miércoles, 4 de agosto de 2021

Sobre los test de antígenos en contactos cercanos de un paciente con COVID-19


 Sobre los test de antígenos en contactos cercanos de un paciente con COVID-19

Hace casi un año (septiembre 2020) ya comentamos que para conocer el alcance de una epidemia y poder medidas para su contención deberíamos tener medios con los que separa el “trigo de la paja”, y en el caso que nos ocupa, y más en este momento, poder conocer quien es un portador del virus y con ello trasmisor de la enfermedad y quien con un proceso respiratorio padece la COVID-19, habida cuenta la inespecificidad de la sintomatología inicial de esta enfermedad.

El gold standard para conocer si existe material genético del virus SARS-CoV-2 en las vías respiratorias es la famosa  la prueba del RT-PCR (reverse  transcription–polymerase chain reaction), una prueba NAAT  (nucleic acid amplification test)  que aún que ha ido abaratándose, tiene su coste, al menos en personal (laboratorios centralizados) y su latencia hasta conocer los resultados, habitualmente de un día para otro. 

De ahí comentábamos la necesidad de disponer  kits en la misma consulta del médico de Atención Primaria (AP) que permitieran un resultado inmediato, algo que se solucionó con los test rápidos de antígenos sobre proteínas virales. Unos test que, como en nuestro caso (Abbot), en menos de 15 minutos tras la toma de una muestra naso-faringea nos de el resultado.

Las ventajas son las que hemos comentado, pero sus desventajas es que tienen una sensibilidad y especificidad inferior a las RT-PCR y variable según el contexto, sean contactos, pacientes asintomáticos o con clínica manifiesta.

Comentamos el año pasado como en uno de ellos (Panbio Covid 19 Ag) en pacientes con clínica clara de la infección la sensibilidad llegaría según el fabricante frente a la RT-PCR al 93,3% (IC del 95%: 83,3-98,2%) con una especificidad de 99,4% (IC del 95%: 97,0-100%). Lo que estaba muy bien.

El verdadero problema se encuentra, sin embargo, es poder utilizar estas pruebas como método de trasteo de pacientes asintomáticos, habida cuenta que entre el 30-40% de los casos las trasmisiones del virus se produce a partir de estos individuos. La sensibilidad de estas pruebas están en relación a la carga viral de las vías respiratorias que aumenta hasta quinto día tras el inicio de la infección, para estabilizarse y caer.

Desde finales del año pasado muchos sistemas sanitarios occidentales admitían que las pruebas de antígenos eran efectivas en pacientes con síntomas (fueran leves o moderados) y en algunos, como el que da pie a este post, en Holanda, que permitían prescindir de la prueba RT-PCR posterior confirmatoria.
En la actualidad hay diferentes estudios que comparan las pruebas de antígenos con el test del  RT-PCR.

Una revisión de la  Cochrane de hace pocos meses evaluó la precisión diagnóstica de estos tipos de test en el punto de atención (sea en la consulta o centros de rastreo) a la hora de diagnosticar la infección por   SARS-CoV-2 y considerando la precisión según grupos separados, fueran sintomáticos y asintomáticos. En éste se mostró como en 78 cohortes evaluadas o 24.087 muestras (7.415 con  SARS-CoV-2 confirmado) utilizando  16 test de antígenos y cinco moleculares,  los test de antígenos (48 estudios) en individuos durante la primera semana con sintomatología alcanzaron una sensibilidad del  72% (IC 95% 63,7 a 79,0%; 37 evaluaciones y 15.530 muestras con 4410 casos)  y en asintomáticos un 58,1% (IC 95% 40,2 a 74,1%; 12 evaluaciones y  1581 muestras con 295 casos). Es decir que en el rastreo de contactos cercanos solo captaríamos un 60% de los infectados y transmisores.
Según esta revisión el valor predictivo de los test de antígenos haría necesario un test confirmatorio en los resultados positivos en escenarios de baja prevalencia de infección. Y dada la sensibilidad variable entre tests, los resultados negativos no descartarían que la persona pudiera estar infectada, con lo que algo hacen pero no mucho.  

Hoy, sin embargo, traemos un estudio más reciente, que cuantifica la precisión de los test rápidos de antígenos en la detección del  SARS-CoV-2 frente al  RT-PCR como referencia en contactos cercanos asintomáticos y  presintomáticos  de casos índice tras 5 días tras la exposición, en cuatro lugares del Sistema Sanitario de los Países Bajos.

En éste captaron a 4.274 contactos mayores de 16 años  de la COVID-19 cercanos y asintomáticos (según programa al efecto) cuando se hizo la prueba. Se establecieron los objetivos de conocer la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativos de los dos test de antígenos utilizados, el Veritor System (Beckton Dickinson) y el Biosensor (Roche Diagnostics) frente al gold standard RT-PCR.  Se utilizó como índice de contagiosidad el nivel superior de la carga viral en el que el 95% de las personas tuvieron un RT-PCR  y dieron positivo al cultivo del virus.

Según éste de los 2.678 individuos testeados con el test Veritor, 233 (8,7%) fueron confirmados por la RT-PCR como infectados al SARS-CoV-2, de los cuales 149 también lo fueron con el test rápido de antígenos, siendo con ello la sensibilidad del 63,9% (IC 95% 57,4 al 70,1%). 
Y de los 1596 individuos del test Biosensor, 132 (8,3%)  confirmaron la  RT-PCR positiva y de éstos 83 también fueron detectados por el test de antígenos, siendo la sensibilidad del 62,9%  (IC 95% 54,0 a 71,1%).

Sin embargo, en aquellos permanecían asintomáticos en el momento del testeo la sensibilidad fue del  58,7% (IC 95% 51,1 a 66,0%) para Veritor (n=2317) y de 59,4% (IC 95% 49,2 a 69,1%) para Biosensor (n=1414). Pero en aquellos que desarrollaron síntomas subieron a 84,2% (IC 95% 68,7 a 94,0%; n=219) para Veritor y de 73,3% (IC 95% 54,1 a  87,7%; n=158) para Biosensor.  
Cuando se aplicó un límite de carga viral de ≥5,2 log10 SARS-CoV-2 E gene copias/ml como umbral de infecciosidad, la sensibilidad fue de 90,1% (IC 95% 84,2 a 94,4%) para Veritor y de 86,8% (IC 95% 78,1 a 93.0%) para Biosensor. En aquellos asintomáticos la sensibilidad fue 88,1% (IC 95% 80,5 a  93,5%) para Veritor y de 85,1% (IC 74,3 a 92,6%) para Biosensor.
La especificidad fue superior al 99% y los valores prectivos positivos superiores al 90%  y negativos al 95% en ambos test.

Concluyen que la sensibilidad de ambos test rápidos de antígenos en individuos asintomáticos y presintomáticos contactos cercanos de un caso índice al 5º día del contacto sería del 60% comparado con el RT-PCR,  ligeramente mayor que la detectada en la revisión de la  Cochrane pero al  5º dia del contacto, y que llegaría al 85% tras el cultivo de la carga viral  con un límite de infecciosidad.

Ewoud Schuit, Irene K Veldhuijzen, Roderick P Venekamp, Wouter van den Bijllaardt, Suzan D Pas, Esther B Lodder, et al. Diagnostic accuracy of rapid antigen tests in asymptomatic and presymptomatic close contacts of individuals with confirmed SARS-CoV-2 infection: cross sectional study. BMJ . 2021 Jul 27;374:n1676. doi: 10.1136/bmj.n1676.

Jacqueline Dinnes , Jonathan J Deeks , Sarah Berhane, Melissa Taylor, Ada Adriano, Clare Davenport, et al , Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 24;3(3):CD013705.  doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub2.  


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