El tema del cribado del cáncer de colon-rectal (CCR), tal como hablamos tiene sus más y sus menos. Queda claro la pertinencia de su implementación habida cuenta su repecusión clara (evidencias ad hoc) en la morbimortalidad por esta patología, sin embargo, que test utilizar y que hacer tras la positividad de éstos es algo que aún genera controversia, al menos en nuestro ámbito, habida cuenta que el coste de recursos que esta actividad preventiva genera o puede producir.
Este comentario viene tras la impresiones que me produjeron la entrevista y discusión sobre el tema de expertos del USPSTF delante la actualización de este tema en la Guía de Práctica Clínica de esta entidad americana en medscape y los cambios propuestos, que es lo que me hizo consultar el estado de la cuestión según este documento.
Según el USPSTF entre los adultos entre 50-75 años se recomienda el cribado del CCR, con una evidencia A.
Entre los 45-49 años (nuevo) también, pero, con una evidencia B
Y entre los 76-85 años se debe ofrecer de manera selectiva habida cuenta que los beneficios son pequeños y de ahí que deba individualizarse, la evidencia sería de C
Estas recomendaciones se aplican en adultos asintomáticos mayores de 45 años con un riesgo medio de CCR, es decir, sin diagnótico previo de CCR, o pólipos adenomatosos, o enfermedad inflamatoria intestinal, o de historia personal o familiar de alteraciones genéticas predisponentes de mayor riesgo de CCR (síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar…) El fundamento de empezar a los 45 años se encontraría en que si bien el riesgo absoluto de CCR sería más bajo por debajo de los 50 años su tendencia actual sería a incrementarse progresivamente.
Los datos de EEUU que aportan muestran 20 nuevos CCR por 100,000 personas entre 40-49 años, frente a 47,8 entre los 50-59 años (el doble) y a los 105,2 por encima de los 60 años.
Con todo, la realidad, que entronca con los recursos disponibles, de reducir la edad de cribado de los 50 a los 45 años como una recomendación de grado B, significa que para el sistema de aseguramiento americano es una actividad que debe queda cubiertar por los distintos seguros. La razón de este cambio, apuntan estaría en que en aquel país el 10,5% de los casos incidentes de CCR se presentan en individuos menores de 50 años.
¿Y que prueba debe utilizarse en primer lugar?
Un tema que nos preocupa habida cuenta los costes de su implementación.
Y sigue sin quedar claro pues la USPSTF no acaba de definirse sobre cual debe utilizarse en primer lugar. Está admitido que la colonoscopia es la prueba más sensible, pero en comparación con otras, no ha demostrado diferencias importantes en resultados en salud, dejando por ello a la decisión en el paciente sobre cual utilizar primero.
La diferencia entre ellas se encontraría en el intervalo entre los test, anual o bianual en el test de sangre oculta o a los 10 años con la colonoscopia normal. Con todo, queda claro y no hay discusión que si el test de sangre oculta es positivo debe realizarse tras ello una colonoscopia y un seguimiento.
Dentro las pruebas de detección de la sangre oculta en heces, las limitaciones que tiene la prueba por guayaco (detección de sangre en las heces) quedan arrinconadas con las ventajas de los nuevos test de análisis inmunoquímico (FIT) en las heces que actualmente utilizamos al no precisar dieta previa (análisis de anticuerpos), y utilizar una pequeña muestra de heces y de mejorar con ello su sensibilidad. Y de los test de DNA FIT que precisa una deposición completa pero aumentar el intervalo entre los mismos (hasta 3 años).
Las alternartivas en el tipo de pruebas dependiente de las preferencias de los mismos pacientes han hecho que este aumente su aceptabilidad entre la población; pues la colonoscopia de inicio no tiene muchos adeptos. Una alternativa sería la colografía axial computarizada, pero cada 5 años, pero en el caso de salir sospechosa precisaría una colonoscopia posterior.
Así como se ha adelantado la edad del cribado a los 45 años, a partir de los 75, sin embargo, dependería de las comorbilidades, la fragidad del anciano y su esperanza de vida.
En el mismo sentido hay que tener en cuenta que los efectos secundarios de los métodos directos (colonoscopia o sigmoidoscopia) en forma de sangrado o perforación, unos riesgos que se incrementan con la edad, algo a tener en cuenta.
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