La organización de la consulta de Atención Primaria en la actualidad

 La organización de la consulta de Atención Primaria en la actualidad

Uno de los hechos que más sorprenden a los médicos de familia (MF) españoles desde la Reforma de Atención Primaria (RAP) en España  es que habiendo solucionado los males que condicionaban un exceso de demanda asistencial en los antiguos ambulatorios y eran la causa de la  masificación de las consultas y del escaso tiempo por contacto médico, no hayan servido  para reducir la frecuentación de los pacientes en las consultas actuales. Parece como si hubiéramos hecho una regresión en el tiempo.

Inicialmente se achacó a la falta de recursos, al diferencial de recursos económicos entre países y sobre todo a la escasa inversión en AP, sin embargo, se aumentaron las plantillas y se informatizaron nuestras consultas a niveles que nunca hubiéramos pensado hace algunos años.

Y es que en diez años se  ha reducido la burocracia hasta niveles casi normales (de más de 50% a menos 15% aproximadamente) para una consulta habitual de un médico de familia y se han reducido los cupos, la lista de pacientes (de más de 2500 a alrededor 1700)  en más de mil cartillas individuales (TSI) por MF, sin embargo el MF sigue acusando estrés, agobio por la sobrecarga asistencia y como efecto indeseable se han creado unas lista de espera impropias de  nuestro nivel asistencial. ¿Es realmente el número de TSI el responsable de nuestra situación?

Personalmente creo que no. Entonces...

¿Cual es el motivo?: Pues son muchos los motivos como comentaré en la charla que daré en las IV Jornadas de la SEMERGEN –IB el  próximo jueves 18 de noviembre en Palma de Mallorca.

A vuela pluma, la primera idea que se me ocurre, ahora que se cumplen 30 años del informe Abril, es que al tiempo que se actuó sobre la oferta, aumentando los recursos, se debería haber hecho también algo sobre la demanda, sobre el paciente, creando algún sistema que le concienciara y responsabilizara del uso/abuso del sistema.
Un pequeño coste económico personal, que al tiempo que ayudara a regularizar la hiperfrecuentación, tuviera como efecto secundario concienciar al nivel especializado de que utilizar a la AP como su secretaria personal tiene un coste directo sobre el paciente, que a buen seguro mostraría su disconformidad. Los sistemas de copago, reintegros, tickets moderadores, franquicias...tan habituales fuera de nuestras fronteras y justamente en los países en los que según el Euro health Consumer Index se dan las más altas cotas de satisfacción de sus ciudadanos, hubiera sido un elemento más con el que racionalizar la frecuentación de nuestros CS. 

La segunda, y no menos importante, es que tal vez el diseño de los CS, la organización de los mismos, un tiempo por consulta insuficiente, y una agendas prefijadas y en buena medida abiertas sin mecanismo de rebosadero de pacientes fuera de circuito ha sido un condicionante. Unos CS, que más facilitar la organización de nuestra consulta, son un impedimento a las mismas y que bloquea cualquier iniciativa de organizar la consulta propia…. 

La tercera, la propia situación del  MF en nuestro sistema, que con retribución por salario independiente de la carga laboral. El MF no tiene ningún incentivo para mantener una cierta longitudinalidad en la atención, pues adquiere su plaza en propiedad después de muchos años de ir dando tumbos por el sistema,  no tiene ninguna otra motivación para aumentar su lista de pacientes...;  ni ningún incentivo para aumentar su resolutividad...aunque la aumenta de motu propio a pesar de su  coste personal...

La cuarta, tiene que ver con la imposición, la centralización del sistema de salud en la atención especializada, la mesogestión gira alrededor de éstos, de modo que todo se organice para uso y disfrute de éstos, utilizando a la AP como su secretaria particular con la que justificar listas de espera intolerables, segundas visitas que se convierten en primeras y burocracia generada en dicho nivel que se transfiere a la AP sin justificación, entre otros…

Y, muchos factores más de los que hablaremos …

Nos vemos.

18/11/2021 – 17-17.45h  Gestión de la agenda. El control de la demanda asistencial.  Compartiendo experiencias en el control del paciente crónico desde la atención primaria en la Diabetes tipo 2. Herramienta Sophia

 IV JORNADAS AUTONÓMICAS y III JORNADAS DE RESIDENTES SEMERGEN-IB “MEDICINA DESPUÉS DE LA PANDEMIA”

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

J. Simó Miñana, J. Gervás Camacho,M. Seguí Díaz, R. de Pablo González y J. Domínguez Velázquez. c. La atención primaria española, Cenicienta europea. Aten Primaria 2004;34(9):00-00

M. Seguí Díaz, L. Linares Pou, W. Blanco López, J. Ramos Aleixades, M. Torrent Quetglas.  Tiempos durante la visita médica en atención primaria. Aten Primaria. 33. Núm. 9 páginas 496-502 (Mayo 2004)

Segui Diaz M. Propuestas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002; 8 (3)

 Segui Diaz M, Besco Villegas E, Torrent Quetglas M, Diaz Femenia R. ¿Es posible mejorar los resultados metabólicos en el enfermo diabético tipo II mediante la intervención educativa de la enfermería?. CENTRO DE SALUD 2001; 9 (3): 170-174.

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#JornadasIB21

Más sobre el cribado del cáncer colo-rectal. Recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Más sobre el cribado del cáncer colo-rectal.  Recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (USPSTF)

El tema del cribado del cáncer de colon-rectal (CCR), tal como hablamos tiene sus más y sus menos. Queda claro la pertinencia de su implementación habida cuenta su repecusión clara (evidencias ad hoc) en la morbimortalidad por esta patología, sin embargo, que test utilizar y que hacer tras la positividad de éstos es algo que aún genera controversia, al menos en nuestro ámbito, habida cuenta que el coste de recursos que esta actividad preventiva genera o puede producir.

Este comentario viene tras la impresiones que me produjeron la entrevista y discusión sobre el tema de expertos del  USPSTF  delante la actualización de este tema en la Guía de Práctica Clínica de esta entidad americana en medscape y los cambios propuestos, que es lo que me hizo consultar el estado de la cuestión según este documento.

Según el USPSTF  entre los adultos entre 50-75 años se recomienda el cribado del CCR, con una evidencia A.

Entre los 45-49 años (nuevo) también, pero, con una evidencia B

Y entre los 76-85 años se debe ofrecer de manera selectiva habida cuenta que los beneficios son pequeños y de ahí que deba individualizarse, la evidencia sería de  C

El especialista tutorizado

El especialista tutorizado

Los que somos tutores de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) desde hace muchos años, sabemos lo que es tutorizar.
Tutorizar bajo  mi punto de vista, sería impartir conocimientos, habilidades;  y desde nuestra forma de trabajar y al modo de modelo a imitar, actitudes sobre lo que debería ser la buena praxis en esta especialidad. Sin embargo, la otra acepción, la de fiscalizar el comportamiento del médico residente en su labor diaria, también es de nuestro cometido, habida cuenta que con ello podemos ser conscientes de cómo se comportan en determinadas situaciones, darle nuestro consejo, que aprenda de sus errores y aciertos y con ello crecer como médico especialista en MFyC.
  Cuando el residente acaba su período de formación entendemos que ya está capacitado para atender a los pacientes en diversas situaciones; sean en la consulta médica de Atención Primaria (AP) de adultos y de niños, como en los diversos servicios de urgencias.

Sin embargo, el tema de este post no es este, aunque entronca de alguna  manera con el. 

El problema surge cuando el médico de familia ya formado  siente en su nuca el soplo  de la desconfianza de la Administración Sanitaria (AS) en forma de fiscalización de su actividad, algo que no ocurre en otros especialistas.
La fiscalización  a la hora de prescribir determinados medicamentos, de solicitar ciertas pruebas que solo pueden hacerse, según ésta, con el beneplácito del los especialistas, o de acceder a ciertos servicios. 

Esta desconfianza a primera vista pudiera considerarse como un desprecio a nuestra especialidad, al minusvalorarnos en nuestra competencia profesional; al decirnos con esta actitud que no estamos capacitados, no tenemos un criterio clínico suficiente para utilizar ciertos fármacos o para solicitar ciertas pruebas o acceder a algunos servicios.

Esta desconfianza, pues no es más que eso,  no está justificada pues se ha demostrado que cuando al final se nos ha permitido  utilizar estos fármacos fiscalizados o prohibidos o pruebas inaccesibles anteriormente, el uso que se hace mes mejor, más acorde a criterios clínicos y de eficiencia que los  mismos especialistas, que en muchos casos –mi experiencia personal- sin una tomografía axial computarizada –TAC- o una resonancia magnética –RMN- no saben ni como  iniciar el acto clínico.  Y que dicho sea de paso, es frecuente como resultado de esta fiscalización que el paciente sea remitido a estos servicios sin dicha prueba al estar vetada para el médico de  MFyC, aumentando la demora diagnóstica y la ineficiencia del sistema; algo que al final repercute en la salud de paciente.

Si bien es cierto que en el tema de los medicamentos, el tema más clásico, y básicamente por inspección de farmacia, tiene un trasfondo económico (especialidades recientemente comercializadas y  más caras) a corto plazo, tendría su explicación en cuanto a la ineficiencia de recetar medicamentos con  eficacias parecidas pero con coste inicial  mucho mayor; aunque vuelvo a repetir que no se prescriben en general en nuestro nivel y con carácter general fármacos sin que el médico de primer nivel (MAP) tenga un conocimiento claro de las indicaciones y efectos secundarios del mismo (de ahí la inercia terapéutica en general superior en AP que en los especialistas, por aquello del "primun non nocere").  Con todo, como sabemos, los efectos económicos son matizables cuando se analizan coste globales debidos a la utilización del Sistema Sanitario por efectos secundarios que los fármacos clásico o generan o no previenen.

El tema de las pruebas diagnósticas, sin embargo, que es el que motiva este post, es una guerra con victorias esporádicas, que en mi caso lleva 40 años y que no  acaba de finalizar, aunque lo conseguido hasta el momento no es baladí.
Pues  hay que reconocer un lento pero progresivo aumento de confianza del AS en el MAP, que inicialmente no podía ni solicitar ni ECG ni radiografías de tórax (los años 80) a la actualidad en la que pocas pruebas le están vetadas.  Un cambio de actitud de la AS que ha demostrado que los  MAP hasta el momento no hacen ni han hecho un mal uso de éstos (al menos yo no conozco experiencias), por lo que esta desconfianza estaba inicialmente injustificada.  

Con todo, al menos en nuestra área, existen pruebas de imagen como las RMN y las TAC (salvo craneal) que nos siguen estando prohibidas.
Para solucionar esta anomalía, en nuestro caso, y como colmo de la ineficiencia, o  esperpento en la fiscalización de la AS  sobre el MF, ha sido  la de crear una Unidades Hospitalarias que eufemísticamente de denominada “de Diagnóstico Rápido (DR)” que  realicen aquellas pruebas, básicamente de imagen (TAC, RMN) a las  que no puede acceder el médico del primer nivel, y que con ello se alcance un diagnóstico rápido ¿?.  De permitirnos solicitarlas esta unidad no tendría ninguna razón de ser…

En fin, se sigue la máxima de cuantas más pegas pongas menos se demandarán.

Los recursos y la prevención primaria/secundaria del cáncer de colon

 Los recursos y la prevención primaria/secundaria del cáncer de colon

Un problema que se nos ha presentado recientemente a los médicos Atención Primaria (AP) ha sido la disyuntiva de realizar o no, por un lado la prueba de “sangre oculta en heces” a todo individuo entre 50-70 años con escaso riesgo de cáncer de colon (CC); y en el caso de que esta sea inequívocamente positiva, si le debemos de remitirlo para practicarle una colonoscopia.

Parece sorprendente que algo que está meridianamente claro por las Guías de Práctica Clínica (GPC),se  ponga en cuestión al desaparecer el programa poblacional y por ende falta de recursos humanos.

La recomendación del servicio de digestivo ha sido no practicar esta prueba y en el caso de ser positiva solo enviar a los pacientes para colonoscopia si tienen “clínica o analítica” sugerente de patología. 

¿Porqué algunos MIR de familia renuncian a su plaza?

 ¿Porqué algunos MIR de familia renuncian a su plaza?*

En alguna ocasión hemos comentado como nuestra especialidad no es especialmente atractiva y que  en muchas ocasiones es escogida como la última opción; de modo que no nos fuera extraño que en la última elección de plazas se percibiera una caída de un 50% en las preferencias en la residencia de MFyC en los 2800 primeros médicos especialistas, como comentamos en un post anterior.

Y no es un tema actual, viene de lejos, que la especialidad de MFyC quede como una especialidad elegida por defecto, delante la falta de opciones.
Este hecho da cuenta que se produzcan renuncias en médicos que han optado por la MFyC una vez obtenida su plaza;  desistan de ella para volver a presentarse en una nueva edición del MIR para ver si pudieran tener más suerte.

En mi caso como tutor, tras 15 residentes de la especialidad, solo me ha ocurrido en una ocasión, y en ese caso el médico tenía una opción previa bien definida, se arriesgó, se esforzó volvió a presentarse  y actualmente es especialista en lo que realmente quería.
Sin embargo, el problema es que leemos que esta situación es cada vez más frecuente. Y preocupa.

Así, según recoge la revista médica “im médico”, aún siendo un fenómeno general existe una cierta variabilidad entre las provincias, yendo del 5,75% de  Cataluña  o del 4,4 % de la Castilla-La Mancha a un 25% de Segovia, o 21,43% de Zamora, aunque globalmente sean un  2,41% de  los nuevos MIRs que renuncian a su plaza. ¿es mucho o poco?. No se, al menos es sintomático.
Que la Atención Primaria no sea atractiva para los nuevos médicos no es raro viendo su funcionamiento, la sobrecarga asistencial de los médicos MFyC en sus centros de salud (CS), la consideración a nivel social y sobre todo el lugar en que han posicionado a los MFyC en el sistema sanitario (SNS).

Sin embargo, al margen de problemas estructurales del SNS, que pueden condicionar la elección, y que deberían solucionarse,  la estructura formativa no fomenta que existan elementos de la especialidad que permita con conocimiento de causa hacerse una idea de la misma, o que en caso se formarse en nuestra especialidad que no fuera finalista, que se pudiera promocionar, dar el salto a otra especialidad desde la mima, si se quisiera.

Y lo digo pues nuestro sistema de especialidades, especialmente corporativo, no permite una troncalidad en donde la MFyC pudiera ser la puerta de entrada a la formación de todas ellas, al menos de todas la médicas, una vez alcanzado un nivel formativo mínimo, como en otros países. Algo que prestigiaría a la MFyC, su importancia, visibilidad, conocimiento y permitiría a los mismos especialistas del primer nivel acceder a otras especialidades.

02/09/2021-La avalancha de renuncias MIR que preocupa al Sistema Nacional de Salud

18-08-2021-MIR 2021: Medicina de Familia lidera la recirculación entre especialidades

*Post publicado previamente en el blog de la SEMERGEN-IB

Más sobre el uso de mascarillas durante el ejercicio (2)

  Más sobre el uso de mascarillas durante el ejercicio (2)

Seguimos con el tema de las mascarillas durante el ejercicio físico en individuos sanos, pues al tiempo que comentábamos el artículo de  Ophir Bar-On et al que se publicó en el  American Board of Family Medicine, se han publicado recientemente otros en del mismo estilo, incluso una revisión sistemática, que añaden o refuerzan los resultados que en aquel se mostraban.

Y es que nuestra preocupación está en saber si la utilización de las mascarillas en nuestra práctica habitual (ejercicio suave y a veces intenso) puede tener algún efecto para la salud, y extrapolando estos resultado si éstos cambios pudieran afectar negativamente aquellos individuos no jóvenes y con alguna patología cardíaca, pulmonar u de otro tipo, que son justamente los más vulnerables a la infección de la COVID-19, y a los que más se les recomienda su uso. 

El estudio de Ophir Bar-On et al  era un estudio pequeño (21 individuos) y sobre adultos jóvenes y sanos. Comentamos como la medición del dióxido de carbono se hizo al final de la espiración (EtCO2) mediante un sistema de gafas nasales LifeSense II (Nonin Medical Inc., Minneapolis, USA).  Según éste durante la caminata suave o rápida el EtCO2 se incrementó mas cuanto mayor era el ejercicio si se llevaba máscarilla;  un incremento de la hipercapnia con rangos de EtCO2 entre 46–49 mmHg en comparación con ir sin máscara (normalidad 35–45 mmHg), aunque en ello solo se demostró una significación parcial. Se  registró una desaturación media (rango de O2 entre 93-96%) durante la marcha rápida en el 43% de los individuos con máscarilla, en comparación con el 14% sin ella (p 0,08).  Por lo que concluían que llevar la máscara en caminatas lentas o rápidas más de 5 minutos en individuos jóvenes y sanos se asocia con una hipercapnia y desaturación de oxígeno leves.

En este sentido, otro estudio reciente de Carl J Ade et al, también sobre pocos pacientes (11 adultos jóvenes y sanos) y una máscara quirúrgica N95 corroboró que la utilización de mascarillas durante el ejercicio aumenta el CO2 reinspirado final y reducen el O2 0,8-2% durante el ejercicio (p inferior a 0,05) si bien es cierto que no demostraron reducir la saturación de O2 arterial en  la situación máxima o submáxima de ejercicio físico (p 0,744), aunque si aumentó la sensación de disnea (p 0,007). No se alteraron los parámetros cardiovasculares (presión arterial..) al final del ejercicio físico. Con todo, se trataba de jóvenes deportistas, y salvo la puntuación de disnea no se llegó a la significación estadística.

Sin embargo, lo que me ha hecho escribir este post es que se ha publicado una revisión sistemática con metaanálisis (Keely A Shaw et al) de acceso libre para quien quiera valorar la metodología.
Se hizo una búsqueda en   PubMed, SPORTDiscus, y MedLine hasta 23 de marzo del 2021. De 3.564 artículos identificados, solo se introdujeron en el análisis 22 lo que equivalía a 1.573 pacientes (edad 35,6 ± 15,2 años). Hay que destacar que 13 eran ensayos clínicos aleatorizados (ECA), 7 estudios no aleatorizados y 2 análisis retrospectivos. Un solo estudio incluyó a niños entre 7-14 años.

En este análisis se introdujeron diversos tipos de máscara (quirurgicas -N95-, de tela..) y grupos control sin ella realizando algún tipo de ejercicio físico. Se evaluó la heterogenidad de los estudios utilizando el test de  χ2 y de I2 para un valor superior al 75%.
En cuanto al riesgo de sesgos de los 22 estudios, 12 tuvieron alto riesgo de sesgos, 9 ciertos rasgos preocupantes y solo uno se clasificó como bajo en riesgo de sesgos. 

Según este análisis, con todos defectos metodológicos de los estudios introducidos, no se encontró un impacto  significativo de las mascarillas quirúrgicas o las N95 en el rendimiento del ejercicio físico, así las diferencias medias estandarizadas (DMS) fueron de -0,05 [-0,16 a 0,07] en las primeras y de  -0,16 [-0,54 a  0,22] en las segundas, aunque incrementaron la puntuación sobre la sensación de esfuerzo percibido DMS  0,33 [0,09 a 0,58] y 0,61 [0,23, 0,99] respectivamente o la sensación de disnea DMS 0,6 [0,3 a 0,9] para todo tipo de máscaras.

El CO2 al final de la espiración se incrementó, diferencia media (DM) en  3,3 [1,0 a 5,6] y 3,7 [3,0 a  4,4] mm Hg respectivamente, de la misma forma que la frecuencia cardíaca en DM 2 (0,4) pulsaciones con la máscara N95) lo hizo ligeramente.
Según esta revisión sistemática y en la línea del estudio Ophir Bar-On et al  las mascarillas en individuos jóvenes y sanos influyen poco en las funciones fisiológicas en el ejercicio físico.

Con todos los sesgos queda claro lo evidente que las mascarillas producen cambios fisiológicos tenues en los jóvenes y sanos en cierto tipo de actividad, pero, en opinión de este bloguero, ésta influencia puede ser mayor según el tipo de ejercicio y condiciones (personal laboral)  y en pacientes de mayor edad con patologías previas.

Queda claro que no son inocuas.

Carl J Ade, Vanessa-Rose G Turpin, Shannon K Parr, Stephen T Hammond,  Zachary White, Ramona E Weber, Kiana M Schulze, Trenton D Colburn, David C Poole. Does wearing a facemask decrease arterial blood oxygenation and impair exercise tolerance?. Respir Physiol Neurobiol . 2021 Aug 3;294:103765. doi: 10.1016/j.resp.2021.103765. Online ahead of print.  DOI: 10.1016/j.resp.2021.103765

Keely A Shaw, Gordon A Zello, Scotty J Butcher, Jong Bum Ko, Leandy Bertrand, Philip D Chilibeck  The impact of face masks on performance and physiological outcomes during exercise: a systematic review and meta-analysis. Meta-Analysis Appl Physiol Nutr Metab . 2021 Jul;46(7):693-703. doi: 10.1139/apnm-2021-0143. Epub 2021 Apr 26.

Ophir Bar-On; Yulia Gendler; Patrick Stafler; Hagit Levine; Guy Steuer; Einat Shmueli, et al. Effects of Wearing Facemasks During Brisk Walks: A COVID-19 Dilemma.  J Am Board Fam Med. 2021;34(4):798-801. 

El uso de mascarillas durante el ejercicio suave aumenta la hipercapnia

 El uso de mascarillas durante el ejercicio suave aumenta la hipercapnia 

Un artículo publicado en el Journal of the American Board of Family Medicine vuelve a ahondar en el manido tema de si utilizar mascarillas haciendo ejercicio (caminando, trabajando..) podrían tener alguna repercusión sobre el individuo.
En ocasiones hemos hablado del tema de las mascarillas, sobre sus evidencias en espacios abiertos, su obligatoriedad, y sobre cuanto hay de sobreactuación de la administración sanitaria y cuanto de efectivo para evitar la trasmisión del virus. 

Sobre los efectos adversos se ha dicho poco y lo que se ha  trasmitido interesadamente es que son inexistentes, de modo que desde una primera posición en la que se eximia de estos a ciertos pacientes se llegó a la idea de que eran inocuos o que su repercusión sobre la salud de éstos era inexistente, de modo que debían ser obligatoria su utilización para todo el mundo.
En la actualidad, como no podía ser de otra manera, su obligatoriedad esta restringida para espacios cerrados, reuniones o situaciones cercanas.

Y es que realmente eran inexistentes las evidencias,  de ahí que a falta de éstas se mantuviera dicha posición.
Si que es cierto que la Organización Mundial de la Salud recomendó no llevar máscara si se practicaba ejercicio aunque sin una base experimental que lo avalara. De ahí que a estas alturas pueda sorprender este pequeño, pero rotundo trabajo sobre los efectos de la utilización de las mascarillas quirúrgicas en la fisiopatología de individuos sanos. 

Un estudio que investiga algo tan prosaico como los posibles efectos adversos, fueran la hipoxemia y la hipercapnia.
Para ello se estudiaron a 21 voluntarios sanos con una edad media de 38 años (29-57 años)  a los que se les monitorizó sus signos vitales, la oxigenación, la ventilación en tres situaciones, en reposo, al caminar suave (4 km/hora) y caminando rápido (7 km/hora) en una cinta estándar sin inclinación.

Cada segmento temporal fue de 5  minutos y cada uno de ellos (aleatoriamente) se practico en dos ocasiones con o sin mascarilla quirúrgica (tipo Non-Woven 3-ply FaceMask, LeJian Protective Equipment, China).  Entre cada segmento se estableció un período de recuperación de 5 minutos.

Se utilizó un monitor  “Welch Allyn 300 Vital Signs Monitor”que registraba la frecuencia cardíaca, respiratoria, la saturación de oxígeno,..Las medidas de dióxido de carbono se hicieron al final de la espiración (EtCO2) mediante un sistema de gafas nasales LifeSense II (Nonin Medical Inc., Minneapolis, USA).  La dificultad subjetiva respiratoria se midió con la escala de Borg's Exertional Scale que puntuaba el esfuerzo respiratorio, la disnea y la fatiga durante el trabajo físico.

Según este análisis en todos los pacientes en reposo los signos vitales permanecieron normales estuvieran éstos con mascarilla o sin ella.
Sin embargo, durante la caminata suave o rápida el EtCO2 se incrementó, mas cuanto mayor era el ejercicio si se llevaba máscarilla; así en la EtCO2 media en mmHg en marcha suave cambio sin o con máscara  fue de +2,9 ± 2,3 a +4,5 ± 2,4 p 0,004; y en la marcha rápida de +6,2 ± 4,0 a +8,4 ± 3,0 p 0,009.  Así en el ejercicio se constató un incremento de la hipercapnia con rangos de EtCO2 entre 46–49 mmHg en comparación con ir sin máscara (normalidad 35–45 mmHg), aunque en ello solo se demostró una significación parcial.
De la misma forma, si bien la saturación media de oxígeno permaneció estable en la marcha sin máscara, se redujo en  1,2 % ± 2,2 (p 0,01) en marcha rápida con máscara.

Se registró una desaturación media (rango de O2 entre 93-96%) durante la marcha rápida en el 43% de los individuos con máscarilla, en comparación con el 14% sin ella (p 0,08).  Así mismo la puntuación en la escala de Borg´s se elevó cuando se caminaba con máscara tanto en marcha lenta como rápida ( p inferior a 0,001), del mismo modo que la sensación de dificultad respiratoria y disnea fue más común en aquellos que caminaban con máscarilla.

Concluyen en individuos sanos llevar la máscarilla en caminatas lentas o rápidas más de 5 minutos se asocia con una hipercapnia y desaturación de oxígeno leves.
Señalan que la repercusión de esta situación en individuos sanos no queda clara y debe estudiarse.

En mi opinión, sorprende que no se estudiara esta cuestión al inicio de la epidemia y que esta no se haya realizado aún hoy en pacientes con enfermedades cardíacas, pulmonares, hematológicas... en los que a buen seguro estas situaciones agravan su condición física y probablemente haya sido causa de descompensaciones.

Y es que lo que era evidente por todos, de que existe una reinspiración del aire espirado que permanece en el espacio entre la boca-nariz y la mascarilla que es la causa del incremento del EtCO2, ha tenido que pasar más de un año para que nos lo demuestren.

 Ophir Bar-On; Yulia Gendler; Patrick Stafler; Hagit Levine; Guy Steuer; Einat Shmueli, et al. Effects of Wearing Facemasks During Brisk Walks: A COVID-19 Dilemma.  J Am Board Fam Med. 2021;34(4):798-801. 

Liang M, Gao L, Cheng C, et al. Efficacy of face mask in preventing respiratory virus transmission: A systematic review and meta-analysis. Travel Med Infect Dis 2020;36:101751. doi:10.1016/j.tmaid.2020.101751.

Greenhalgh T, Schmid MB, Czypionka T, Bassler D, Gruer L. Face masks for the public during the covid-19 crisis. BMJ 2020;369:1–4. doi:10.1136/bmj.m1435.

Los interinos de Atención Primaria delante el “Icetazo”

 Los interinos de Atención Primaria delante el “Icetazo”

En la vida no se puede tener contento a todo el mundo. Cuando se toma una decisión que puede mejorar la situación de alguien, al tiempo, sin preverlo, o previéndolo, se puede empeora la del resto.

Facilitar la entrada en la administración pública a los interinos de más de 10 años podría parecer de justicia pero no es más que el final de un comportamiento anómalo e interesado de la administración, al tiempo que rompe con el principio de igualdad de oportunidad en el acceso  por propios méritos de los médicos en la administración, en nuestro caso, sanitaria española.

Personalmente, si el “Icetazo” se hubiera dado en el 1981 (última oposición a nivel nacional del Cuerpo Nacional de Médicos Titulares), este servidor se estaría dedicando a otro menester, y tal vez mi puesto de trabajo no estuviera en la Atención Primaria (AP).  Entré opositando en turno libre; nunca había trabajado para la administración;  y lo hice en detrimento, o gracias a,  que  muchos interinos no aprobaron el examen de ingreso en turno restringido que para éstos se hacía en aquel entonces . Aún era el tiempo que se convocaban todas las plazas disponibles que habían sido ofertadas previamente  a  los médicos con plaza en concurso de traslado. Unas garantías que, sorprendentemente, en  la actualidad, con una democracia consolidada,  no se cumplen.

La medida por la que el  Ministerio de Función Pública  pretende “regularizar” la situación de temporalidad de los funcionarios (veremos si se lleva a cabo) no es sino un enorme parche con intereses políticos que esconde un mal funcionamiento de la administración mantenido e incrementado por los mismos intereses de ésta. Y es que puede sorprender, pero leemos, que la contratación temporal en el sector público es del 30%, un porcentaje que supera en casi diez puntos a la empresa privada. ¿Es esto lógico?

Y es que estas medidas políticas esconden grandes injusticias  previas mantenidas y otras que se están creando a partir de ahora.  Que la administración intente solucionar de un plumazo un problema que ella misma ha fabricado de este modo, es útil para el político pues crea una población agradecida cara a futuras elecciones, pero esconde la culpa arrastrada de no realizar oposiciones periódicas ofertando todas las plazas libres disponibles y  de mantener anómalamente  plazas dentro de la administración  en situación de provisionalidad ille tempore .

Y es las plazas de los interinos son un instrumento muy interesante para la administración que utiliza como quiere y para sus propios fines; ya lo vimos y comentamos en un post,  en la última oposición de médicos de familia (MFyC) en Islas Balears. 

La utilización de las plazas de los interinos para la  compra de voluntades no solo tiene que ver con esta última iniciativa macro a nivel estatal, si no como hemos comentado en otras ocasiones, a nivel micro para dar y mantener personal afín a la administración sanitaria (coordinadores de Centros de Salud...), que a partir de ahora tendrán un incentivo suplementario para ser sumisos a los dictados de la autoridad a fin de conseguir una plaza en propiedad.

Y aunque estamos de acuerdo que la “temporalidad eterna” no es posible en el sector privado,  no nos olvidemos que no hablamos de personal de una empresa privada si no de funcionarios, o cuasi funcionarios (estatutarios), que ganan una plaza de por vida.

Por contra los médicos jóvenes tendrán menos oportunidades de acceder a la empresa sanitaria y se les desincentiva a estudiar a opositar para alcanzar este fin. Lo mejor será “arrimarse al ascua que más calienta”, que seguro les dará mejores resultados.

La desaparición de las oposiciones y el hecho dar la plaza a dedo según la voluntad del político es el siguiente paso en este despropósito.

Urge por tanto, y lo digo una vez más,  clarificar a nivel general este tema,  es preciso garantizar de por ley que los concursos  y  oposiciones sean  anuales o bineales;  que oferten todas las plazas libres que  la administración disponga que hayan sido ofrecido directamente y a resultas en concurso de traslado previo. Todo lo demás son compadreos de amigotes,  injusticias y cambalaches políticos.

Sobre los test de antígenos en contactos cercanos de un paciente con COVID-19

 Sobre los test de antígenos en contactos cercanos de un paciente con COVID-19

Hace casi un año (septiembre 2020) ya comentamos que para conocer el alcance de una epidemia y poder medidas para su contención deberíamos tener medios con los que separa el “trigo de la paja”, y en el caso que nos ocupa, y más en este momento, poder conocer quien es un portador del virus y con ello trasmisor de la enfermedad y quien con un proceso respiratorio padece la COVID-19, habida cuenta la inespecificidad de la sintomatología inicial de esta enfermedad.

El gold standard para conocer si existe material genético del virus SARS-CoV-2 en las vías respiratorias es la famosa  la prueba del RT-PCR (reverse  transcription–polymerase chain reaction), una prueba NAAT  (nucleic acid amplification test)  que aún que ha ido abaratándose, tiene su coste, al menos en personal (laboratorios centralizados) y su latencia hasta conocer los resultados, habitualmente de un día para otro. 

De ahí comentábamos la necesidad de disponer  kits en la misma consulta del médico de Atención Primaria (AP) que permitieran un resultado inmediato, algo que se solucionó con los test rápidos de antígenos sobre proteínas virales. Unos test que, como en nuestro caso (Abbot), en menos de 15 minutos tras la toma de una muestra naso-faringea nos de el resultado.

Las ventajas son las que hemos comentado, pero sus desventajas es que tienen una sensibilidad y especificidad inferior a las RT-PCR y variable según el contexto, sean contactos, pacientes asintomáticos o con clínica manifiesta.

Comentamos el año pasado como en uno de ellos (Panbio Covid 19 Ag) en pacientes con clínica clara de la infección la sensibilidad llegaría según el fabricante frente a la RT-PCR al 93,3% (IC del 95%: 83,3-98,2%) con una especificidad de 99,4% (IC del 95%: 97,0-100%). Lo que estaba muy bien.

El verdadero problema se encuentra, sin embargo, es poder utilizar estas pruebas como método de trasteo de pacientes asintomáticos, habida cuenta que entre el 30-40% de los casos las trasmisiones del virus se produce a partir de estos individuos. La sensibilidad de estas pruebas están en relación a la carga viral de las vías respiratorias que aumenta hasta quinto día tras el inicio de la infección, para estabilizarse y caer.

Desde finales del año pasado muchos sistemas sanitarios occidentales admitían que las pruebas de antígenos eran efectivas en pacientes con síntomas (fueran leves o moderados) y en algunos, como el que da pie a este post, en Holanda, que permitían prescindir de la prueba RT-PCR posterior confirmatoria.
En la actualidad hay diferentes estudios que comparan las pruebas de antígenos con el test del  RT-PCR.

Una revisión de la  Cochrane de hace pocos meses evaluó la precisión diagnóstica de estos tipos de test en el punto de atención (sea en la consulta o centros de rastreo) a la hora de diagnosticar la infección por   SARS-CoV-2 y considerando la precisión según grupos separados, fueran sintomáticos y asintomáticos. En éste se mostró como en 78 cohortes evaluadas o 24.087 muestras (7.415 con  SARS-CoV-2 confirmado) utilizando  16 test de antígenos y cinco moleculares,  los test de antígenos (48 estudios) en individuos durante la primera semana con sintomatología alcanzaron una sensibilidad del  72% (IC 95% 63,7 a 79,0%; 37 evaluaciones y 15.530 muestras con 4410 casos)  y en asintomáticos un 58,1% (IC 95% 40,2 a 74,1%; 12 evaluaciones y  1581 muestras con 295 casos). Es decir que en el rastreo de contactos cercanos solo captaríamos un 60% de los infectados y transmisores.
Según esta revisión el valor predictivo de los test de antígenos haría necesario un test confirmatorio en los resultados positivos en escenarios de baja prevalencia de infección. Y dada la sensibilidad variable entre tests, los resultados negativos no descartarían que la persona pudiera estar infectada, con lo que algo hacen pero no mucho.  

Hoy, sin embargo, traemos un estudio más reciente, que cuantifica la precisión de los test rápidos de antígenos en la detección del  SARS-CoV-2 frente al  RT-PCR como referencia en contactos cercanos asintomáticos y  presintomáticos  de casos índice tras 5 días tras la exposición, en cuatro lugares del Sistema Sanitario de los Países Bajos.

En éste captaron a 4.274 contactos mayores de 16 años  de la COVID-19 cercanos y asintomáticos (según programa al efecto) cuando se hizo la prueba. Se establecieron los objetivos de conocer la sensibilidad, especificidad y valores predictivos positivo y negativos de los dos test de antígenos utilizados, el Veritor System (Beckton Dickinson) y el Biosensor (Roche Diagnostics) frente al gold standard RT-PCR.  Se utilizó como índice de contagiosidad el nivel superior de la carga viral en el que el 95% de las personas tuvieron un RT-PCR  y dieron positivo al cultivo del virus.

Según éste de los 2.678 individuos testeados con el test Veritor, 233 (8,7%) fueron confirmados por la RT-PCR como infectados al SARS-CoV-2, de los cuales 149 también lo fueron con el test rápido de antígenos, siendo con ello la sensibilidad del 63,9% (IC 95% 57,4 al 70,1%). 
Y de los 1596 individuos del test Biosensor, 132 (8,3%)  confirmaron la  RT-PCR positiva y de éstos 83 también fueron detectados por el test de antígenos, siendo la sensibilidad del 62,9%  (IC 95% 54,0 a 71,1%).

Sin embargo, en aquellos permanecían asintomáticos en el momento del testeo la sensibilidad fue del  58,7% (IC 95% 51,1 a 66,0%) para Veritor (n=2317) y de 59,4% (IC 95% 49,2 a 69,1%) para Biosensor (n=1414). Pero en aquellos que desarrollaron síntomas subieron a 84,2% (IC 95% 68,7 a 94,0%; n=219) para Veritor y de 73,3% (IC 95% 54,1 a  87,7%; n=158) para Biosensor.  
Cuando se aplicó un límite de carga viral de ≥5,2 log10 SARS-CoV-2 E gene copias/ml como umbral de infecciosidad, la sensibilidad fue de 90,1% (IC 95% 84,2 a 94,4%) para Veritor y de 86,8% (IC 95% 78,1 a 93.0%) para Biosensor. En aquellos asintomáticos la sensibilidad fue 88,1% (IC 95% 80,5 a  93,5%) para Veritor y de 85,1% (IC 74,3 a 92,6%) para Biosensor.
La especificidad fue superior al 99% y los valores prectivos positivos superiores al 90%  y negativos al 95% en ambos test.

Concluyen que la sensibilidad de ambos test rápidos de antígenos en individuos asintomáticos y presintomáticos contactos cercanos de un caso índice al 5º día del contacto sería del 60% comparado con el RT-PCR,  ligeramente mayor que la detectada en la revisión de la  Cochrane pero al  5º dia del contacto, y que llegaría al 85% tras el cultivo de la carga viral  con un límite de infecciosidad.

Ewoud Schuit, Irene K Veldhuijzen, Roderick P Venekamp, Wouter van den Bijllaardt, Suzan D Pas, Esther B Lodder, et al. Diagnostic accuracy of rapid antigen tests in asymptomatic and presymptomatic close contacts of individuals with confirmed SARS-CoV-2 infection: cross sectional study. BMJ . 2021 Jul 27;374:n1676. doi: 10.1136/bmj.n1676.

Jacqueline Dinnes , Jonathan J Deeks , Sarah Berhane, Melissa Taylor, Ada Adriano, Clare Davenport, et al , Cochrane COVID-19 Diagnostic Test Accuracy Group. Rapid, point-of-care antigen and molecular-based tests for diagnosis of SARS-CoV-2 infection. Cochrane Database Syst Rev. 2021 Mar 24;3(3):CD013705.  doi: 10.1002/14651858.CD013705.pub2.  

Sobre el manejo de los anticuerpos en la COVID-19

 Sobre el manejo de los anticuerpos en la COVID-19

Las pruebas serológicas son métodos que en la epidemia por la COVID-19 han permitido a las instituciones de salud pública conocer y monitorizar la pandemia al tiempo que a nivel individual permite tomar decisiones para el cuidado del paciente.  Hoy comentamos un documento de la US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) que actualiza este tema.

Se trata de pruebas que no reemplazan a las pruebas virológicas pues no se pueden utilizar para establecer la presencia o ausencia de infección por la SARS-CoV-2.

Tampoco se recomiendan para evaluar la inmunidad tras vacunación mediante la COVID-19 o la necesidad de vacunarse o no, pues éstas inducen inmunidad contra objetivos específicos de proteínas virales, de modo que el test utilizado tras la vacunación puede no detectar los anticuerpos generados por la vacuna si no se ha tenido una infección previa.

La respuesta humoral del ser humano a una infección grave por SARS-CoV-2 produce anticuerpos contra antígenos virales específicos como la proteína N (nucleocápside) y la S (spike) que incluye anticuerpos contra la subunidad de la proteína anti-S1 que incluye los dominios donde se encuentra el receptor vírico para las células humanas (RBD). Además de la subunidad de la proteína anti-S2.
El RBD es el  objetivo principal de los anticuerpos neutralizantes. 

Las IgM, IgG,  y IgA contra la subunidad de la proteína S puede detectarse 1-3 semanas tras la infección. La IgM y la IgG se elevan a la vez  pero la IgM  y la IgA se reducen más rápidamente que la IgG (contra S y N), que puede persistir durante meses. No todos los enfermos generan anticuerpos y aquellos con infecciones asintomáticas o muy suaves pueden no detectarse, aunque señalan que la respuesta inmune se mantiene intacta durante meses (protección contra una nueva infección).

El desarrollo de anticuerpos tras una infección por la SARS-CoV-2 se ha relacionado con una significativa reducción de la carga viral en el tracto respiratorio, algo que se ha asociado en algún estudio con una  menor trasmisibilidad de la infección como vimos en un post anterior. 

No se sabe a ciencia cierta el significado de las IgA en  la infección por la SARS-CoV-2.
Aunque no se conoce tampoco cuanto dura la respuesta inmune tras la infección se cree que existe algún grado de inmunidad al menos tras 6 meses tras ésta. Sin embargo, la aparición de nuevas variantes del virus pueden hacer variar estas previsiones. Y es que los datos que se tienen de los coronavirus endémicos estacionales no muestran que la inmunidad dure mucho tiempo;  si bien es cierto la experiencia que se tiene de enfermos que sufrieron coronavirus como el SARS-CoV-1 y el MERS-CoV( Middle East Respiratory Syndrome) mostraron anticuerpos a los 18-24 meses tras la infección, así como anticuerpos neutralizantes en un estudio pequeño en pacientes que habían sufrido el MERS hasta 34 meses.

A su vez no se conoce si personas reinfectadas con el virus SARS-CoV-2  pueden trasmitir la infección o si la presentación clínica es distinta de la infección primaria.
Sabemos que la infección por el virus del SARS-CoV-2 se produce cuando el receptor celular de la proteína S vírico (RBD)  se una con el receptor ACE-2 (angiotensin-converting enzyme 2) de la célula suceptible humana.  De modo que en la infección natural se generan anticuerpos contra las proteínas virales  N y S, que ya hemos comentado y sobre todo los RBD de la proteína S.  El desarrollo de las vacunas se ha focalizado justamente en la interacción de la proteína S y los receptores ACE-2.

Antes de la vacunación los test serológicos estaban focalizados en detectar anticuerpos anti N, anti S o RBD, cuya positividad indica exposición previa al virus SARS-CoV-2.
Con la vacunación las personas pueden tener test positivos a  la proteína S, y a sus subunidades incluidas la RBD, pero no a otras proteínas; de ahí que debamos tener en cuenta la historia previa de infección al SARS-CoV-2 y a la vacunación a la hora de interpretar los resultados.

Los test autorizados por la FDA no han sido autorizados para determinar si los anticuerpos detectados para un determinado antígeno solo detectan estos y no otros, de ahí que no existen test que hayan sido evaluados específicamente para personas vacunadas, aunque ello no quita que pudieran utilizarse. La vacunación puede general falsos positivos referidos al antígeno S y la subunidad RBD pero no en al antígeno N.
Un tema que aún no está dilucidado junto con el papel de las IgA, es el de la inmunidad mediada por células T, una inmunidad adaptativa a la infección y que podría ser sería protectora de una nueva exposición al virus  SARS-CoV-2. Tampoco se conoce a ciencia cierta el papel de las mutaciones, las nuevas variante del virus la inmunidad y  la posible reinfección. 

Concluyen que para la determinar la infección aguda se debe utilizar un test NAAT  (nucleic acid amplification test) como el conocido como RT-PCR (reverse transcriptase polymerase chain reaction)  o un test de antígenos sobre proteínas virales, pero no pruebas serológicas.

Pero una vez resuelta la infección es conveniente determinar mediante pruebas serológicas la presencia de anticuerpos. La infección genera un nivel de inmunidad al menos 3 meses aunque la durabilidad de la inmunidad, al igual que con las vacunas,  a día de hoy sea desconocida. Las IgG van disminuyendo más despacio que el resto de anticuerpos. Los IgM pueden persistir semanas o meses pero menos que la IgG sugiriendo una infección reciente.
Con todo, la persistencia de los anticuerpos puede variar según el test que se utilice.
Existen situaciones en las que la determinación de los anticuerpos ayudaría al diagnóstico, como una seroconversión del test de anticuerpos al menos 7 días después de un proceso infeccioso con anticuerpos negativos y test virológicos negativos (personalmente tengo documentado un caso).

Dejan claro que dado que las vacunas inducen anticuerpos contra proteínas específicas del virus los test serológicos pudieran ser negativos en personas sin historia de infección natural SARS-CoV-2 pues los tests utilizados por el laboratorio no incluye los anticuerpos generados por la vacuna.
También recalcan que una prueba serológica negativa no indica que el paciente no pudiera haber padecido la infección previamente, pues pudieran no desarrollar anticuerpos o la sensibilidad del test pudiera no alcanzar su detección al ir reduciéndose con el tiempo.

Destacan que en personas no vacunadas con anticuerpos contra la SARS-CoV-2 asintomáticas sin historia reciente de infección por la COVID-19 o situación compatible de infección activa no necesitarían aislarse; del mismo modo aquellas con anticuerpos 3 meses anteriores o inmediatamente después de una exposición con alguien sospechoso o confirmado de COVID-19  y que ha permanecido asintomático desde entonces no necesitaría guardar cuarentena tras una situación de bajo riesgo.

Sin embargo, todas las personas, incluidos los no vacunados con anticuerpos, deberán continuar con las recomendaciones habituales para prevenir la COVID-19, como distanciamiento social, máscaras en lugares cerrados…

CDC. Interim Guidelines for COVID-19 Antibody Testing in Clinical and Public Health Settings. Updated Mar. 17, 2021