El eterno problema de los umbrales de la tensión arterial

 El eterno problema de los umbrales de la tensión arterial

En en el blog hermano Quiproquo hemos ido comentando los cambios que se han ido produciendo en los umbrales del control óptimo de la presión arterial (PA) a partir de los cuales se definen la hipertensión arterial (HTA) y se hace necesario el tratamiento farmacológico y desde hace más de 10 años.

Dimos cuenta cuando en el 2014  el Eighth Joint National Committee (JNC 8) recomendó en individuos mayores de 60 años mantener PA inferiores a 150/90 mm Hg, (recomendación A) en base a los resultados de los estudios hasta dicho momento, el  HYVET, Syst-Eur, SHEP, JATOS, VALISH, y CARDIO-SIS y con ello recomendaciones para el inicio del tratamiento y la evaluación de los pacientes con HTA. Y en menores de esta edad con objetivos de 140/90 mmHg pues reduce los eventos cerebrovasculares (AVC), la insuficiencia cardíaca (IC) y la mortalidad global (MCC).
En diabetes mellitus (DM) quedaba claro la falta de evidencias, pues tanto en el SHEP, Syst-Eur, como en el UKPDS el umbral en PA sistólica (PAS) era superior a 150 mmHg. 

Sin embargo, a partir de la publicación del Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes ( ACCORD-BP) que comparó un grupo con objetivos inferiores a 140 mm Hg frente a otro más estricto (inferior a 120 mm Hg) y con parecidos resultados en los objetivos primarios, hizo dudar del hecho de introducir objetivos demasiado estrictos, sobre todo en pacientes con DM. 

De ahí que la modificación de los objetivos de PA en los pacientes con DM a umbrales de 140/90 mmHg  en el 2012 creo alguna que otra discusión, si bien es cierto que la American Diabetes Association (ADA)  mantuvo esta recomendación con evidencia A hasta esta final del 2022, el año pasado.

 En el 2017, a partir del estudio Systolic Blood Pressure Intervention Trial (SPRINT) en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular arteriosclerótica –ECVa- pero sin DM, se volvió a incidir en un control más estricto haciendo que  las Guías de Práctica Clínica (GPC) de la American Heart Association (AHA)  y de hipertensión recomendaran reducir la PA incluso por debajo 130/80 mmHg en ciertos colectivos de pacientes.

En el mismo año (2017)  la conferencia de consenso de la American Diabetes Association (ADA)  señaló como que los valores de 140/90 mmHg deberían ser el umbral para el diagnóstico y el tratamiento farmacológico de los pacientes  con DM, aunque unos objetivos más ajustados 130/80 mmHg (B) o 120/80 mmHg podrían beneficiar a pacientes con antecedentes de AVC o albuminuria. 

Y no hace mucho, final del año pasado, a partir del los últimos Standards of Care in Diabetes (SMC) del ADA para este año (2023) volvimos a sorprendernos de nuevas interpretaciones de los mismos ECA (posthoc)  se han hecho variar algunas recomendaciones en este aspecto, con los que aunar los criterios diagnósticos con la  American College of Cardiology (ACC) la American Heart Asociation (AHA), la Sociedad Europea de HTA y de Cardiología. 

Así se hace una reinterpretación más estricta de los estudios ya clásicos del ACCORD-BP, ADVANCE BP (Action in Diabetes and Vascular Disease: Preterax and Diamicron Modified Release Controlled Evaluation Blood Pressure), HOT (Hypertension Optimal Treatment) y SPRINT y STEP (Estrategia de Intervención de la Presión Arterial en Pacientes Ancianos Hipertensivos), pues  no todos incluyen pacientes con DM,  y se modifican los umbrales a partir de los cuales se define la HTA, pasando a  PA sistólica (PAS) ≥ 130 mmHg o una PA diastólica (PAD) ≥ 80 mmHg.

El tratamiento farmacológico lo plantean junto a la modificación de los estilos de vida (MEV) a partir de dicho umbral (≥130/80 mmHg) (A), si bien se mantiene, que en el caso de una TA ≥160/100 mmHg puede iniciarse el tratamiento con dos fármacos juntos.

Y llegamos al motivo de este post que no es más que una dar voz a una nota discrepante los nuevos objetivos en la PA de la GPC de la  American Academy of Family Physicians ( AAFP); la  Blood Pressure Targets in Adults With Hypertension: A Clinical Practice Guideline From the AAFP, en las que actualiza su recomendación al mantenimiento de una PA justamente en sentido inverso, o inferior a 140/90 mmHg. Unas recomendaciones tanto en pacientes con HTA que tengan o no enfermedad cardiovascular (ECV) y que irían en el sentido de la International Society of Hypertension que recomienda PA inferior a 140/90 mmHg y 130/80 mmHg en ciertas circunstancias.

Según AAFP tras el análisis de la evidencia (75% pacientes sin EvCV previos) no encontraron diferencias en la mortalidad o en el AVC con PA más estrictas, solo pequeños beneficios en el riesgo del IAM (16% menor incidencia, o un número necesario a tratar NNT de 137 a los 3,7 años). De ahí que recomienden con rotundidad mantener PA inferiores a 140/090 mmHg; aunque admitan que algo inferior 135/085 mmHg reduciría levemente el riesgo de IAM. Por debajo de este punto de PA aumentarían los riesgos (síncope, hipotensión..) hasta en un 44%. que en términos absolutos sería NNT 33 a los 3,7 años. Arguyen.

El contrapunto de la  AAFP es muy interesante pues rompe la tendencia creada por sociedades como la American Heart Association (AHA) a la que han secundado la ADA. La explicación que se aporta es que el AHA se focaliza en los resultados de estudios como el  SPRINT, en donde los pacientes eran de alto riesgo , en cambio  AAFP extrajo sus conclusiones de estudios con poblaciones de riesgo diversos entre los que existían aquellos con bajo y alto riesgo.

Y volvemos a las últimas recomendaciones del ADA en las que rebajó los umbrales del objetivo de PA para los pacientes con DM2 a  130/80 mmHg, umbrales parejos a las recomendaciones de la  AHA/American Stroke Association (2021) en pacientes con AVC recurrentes, a la  International Society for Hypertension y la ACC la AHA, y la Sociedad Europea de HTA y de Cardiología en pacientes con ECV establecida; lo que contrasta con los objetivos de la GPC del  AAFP de 140/90 mmHg y que ha motivado este post.

¿Quien tiene la verdad?

AAFP Issues New Clinical Practice Guideline on Hypertension

Neil Skolnik. The New Blood Pressure Target in Primary Care. Perspective -Medscape Family Medicine - Clinical Guidelines for Primary Care. February 02, 2023

Objetivos más estrictos en la presión y lípidos en el paciente con diabetes
http://borinot-mseguid.blogspot.com/2022/12/objetivos-mas-estrictos-en-la-presion-y.html

American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes—2023. Diabetes Care Volume 46, Supplement 1, January 2023. https://doi.org/10.2337/dc23-S010

Carlos Hernández Teixidó, Mateu Seguí Díaz, Joan Barrot de la Puente, Enrique Carretero Anibarro.  Los Standars of Care in Diabetes de la American Diabetes Association—2023. Blog redGDPS. Acceso 21-12-2022

Miriam E. Tucker. ADA Advises New BP, Lipid Targets for People With Diabetes. News > Medscape Medical News December 13, 2022

Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension. The Journal of Clinical Hypertension 2013 

James PA, Oparil S, CarteR BL, et al .  2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults Report From the Panel Members Appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8). JAMA. Published online December 18, 2013. doi:10.1001/jama.2013.284427