Los anticoagulantes directos mejoran la prescripción y cumplimiento terapéutico en ancianos
Los anticoagulantes en la actualidad con la irrupción de los DOAC y la falta de evidencias de aspirina (AAS) en la fibrilación auricular (FA) han aumentado en su prescripción a unos niveles desconocidos hace algunos años. Los utilizamos en la prevención del tromboembolismo venoso (TEV), del accidente vasculo-cerebral (AVC) en pacientes con FA, y tras un embolismo pulmonar agudo (TEP), …
Los primeros, o dependientes de la vitamina K (Warfarina, Acenocumarol), precisan controles periódicos del tiempo de protrombina (el INR, international normalisation ratio) y tiene interacciones frecuentes. Por el contrario, y esta es la principal motivo de su éxito, los DOAC ( dabigatran, el rivaroxaban, y el apixaban) que no precisan controles frecuentes (si del filtrado glomerular –FGe-, hemoglobina –Hb-..), tienen pocas interacciones, aunque son caros.
La diferencias en efectividad (prevención embolismo) son escasas y los DOAC superarían a los dicumarínicos en sus efectos secundarios tipo hemorragia digestiva o cerebral en los ensayos clínicos no aleatorizados (ECA) de no inferioridad.
Ya vimos en el blog Qui pro quo como de datos reales de la cohorte poblacional de la “UK primary care databases QResearch and Clinical Practice Research Datalink (CPRD)” del Reino Unido (UK) Vinogradova et al (BMJ 2018) comparando a 132.231 pacientes con FA tratados con warfarina, 7744 con dabigatran, 37.863 con rivaroxaban y 18.223 con apixaban, la comparación entre apixaban y warfarina se saldó con una reducción del riesgo de hemorragia grave, tasa de riesgo en forma de hazard ratio ajustado (HRa) de 0,66 (IC 95% 0,54-0,79) y de hemorragia intracraneal de HRa 0,40 (IC 95% 0,25 a 0.64)…
Una causa es el riesgo de caídas en este colectivo, aunque esta no sería una contraindicación en general según los estudios evaluados ante la falta de evidencias, afirman, y que sus beneficios serían superiores al riesgo de hemorragia cuando la puntuación de la puntuación CHA2DS2-VASc fuera superior a 3.
Si bien es cierto que el riesgo de hemorragia es dos veces más alta entre los pacientes con seis o más comorbilidades frente a los que solo tienen dos la reducción de las dosis (el incumplimiento) fuera de lo recomendado no evita las hemorragias y es causa de aumento de la mortalidad por cualquier causa (MCC).
El objetivo de este estudio fue evaluar los cambios en las tendencias en el inicio y la falta de cumplimiento en el consumo de los anticoagulantes en pacientes ancianos con FA.
Se trata de una cohorte extraída de la base de datos de Optum's Clinformatics Data Mart entre enero del 2010 y diciembre del 2020 de beneficiarios de planes de “Medicare Advantage” mayores de 65 años, con FA y riesgo elevado de AVC y en los que coexistía demencia, fragilidad y anemia.
El análisis se hizo entre octubre del 2021 y octubre del 2022.
Los objetivos primarios fueron el inicio del uso de anticoagulantes orales dentro los 12 meses posteriores del primer diagnóstico de FA por año y la falta de cumplimiento del tratamiento por año vencido (se definió como menos de un 80% de la cantidad de días cubiertos por el tratamiento entre aquellos pacientes nuevos que habían iniciado un tratamiento con anticoagulantes).
Hubo de 21 603 a 51 236 pacientes por año que iniciaron el tratamiento anticoagulante, o un total de 381 488 pacientes entre el 2010-20. Tenían una edad media de entre 77,2 [6,1] a 77,4 [6,8] años, siendo entre 51,8 al 49,8% mujeres.
El inicio con anticoagulantes dentro los 12 meses tras una FA incidente se incrementó del 20,2% (5405 de 26 782 pacientes) en el 2010 al 32,9% (7111 de 21 603 pacientes) en 2020.
Según el tipo de anticoagulante los DOAC se incrementaron como prescripción de inicio del 1,1% (291 de 26 782 pacientes) al 30,9% (6678 de 21 603 pacientes) y del mismo modo la prescripción de warfarina se redujo del 19,1% (5114 de 26 782 pacientes) al 2,0% (436 de 21 603 pacientes). Por lo que se ve los nuevos DOAC están desbancando a los clásicos anticoagulantes dicumarínicos.
La menor iniciación en la prescripción de anticoagulantes estuvo asociada con la mayor edad odds ratio [OR], 0,98 (IC 95% 0,98-0,98), con la presencia de demencia OR, 0,57 (IC 95% 0,55-0,58), la fragilidad OR, 0,74 (IC 95% 0,72-0,76), y con la presencia de anemia OR, 0,75 (IC 95% 0,74-0,77).
Durante el período evaluado la proporción media de días en los que se utilizaron este tipo de fármacos se incrementó de 77,6% (41,0-96,4%) al 90,2% (57,4-98,6%) al tiempo que la falta de adherencia a los anticoagulantes se redujo del 52,2% (2290 de 4389 pacientes) a 39,0% (3434 de 8798 pacientes).
Concluyen que desde la introducción de los DOAC, la prescripción de la anticoagulación en ancianos con FA ha mejorado en buena parte debido su mayor seguridad y facilidad de uso, aunque sigue siendo inferior a lo recomendado (2020), por lo que recomiendan valorar estos tratamientos en los colectivos con inicialmente menor prescripción (menos del 50%): ancianos mayores, con demencia, fragilidad y/o anemia.
No hay comentarios:
Publicar un comentario