consulta, es decir, de MATAR el problema en UNA VISITA, o en el menor de ellas, y no de abrazarme al habitual “controlar”, “atender”, “asistir”, “entretener”, fuente de una inmensidad de citas, por no cerrar ni un problema. 
Si he de gestionar problemas, seré obsesivo con el CONTROL DE SEGUNDAS (solo hay Citas PRIMERAS, las espontáneas, y el resto, que es el 80% del total de citas son SEGUNDAS), haciendo que NUNCA, NUNCA, el paciente salga DEL CENTRO SIN CITA (en el 100% de ese 80%), controlando yo, sin dejarle opción al paciente, el tiempo (citas ponderadas) y la cadencia.

En 3 meses me quedo en 20-25 visitas/día.

La diferencia entre los que GESTIONAN PROBLEMAS es que, anualmente, logran atender 7.000-9.000 Episodios/año de los 15.000 existentes por cupo medio y año, con 25 visitas de media, frente a los que alcanzan, con dificultad, los 2.500 Episodios/año, con 50 citas al día y el doble de costo. Pura INEQUIDAD e INEFICIENCIA. 

Y el paciente lo sabe o lo sufre, pues en un cupo las cosas se “cierran”, pudiendo entrar, constantemente nuevas NECESIDADES SANITARIAS EXISTENTES, previamente No atendidas, mientras que en el segundo, las cosas se “eternizan” y no cabe nada diferente a lo poco y lo mismo de siempre. El paciente de este segundo cupo es carne de “Atención Continuada”, Urgencias o seguros privados. 

Por eso afirmo que "No quiero que me impongan la agenda pero no quiero gestionarla", porque si alguien cree que UNA AGENDA te va a resolver los INCONVENIENTES DE GESTIONAR PROBLEMAS, es que o es un iluso o no conoce el oficio. 

Es verdad que nuestros Jefes y Directores, vistas sus declaraciones e iniciativas con relación a las agendas, no se alejan del estereotipo del mal profesional que comento, magnificando su incompetencia, por el principio de Peter, y que, de conocer el oficio, olvidarían el insistir sobre las VISITAS, que solo son unidades de consumo, para medir lo único que es razón y objeto de nuestro oficio, los PROBLEMAS, LOS EPISODIOS ANUALES, LAS NECESIDADES SANITARIAS EXISTENTES.

El problema es que entre tontos anda el juego, y en este, siempre gana el populismo. 

Los 6 primeros meses de la pandemia asustaron al respetable y la “NO-ENFERMEDAD” desapareció, y el profesional y la población comprendieron que el alejamiento de los centros, que las consultas telefónicas, eran un aliado útil, que marcaron las diferencias en el mundo entre los países con soporte tecnológico (redes de fibra, internet 3G, 4G..) y los que no. 

Sin embargo, pasado el susto, recuperada cierta confianza en la movilidad y relación (comenzamos a comprar, ir al cine, al teatro, comer en los bares…) comenzó a verse NO PERTINENTE, LA IMPOSICIÓN de la cita telefónica para todo, lo indicado y lo inadmisible. Y comenzó la casuística, y comenzaron las manifestaciones de vecinos reclamando citas presenciales, y comenzaron las redes sociales a airear casos desgraciados de mala praxis telefónica y ¿Qué pasó?, pues que, ante esas gravísimas señales de alarma, una importante masa de profesionales NO CAMBIÓ inmediatamente a la CONSULTA PRESENCIAL, recuperando esa normalidad que todo el mundo percibía en la calle. 

Y se impuso el resentimiento del “Si puedo entrar en un bar, ¿cómo es posible que NO pueda entrar en el centro de salud?”. “Ya me vas debiendo 20 citas presenciales, chaval, chavala”. 

Oh, peligro profesional. Amenaza erróneamente desestimada. 

Y como decía en el anterior comentario, el dueño del tablero del parchís, dijo, “¡Hasta aquí hemos llegado!, ¡Ábranse las “barreras de seguridad de dos fichas profesionales” del parchis. Ya se pueden saltar y comer!”, y el respetable aplaudió la faena, con el morlaco profesional sangrante y arrastrado por las mulillas.
En otras palabras. Si quiero GESTIONAR PROBLEMAS no me he de esconder tras una KK-agenda, como excusa de mi desinterés por ello. 
Y si seguimos sin reaccionar. La KK no será la agenda, será la profesión. 

Saludos y abrazos 

ART
Ángel Ruiz Téllez
Director 

+34 637 53 23 59
angelruiztellez@cymap.es
Twitter: @artcymap 

CYMAP SL 

(Concepto y Metodología en Atención Primaria)  Barcelona

La tiranía de las agendas

 La tiranía de las agendas

La semana que viene se hace el cambio de las agendas telefónicas instituidas a raíz de la epidemia de la COVID-19  a las comúnmente denominadas como “presenciales”, se cambian unas por otras y se añaden huecos para estar toda la mañana en este quehacer. Se rompe con la distribución  hasta hace algunos años normativa de 4 horas de consulta, y el resto para domicilios, sesiones clínicas, organizativas...todo con el fin de dar respuesta a una supuesta realidad; la del paciente quejoso que no puede acceder a su médico y que  demanda con insistencia la visita “cara a cara” en el Centro de Salud (CS). 

Se entiende que no existen domicilios, o de haberlos son residuales y por tanto se harán entre las 14-15 horas, entendiendo la administración sanitaria (AS) que con esta agenda impuesta y centralizada no existirán demoras que fagociten o resten tiempo a este tramo horario y que al final el galeno haga sus visitas domiciliares fuera del horario laboral.

La COVID-19 se ha llevado por delante muchas cosas, entre ellas  la autonomía de gestión de los CS y ha creado malos vicios a la AS, tal es el caso de inmiscuirse en la organización de los CS y obligar a utilizar agendas únicas. Este afán controlador se ha asentado y va a obligar a los médicos del primer nivel a reaccionar intentando sobrevivir, adaptarse a las mismas,  trapichear con el fin de adaptar la estética de estas a la realidad de la gestión de su propia demanda asistencial. 

Y es que es una pena, sobre todo para  los que creemos en las “agendas flexibles” (término acuñado por Ángel Ruiz Téllez) y en la gestión de la consulta como una manera de controlar la demanda asistencial y dar a cada uno según las necesidades sanitarias que precisa.

Y es  que desde hace algunos años tenemos que lidiar con la rigidez de unas agendas (número de visitas sobrepasado y tiempo por paciente dedicado insuficiente) y sobre todo por una AS que no respeta la gestión que hace el médico de AP de éstas, pues los huecos generados por el manejo eficaz de la demanda del médico de AP se utiliza a modo de rebosadero para aquellos pacientes de otros médicos que en ese momento o se encuentran ausentes (liberados sindicales, incapacitados, en vacaciones...) y que sistemáticamente no son sustituidos, o por aquellos pacientes que acuden por motivos supuestamente “no demorables” y exigen ser asistidos.

 Esta situación desmotiva al médico de AP en la organización de su consulta, en la gestión de las citas, promoviendo al final una demanda asistencial asilvestrada que retroalimenta  las listas de espera y es causa de ruptura en la hipotética longitudinalidad de la atención. Rompe el derecho del médico y del paciente a mantener el contacto en todo el proceso asistencial, cualidad ésta que sería el objetivo principal (prevención cuaternaria) de nuestra labor en la AP. 

La ruptura de la longitudinalidad, nos posiciona en un lugar de tránsito, en de ser solo un peldaño en el sistema sanitario, que nos lleva, sin quererlo, a la inhibición y a la insatisfacción tanto del médico como del paciente. Y es que se trata de un círculo difícil de romper. 

Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002;8:115-32.

Fela Saborit. Médicos de familia temen la vuelta a la cita presencial sin cribado previo. Es Diari MENORCA | 13/05/2021

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda la telemedicina?

https://semergenillesbalears.es/la-vista-presencial-vuelve-donde-queda-la-telemedicina

El siguiente paso era la consulta por “video llamada”, más resolutiva en principio,  pues al margen de  lo transmitido por la voz se encuentra acompañada por la presencia visual del paciente…pero esto no se ha hecho.

Se han publicado todo tipo de artículos sobre cómo abordar la consulta por  este medio y sobre todo se ha planteado a la visita telemática como una situación posible  e incluso deseable para algunos pacientes.

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?. Es Diari MENORCA 14-05-2021: 33

https://www.menorca.info/