¿Debe ser la Eutanasia un cometido del médico del primer nivel?

 

¿Debe ser la Eutanasia un cometido del médico del primer nivel?

La reciente ley de Eutanasia aprobada esta llenando de inquietud a los médicos, sobre todo a los del primer nivel (AP). La aplicación de la misma se nos hace recaer  en los médicos de AP (MAP), aunque la Ley no  lo dice expresamente, como si de un programa de salud se tratase; para ello se imparten conferencias informativas, cursos, se buscan médicos referentes, se establecen circuitos...lo que a muchos no nos deja de sorprender. 

Y no nos deja de sorprender básicamente pues en sensu estricto no es una labor sanitaria, no se trata de poner en marcha un programa de salud, no debería ser competencia del médico del Sistema Nacional de Salud y menos del MAP al actuar directamente,  justamente sobre la esencia misma de su profesión que es la de curar si se puede o paliar el sufrimiento de los pacientes a su cargo,  pero, en principio, no (o ¿si?) en ayudarles a finalizar su vida. 

Y es que la eutanasia, tal como nos lo recuerda la ley, “significa etimológicamente «buena muerte» y se puede definir como el acto deliberado de dar fin a la vida de una persona, producido por voluntad expresa de la propia persona y con el objeto de evitar un sufrimiento, en cierto modo es un suicidio asistido.  Puntualizando eso sí que “fuera por causa de padecimiento grave, crónico e imposibilitante o enfermedad grave e incurable, causantes de un sufrimiento intolerable”.

En cualquier caso, acabar con la vida  de una persona de manera activa es parte de la Justicia, y dentro de ella se deberían encontrar las iniciativas con las que dar cumplimiento a esta norma, pero no dentro del SNS, cuyo cometido debería  ser otro distinto. 

Y máxime cuando se define a un médico responsable que si no dice expresamente lo contrario (objeción de conciencia, artículo 16*) acabaría siendo su propio MAP, un “facultativo que tiene a su cargo coordinar toda la información y la asistencia sanitaria del paciente, con el carácter de interlocutor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, y sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales”.

En fin, habrá que pensar lo que se hace pues falta poco para la puesta en marcha.

* El rechazo o la negativa a realizar la citada prestación por razones de conciencia es una decisión individual del profesional sanitario directamente implicado en su realización, la cual deberá manifestarse anticipadamente y por escrito.

Ley Orgánica 3/2021, de 24 de marzo, de regulación de la eutanasia.

https://www.boe.es/eli/es/lo/2021/03/24/3

http://derechosanitario-rdl.blogspot.com/2021/06/entra-en-vigor-la-ley-de-eutanasia-y.html

La reinvención de la visita domiciliar

La reinvención de la visita domiciliar

Nuestro país organiza su atención primaria (AP) en base a las llamadas Estructuras Básicas de Salud (EBS) y dentro de ellas como cabeza operativa los Centros de Salud (CS). Unos lugares en los que un grupo no homogéneo de profesionales intenta teóricamente dar solución a las necesidades de salud de la comunidad que tienen a su cargo. 

La realidad es que el paso del médico de cabecera (MC) a los CS traspasó responsabilidades de éste a otros profesionales al tiempo que se diluían y se compartían funciones. Los objetivos no eran del  médico de familia (MF) si no de todo el CS, de ahí que la figura del MC, aún bautizado inapropiadamente dada su función, de MF, se diluyera en la organización del CS. Atrás quedó el conocido como Equipo de Atención Primaria (EAP) que se reunía  en un clima asambleario  e intentaba autogestionarse, a no ser los CS más que células de una organización superior que es la que dicta lo que se hace y como se debe hacer.

En este marco, las agendas, que son la relación de actividades que la Administración Sanitaria obliga  hacer el médico de Atención Primaria (MAP) en su jornada laboral,  muestran como la atención domiciliar tiene poca importancia,  queda como una actividad en buena media al margen, a realizar cuando no queda más remedio. 

Aún así, es una situación consentida por ambas partes; por un lado, por la administración sanitaria, pues con ello evita responder a una necesidad, o realidad, que le resta gran cantidad de tiempo al MAP; y por otro  a éste, porque  históricamente no se ha encontrado cómodo yendo a las casas, saliendo de su situación de confort y consumiendo un tiempo extra que podría dedicar a su consulta.

Sea como fuere, y aunque pasó el tiempo de aconsejar el reposo domiciliar como parte fundamental de muchos tratamientos y como manera de controlar epidemias estacionales, que justificaba esta atención, ha aparecido una necesidad fruto de la demografía y del cambio sociocultural que obliga/rá a reinventar la visita domiciliar, con o sin el MAP. Una necesidad que, o no percibe la administración sanitaria, o espera actuar cuando no quede  más remedio.

Y es que la sociedad ha pasado de ser dependiente de la familia a ser dependiente de lo que pueda proveer el Estado, pues el individuo vive más tiempo y lo hace más solo y sin una red sociofamiliar efectiva que lo ampare. 

Esto que parece que es teórico, es algo que personalmente, tras más de 35 años ejerciendo con mi misma población, me he dado cuenta recientemente; y es cada vez más hay más individuos mayores, solos y exigentes de atención socio-sanitaria, un perfil con el que nos lo vamos a encontrar más frecuentemente y que va a poner en jaque a los servicios sociales y a la AP. 

La atención domiciliar, una nueva concepción

http://borinot-mseguid.blogspot.com/2021/06/la-atencion-domiciliar-una-nueva.html

Un cambio, no solo en el hecho de que la sociedad cada vez esté más envejecida, si no  porque la sociedad ha cambiado, ha desaparecido la familia, tal como la entendemos,  que era un importante “colchón” de cuidados en ciertas situaciones. Y es que cada vez hay más personas mayores y lo que es más grave que viven solas y sin red familiar, o social,  que las ampare. Este cambio hace que demanden de la administración aquello que muchas veces daba la familia y ahora los servicios sociales y los sanitarios intentan paliar sin conseguirlo; siendo un problema que se va agravando por momentos. 

Seguí Díaz M. La atención domiciliar, una nueva concepción. Es Diari MENORCA. 21-06-2021: 32
https://www.menorca.info/

Tiranía de las agendas 2 -réplica Ángel Ruiz Téllez

 Tiranía de las agendas 2,

Comentario de Ángel Ruiz Téllez

Hola Mateu y compañía, 

Es verdad que es mejor, para la motivación, la participación que la imposición. Esto es indiscutible.
Pero es verdad que con las kk-agendas actuales las diferencias de resultados entre profesionales no son explicables por las mismas agendas, ni por su rigidez. 

Lo que he hacer es gestionar los problemas (o Episodios de Atención) y no administrar citas. 

Las diferencias del 800% que vemos entre profesionales, en efectividad-coste, puerta con puerta, es decir, en el mismo centro, con el mismo software, con las mismas agendas, con los mismos jefes, no son achacables al azar.
Si he de gestionar problemas, y no administrar citas, elegiré cupos de más de 1700 pacientes, pues ello me asegura la reducción, precisamente de las citas, que con cupos de 800 son incontenibles.

Si he de gestionar problemas, seré implacable conmigo mismo en mi autoexigencia permanente de RESOLVER el problema de la consulta, es decir, de MATAR el problema en UNA VISITA, o en el menor de ellas, y no de abrazarme al habitual “controlar”, “atender”, “asistir”, “entretener”, fuente de una inmensidad de citas, por no cerrar ni un problema. 
Si he de gestionar problemas, seré obsesivo con el CONTROL DE SEGUNDAS (solo hay Citas PRIMERAS, las espontáneas, y el resto, que es el 80% del total de citas son SEGUNDAS), haciendo que NUNCA, NUNCA, el paciente salga DEL CENTRO SIN CITA (en el 100% de ese 80%), controlando yo, sin dejarle opción al paciente, el tiempo (citas ponderadas) y la cadencia.

En 3 meses me quedo en 20-25 visitas/día.

La diferencia entre los que GESTIONAN PROBLEMAS es que, anualmente, logran atender 7.000-9.000 Episodios/año de los 15.000 existentes por cupo medio y año, con 25 visitas de media, frente a los que alcanzan, con dificultad, los 2.500 Episodios/año, con 50 citas al día y el doble de costo. Pura INEQUIDAD e INEFICIENCIA. 

Y el paciente lo sabe o lo sufre, pues en un cupo las cosas se “cierran”, pudiendo entrar, constantemente nuevas NECESIDADES SANITARIAS EXISTENTES, previamente No atendidas, mientras que en el segundo, las cosas se “eternizan” y no cabe nada diferente a lo poco y lo mismo de siempre. El paciente de este segundo cupo es carne de “Atención Continuada”, Urgencias o seguros privados. 

Por eso afirmo que "No quiero que me impongan la agenda pero no quiero gestionarla", porque si alguien cree que UNA AGENDA te va a resolver los INCONVENIENTES DE GESTIONAR PROBLEMAS, es que o es un iluso o no conoce el oficio. 

Es verdad que nuestros Jefes y Directores, vistas sus declaraciones e iniciativas con relación a las agendas, no se alejan del estereotipo del mal profesional que comento, magnificando su incompetencia, por el principio de Peter, y que, de conocer el oficio, olvidarían el insistir sobre las VISITAS, que solo son unidades de consumo, para medir lo único que es razón y objeto de nuestro oficio, los PROBLEMAS, LOS EPISODIOS ANUALES, LAS NECESIDADES SANITARIAS EXISTENTES.

El problema es que entre tontos anda el juego, y en este, siempre gana el populismo. 

Los 6 primeros meses de la pandemia asustaron al respetable y la “NO-ENFERMEDAD” desapareció, y el profesional y la población comprendieron que el alejamiento de los centros, que las consultas telefónicas, eran un aliado útil, que marcaron las diferencias en el mundo entre los países con soporte tecnológico (redes de fibra, internet 3G, 4G..) y los que no. 

Sin embargo, pasado el susto, recuperada cierta confianza en la movilidad y relación (comenzamos a comprar, ir al cine, al teatro, comer en los bares…) comenzó a verse NO PERTINENTE, LA IMPOSICIÓN de la cita telefónica para todo, lo indicado y lo inadmisible. Y comenzó la casuística, y comenzaron las manifestaciones de vecinos reclamando citas presenciales, y comenzaron las redes sociales a airear casos desgraciados de mala praxis telefónica y ¿Qué pasó?, pues que, ante esas gravísimas señales de alarma, una importante masa de profesionales NO CAMBIÓ inmediatamente a la CONSULTA PRESENCIAL, recuperando esa normalidad que todo el mundo percibía en la calle. 

Y se impuso el resentimiento del “Si puedo entrar en un bar, ¿cómo es posible que NO pueda entrar en el centro de salud?”. “Ya me vas debiendo 20 citas presenciales, chaval, chavala”. 

Oh, peligro profesional. Amenaza erróneamente desestimada. 

Y como decía en el anterior comentario, el dueño del tablero del parchís, dijo, “¡Hasta aquí hemos llegado!, ¡Ábranse las “barreras de seguridad de dos fichas profesionales” del parchis. Ya se pueden saltar y comer!”, y el respetable aplaudió la faena, con el morlaco profesional sangrante y arrastrado por las mulillas.
En otras palabras. Si quiero GESTIONAR PROBLEMAS no me he de esconder tras una KK-agenda, como excusa de mi desinterés por ello. 
Y si seguimos sin reaccionar. La KK no será la agenda, será la profesión. 

Saludos y abrazos 

ART
Ángel Ruiz Téllez
Director 

+34 637 53 23 59
angelruiztellez@cymap.es
Twitter: @artcymap 

CYMAP SL 

(Concepto y Metodología en Atención Primaria)  Barcelona

La tiranía de las agendas

 La tiranía de las agendas

La semana que viene se hace el cambio de las agendas telefónicas instituidas a raíz de la epidemia de la COVID-19  a las comúnmente denominadas como “presenciales”, se cambian unas por otras y se añaden huecos para estar toda la mañana en este quehacer. Se rompe con la distribución  hasta hace algunos años normativa de 4 horas de consulta, y el resto para domicilios, sesiones clínicas, organizativas...todo con el fin de dar respuesta a una supuesta realidad; la del paciente quejoso que no puede acceder a su médico y que  demanda con insistencia la visita “cara a cara” en el Centro de Salud (CS). 

Se entiende que no existen domicilios, o de haberlos son residuales y por tanto se harán entre las 14-15 horas, entendiendo la administración sanitaria (AS) que con esta agenda impuesta y centralizada no existirán demoras que fagociten o resten tiempo a este tramo horario y que al final el galeno haga sus visitas domiciliares fuera del horario laboral.

La COVID-19 se ha llevado por delante muchas cosas, entre ellas  la autonomía de gestión de los CS y ha creado malos vicios a la AS, tal es el caso de inmiscuirse en la organización de los CS y obligar a utilizar agendas únicas. Este afán controlador se ha asentado y va a obligar a los médicos del primer nivel a reaccionar intentando sobrevivir, adaptarse a las mismas,  trapichear con el fin de adaptar la estética de estas a la realidad de la gestión de su propia demanda asistencial. 

Y es que es una pena, sobre todo para  los que creemos en las “agendas flexibles” (término acuñado por Ángel Ruiz Téllez) y en la gestión de la consulta como una manera de controlar la demanda asistencial y dar a cada uno según las necesidades sanitarias que precisa.

Y es  que desde hace algunos años tenemos que lidiar con la rigidez de unas agendas (número de visitas sobrepasado y tiempo por paciente dedicado insuficiente) y sobre todo por una AS que no respeta la gestión que hace el médico de AP de éstas, pues los huecos generados por el manejo eficaz de la demanda del médico de AP se utiliza a modo de rebosadero para aquellos pacientes de otros médicos que en ese momento o se encuentran ausentes (liberados sindicales, incapacitados, en vacaciones...) y que sistemáticamente no son sustituidos, o por aquellos pacientes que acuden por motivos supuestamente “no demorables” y exigen ser asistidos.

 Esta situación desmotiva al médico de AP en la organización de su consulta, en la gestión de las citas, promoviendo al final una demanda asistencial asilvestrada que retroalimenta  las listas de espera y es causa de ruptura en la hipotética longitudinalidad de la atención. Rompe el derecho del médico y del paciente a mantener el contacto en todo el proceso asistencial, cualidad ésta que sería el objetivo principal (prevención cuaternaria) de nuestra labor en la AP. 

La ruptura de la longitudinalidad, nos posiciona en un lugar de tránsito, en de ser solo un peldaño en el sistema sanitario, que nos lleva, sin quererlo, a la inhibición y a la insatisfacción tanto del médico como del paciente. Y es que se trata de un círculo difícil de romper. 

Seguí Díaz M. Propuestas prácticas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002;8:115-32.

Fela Saborit. Médicos de familia temen la vuelta a la cita presencial sin cribado previo. Es Diari MENORCA | 13/05/2021

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda la telemedicina?

https://semergenillesbalears.es/la-vista-presencial-vuelve-donde-queda-la-telemedicina

El siguiente paso era la consulta por “video llamada”, más resolutiva en principio,  pues al margen de  lo transmitido por la voz se encuentra acompañada por la presencia visual del paciente…pero esto no se ha hecho.

Se han publicado todo tipo de artículos sobre cómo abordar la consulta por  este medio y sobre todo se ha planteado a la visita telemática como una situación posible  e incluso deseable para algunos pacientes.

La vista presencial vuelve. ¿Dónde queda  la telemedicina?. Es Diari MENORCA 14-05-2021: 33

https://www.menorca.info/

Israel nos lleva la delantera

 Israel nos lleva la delantera 

Hemos seguido el caso de Israel como una situación paradigmática en la evolución de la epidemia del COVID-19.  ¿Cuál sería la realidad  si se pudiera poseer y poder administrar las vacunas en un tiempo razonable?.

Como comentábamos lo importante en que no haya ingresos hospitalarios y sobre todo fallecimientos por este motivo y para ello se deberá llegar a una situación en la que el virus no se trasmita y aquellos suceptibles de una evolución grave tengan inmunidad.

Realmente  Israel se ha convertido en el  banco de pruebas de la vacuna  Pfizer/BioNTech, y al margen de noticias contradictorias, a las 6 semanas de iniciarse la vacunación se demostró una caída del 41% en los casos (frente a los datos de 3 semanas anteriores), un 31%  en los ingresos y 24% en los cuidados intensivos (UCI). Según esto y analizando los datos frente a  los  no vacunados se calculó una efectividad en un 91%, parecido a los resultados del ensayo en fase 3 (95% con dos dosis en individuos mayores de 16 años).

Las tasas de vacunación según en el momento en el que el documento que da pie a este comentario fue redactado se encontraba  en el 68,7% y 48% con una o dos dosis de vacunas en mayores de 16 años.

El documento publicado en Nature Medicine analiza la tendencia temporal en el número de casos de la COVID-19 según datos del Ministerio de Sanidad Israelí entre el 28 agosto 2020 y el 24 febrero del 2021, teniendo en cuenta el impacto de la vacunación a partir del 20 de diciembre del 2020 y el efecto del tercer confinamiento (8 de enero 2021).
Según este, la campaña de vacunación, en la que se han incluido a los 3.210.200 vacunados con dos  dosis y  los 711.949 que pasaron y se restablecieron de la enfermedad,  produjo una reducción significativa de los casos de COVID-19 y de los ingresos hospitalarios.

A los dos meses el 85% de los individuos mayores de 60 años estaban vacunados con dos dosis (24 -02-2021), reduciéndose los casos en un 77%, hubo un 45% menos de pruebas PCR positivas, una reducción de un 68% en los ingresos por esta causa y un 67% de ingresos por evolución grave de la misma, frente a los momentos de mayor casuística de la enfermedad. Se percataron como la reducción fue más precoz en los individuos mayores (los primeros en vacunarse) de aquellas ciudades que fueron vacunadas primero.

Y todo ello con los  factores añadidos que pudieran haber influido en contra, como el cambio de cepa (la B.1.1.7 predominante en febrero) a  la 501.V2 a partir de entonces, de las que hablamos, y el cambio de comportamiento de las personas vacunadas a partir de dicho momento. 

Habrá que aprender de los israelíes.

Rossman H, Shilo S, Meir T, Gorfine M, Shalit U, Segal E. COVID-19 dynamics after a national immunization program in Israel. Nature Medicine 2021:1–7. https://doi.org/10.1038/s41591-021-01337-2.

Israel reports 77% drop in COVID-19 cases after vaccination. Heather Mason  Univadis Medical News  23 Apr 2021

¿Se merece la vacuna de AstraZeneca lo que le ha ocurrido?

 ¿Se merece la vacuna de AstraZeneca lo que le ha ocurrido?

Hace pocos días hablamos en mi el blog hermano Quiproquo de la vacuna de AstraZeneca, se trataba de un artículo publicado recientemente en el diario MENORCA. Días después un compañero me hizo llegar un artículo publicado en el BMJ con una estructura semejante, pero con datos más completos, una visión distinta y con una conclusión discutible.  

Lo que se pregunta el artículo del BMJ es que se hizo mal con la vacuna de AstraZéneca para que haya llegado al lugar en el que se encuentra. Pues se trataba de una apuesta al parecer ganadora pues a priori era buena, bonita y barata. De las primeras en fabricarse, con una efectividad algo menor pero fácil de almacenar y a un precio muy competitivo. Se plantea el artículo como un problema de pobre o mala comunicación, pues como se maneja la información referente a la confianza y la seguridad de la vacuna tendrá que ver con el éxito o fracaso de misma, como se ha visto. Sin embargo, en mi opinión son muchos factores que se han aliando en contra por intereses no del todo sanitarios en una carrera por copar el mercado de la que no tenemos todos los datos.

El riesgo de trombosis, que nos parece lo más destacable de este affaire, ha sido el último capítulo de un rosario de reveses que empezó con la suspensión cautelar en varios países europeos (Alemania 15-03-2021) y tras ello por la recomendación de la European Medicines Agency (EMA) (18-03-2021), al declararse 18 casos de trombosis entre los vacunados. Casos de trombosis de senos venosos cerebrales (TSVC) de un montante de 20 millones de personas vacunadas. Aunque pocos días después (25 de marzo) este organismo descartaba la existencia de un riesgo superior al esperado en condiciones normales.
El goteo de casos hizo que la EMA se pronunciara como que la vacuna aumentaba el riesgo posible de  casos raros de trombosis asociados con bajas cifras de plaquetas dentro las dos semanas posteriores a la vacunación (sobre todo en mujeres menores de 60 años).

El Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency (MHRA) en UK apuntaba que a 31 de marzo se habían producido 79 casos de trombosis con cifras bajas de plaquetas en 20 millones de dosis administradas, entre estos 19 personas fallecieron.

En total se han contabilizado 4 casos de trombosis por cada millón de personas que recibieron la vacuna.

A 7 de abril tanto la EMA como la OMS declararon que los beneficios superaban ampliamente unos riesgos que se consideraban remotos.
En dicho momento existían países que restringieron la vacuna en individuos por encima de 55 años (Australia, Bélgica, Francia..) y otros por encima de 60 años como España, Italia y algunos estados Alemanes.

La US Food and Drug Administration (FDA), por su parte, no llegó a aprobar esta vacuna en los EEUU cuando sí lo ha hecho con  las vacunas de Pfizer, Moderna, y la de Johnson and Johnson (Janssen) tras cuatro meses de haber sido aprobada en el Reino Unido (UK). ¿Cuál fue la causa? 

Otro de los aspectos controvertidos es el de la eficacia de la vacuna y que afectaron a su credibilidad, pues  fue anunciada en marzo 2021 en un 79% en la prevención de la enfermedad por la COVID-19 sintomática. Al tiempo que era rebatido por una declaración de la US National Institutes of Health (NIH) americano en la que expresaba su preocupación por el hecho de que   AstraZeneca hubiera incluido información desactualizada en los resultados de dicho ensayo clínico (ECA). En un tira y afloja de ambos se llegó a un porcentaje de eficacia del 76%, que no distaba de lo dicho de lo previo, lo que se interpretó por algunos como un ataque personal a la compañía o  un intento de desprestigiar de la vacuna, pues como señalan… fue del todo inusual hasta el momento. 

Sea que inicialmente esta vacuna de la Universidad de Oxford debía desarrollarse con la compañía americana Merck pero al final fue una apuesta del gobierno de UK (invirtió 75,7 millones de euros) para que esta se fabricara por una compañía de UK; o sea o por otros intereses la disposición hacia esta vacuna al otro lado del atlántico no ha sido buena.
La comunicación de % de eficacia en comparación con otras vacunas como  las de Pfizer y Moderna con porcentajes unitarios mucho más altos (91 a 95%),  también fue factor que ayudó a llenar el pozo de la desconfianza. AstraZéneca anunció un porcentajes iniciales del 62% y del 90% según las dosis e intervalos  de vacuna tras un recálculo posterior que dió lugar a que fuera a su vez criticada.

Fue aprobada en UK y Argentina el 30 de diciembre del 2020. 
A partir de aquí han habido diversas noticias en contra como que solo tenía una eficacia del 8% por encima de los 65 años (25 de enero, el Handelsblatt) en base a un informe falso pero que llegó a repetirse por algún mandatario europeo en el mismo momento que la EMA la recomendaba en cualquier edad. Una desinformación que persistido aumentando la confusion de no saber cual es la edad a partir la cual era más segura y efectiva, lo que ha mantenido la desconfianza. Y todo ello dentro un ambiente de enfrentamiento con la Comunidad Europea (CEE) por problemas en la entrega de las 120 millones de dosis  comprometidas a final de marzo en un ambiente de desconfianza entre la CEE y UK por el Brexit.

En fin, será por que  esta vacuna es gafe, desafortunada o por que tiene un exceso de mala suerte; pero lo que no cabe duda que al margen de los hechos probados existe una mala disposición, yo no diría que inquina, de importantes actores que junto con una cierta desinformación han conducido al lugar donde se encuentra actualmente, en un momento de necesidad acuciante de vacunas.

Jacqui Wise. Covid-19: How AstraZeneca lost the vaccine PR war . BMJ 2021;373:n921. http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n921. Published: 14 April 202

Seguí Díaz. El culebrón de la vacuna de AstraZeneca. Es Diari MENORCA 15-04-2021: 29
https://www.menorca.info/

https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccine-astrazeneca-benefits-still-outweigh-risks-despite-possible-link-rare-blood-clots

Wise J. Covid-19: European countries suspend use of Oxford-AstraZeneca vaccine after reports of blood clots. BMJ. 2021;372:n699.

https://www.ema.europa.eu/en/news/astrazenecas-covid-19-vaccine-ema-finds-possible-link-very-rare-cases-unusual-blood-clots-low-blood

Seguí Díaz. El culebrón de la vacuna de AstraZeneca. Es Diari MENORCA 15-04-2021: 29
https://www.menorca.info/

Y en esas estamos, lluvia en un campo abonado. Y es que las suspicacias son malas consejeras y a partir de ahí ha habido todo tipo de des-informaciones en los medios.

A 4 de abril se han notificado 169 casos de TSVC y 53 de trombosis venosa esplácnica  por el servicio de EudraVigilance en 34 millones de personas vacunadas en la UE y UK. Algo, que señalan no cambia, las últimas recomendaciones.

La Dirección de Atención Primaria: de un ente facilitador a un organismo controlador

 

La Dirección de Atención Primaria: de un ente facilitador a un organismo controlador

Nuestro Sistema de Atención Primaria (SAP) se fundamenta en los llamados equipos de atención primaria (EAP) en los que diversos profesionales dan asistencia sanitaria a una población determinada. Nuestro Sistema Nacional de Salud (SNS), y sobre todo nuestro SAP, extremadamente planificado (no en vano fue una concepción socialista), permitió garantizar la accesibilidad y la equidad de la atención sanitaria en toda la geografía española. 

Sin embargo, los EAP, de provisión pública y de organización funcionarial, empezaron a dar señales de agotamiento a los pocos años de haber sido concebidos a lo que se respondió con una idea, que no novedosa, pero que garantizaba los principios de los EAP a la vez que aumentaba la implicación, la responsabilidad de los integrantes de estos EAP y con ello su satisfacción y de la población;  fue la (mal llamada) autogestión de los EAP; con ello se definieron objetivos…etc  y generó un contrato-programa que había que cumplir. Aunque todo aquello persiste más mal que bien  se ha ido diluyendo a la par que la organización funcionarial se incrementaba y con ello el papel de las llamadas Direcciones de Atención Primaria (DAP), como organismos supracontroladores.

La realidad es que dentro de un panorama de descontento, de sobrecarga asistencial y administrativa y sazonado con una cierta desorientación debido a la crisis de la COVID-19,  se le ha venido a añadir, por impotencia de los EAP,  las decisiones de alguna manera autoritarias (y muchas veces arbitrarias) de las DAP. 

Decisiones políticas, en el que priman muchas veces el remedio interesado frente a una herida inexistente que con el tiempo se hace realidad. O sistemas para cuadrar las cuentas de decisiones políticas sin justificación alguna. Y es que siempre es mejor “pegar al burro” que se tiene a mano que “descargar el carro” del sistema.

Si poco quedaba de la autogestión de los EAP, esta crisis y el comportamiento interesado de la Admistracción se ha encargado de desmantelarlo.

Si éramos pocos “parió la abuela”.

*A nivel local: 

Personalmente, ya pensé cuando se creó  la Dirección de Atención Primaria (DAP) de Menorca en su día que ésta no tenía justificación, pero se hizo. Una dirección para 4-5 Equipos de Atención Primaria (EAP) era un despilfarro, cuando en la península cada DAP atienen a cuatro veces más centros (20-30), dejando probablemente más libertad de decisión a éstos. 

 Pensé que se perdía una oportunidad única que era la de que cada EAP negociara directamente con el gerente, como hace el hospital. 

Pero no fue así, la DAP se hizo y es una realidad  que probablemente a falta de trabajo asume competencias que deberían permanencer en los EAP como una parte de su quehacer diario, la de autoregularse (autogestión).
Y dentro de esto el capítulo de las sustituciones, un primer paso en esta escalada controladora que no hace más que tirar gasolina al fuego del descontento.

Se confirma que los niveles bajos de vitamina D se asocian a mayor gravedad de la COVID-19

 Se confirma que los niveles bajos de vitamina D se asocian a mayor gravedad de la COVID-19

En un par de ocasiones hemos hablado de la vitamina D3 (1,25 dihidroxivitamina D, -1,25(OH)D-) y de su relación con la infección por el SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2). 

Dentro sus variopintas funciones la 1,25(OH)D sería un regulador pleiotrópico del sistema inmunitario, estimulando las catelicidinas y las β-defensinas del epitelio respiratorio aumentando el efecto barrera contra las infecciones respiratorias, según leemos.  De ahí que su carencia, o déficit, o concentraciones inferiores a 20 ng/ml, se las haya relacionado con mayor propensión a ciertas infecciones víricas respiratorias y con la enfermedad producida por el SARS-CoV-2, la COVID-19 (coronavirus disease 2019). Por debajo de este nivel  se ha afirmado que existen no solo alteraciones inmunológicas, si no algún riesgo de la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso se ha hablado de enfermedades neoplásicas...con todo, faltan estudios que afirmen de manera seria estas sospechas.

En el caso de la COVID-19  esta vitamina actuaría, además, como una citoquina antiinflamatoria y protolerogenica que influiría en los linfocitos T y macrófagos, útil en una enfermedad como la COVID-19 cuyo mayor perjuicio se produce por la producción excesiva de citoquinas que dañan el endotelio generando un círculo vicioso inflamatorio. Así, se demostró como aquellos con menor concentración de esta vitamina tendrían más riesgo de presentar test positivos a la COVID-19, o que estas concentraciones estarían relacionadas con una mayor gravedad en la evolución de la  neumonía por la COVID-19.

El estudio que comentamos el año pasado, sobre 14.000 individuos del  Leumit Health Services que fueron cribados para el COVID-19 entre febrero a final de abril del año demostró como los niveles medios de  25(OH)D era significativamente más bajos (niveles medios de  19,00 ng/ml IC 95% 18,41-19,59) en los individuos con la prueba del COVID-19  positiva que en aquellos que fue negativa, nivel de 20,55 (IC 95% 20,32-20,78). Demostrando en el análisis univariante una asociación entre los niveles de  25(OH)D y el incremento de la probabilidad de tener una infección por COVID-19, o un  odds ratio absoluto (OR) de 1,58 (IC 95% 1,24-2,01, p inferior a  0,001) y para el ingreso hospitalario por este motivo de OR 2,09 (IC 95% 1,01-4,30, p inferior a 0,05). 

Abundando en ello, durante este tiempo se han publicado trabajos reforzando dichos hallazgos en EEUU,  Suiza, China, Iran, Alemania, España y el Reino Unido, según comentan en la discusión del artículo;  incluso algún metaanálisis de estos estudios, que aún admitiendo una cierta heterogeneidad en la metodología, resultados…apoyaría la asociación entre la deficiencia de la vitamina D y la gravedad de la neumonía por COVID-19.

**Hoy comentamos un estudio específico, en este sentido, que relaciona los niveles de 25(OH)D con la gravedad de la infección por  la COVID-19. La relacion entre los niveles de la  25(OH)D  al ingreso hospitalario con las imágenes radiológicas y el resultado de la neumonía por la COVID-19.

Se trata de un estudio retrospectivo observacional sobre 186 individuos con infección por SARS-CoV-2 ingresados entre marzo y abril del 2020, a los que se les solicitó los niveles de 25(OH)D   y una tomografía axial computarizada (TAC) en dicho momento.
Se aplicó un sistema estadístico de regresión multivariante con el que correlacionar la deficiencia de la 25(OH)D (<20 ng/ml)  con la supervivencia independientemente de otras variables confusoras (edad, sexo, diabetes, problemas pulmonares,…).

Según esto se observó como el 59% de los ingresados tenían una deficiencia de la vitamina D (47% mujeres). Específicamente los pacientes varones con COVID-19 tuvieron unos niveles de 25(OH)D más bajos en relación con el avance del estadio radiológico de la neumonía. Las tasas de deficiencia se incrementaron desde el 55% en el estado 1 al 74% en el estadio 3, apuntan.

La deficiencia de la vitamina D al ingreso, teniendo en cuenta las variables confusoras ya apuntadas se asocio de manera independiente con la mortalidad por esta infección, siendo la tasa aletoria de riesgo (odds ratio, OR) del 3,87 (IC 95% 1,30–11,55):
Todo ello independientemente de la edad  OR 1,09 (IC 95% 1,03–1,14), de la enfermedad pulmonar crónica (EPOC) OR 3,61; 95% 1,18–11,09), y de la extensión del daño pulmonar expresado por puntuación de gravedad al TAC OR 1,12 (IC 95% 1,01–1,25).

Concluyen que los niveles de la 25(OH)D al ingreso en pacientes con neumonía por la COVID-19 al ingreso se asociarían con el grado de gravedad de la enfermedad (puntuación radiológica) y la mortalidad. 

Dieter De Smet, Kristof De Smet, Pauline Herroelen, Stefaan Gryspeerdt, Geert A Martens. Serum 25(OH)D Level on Hospital Admission Associated With COVID-19 Stage and Mortality. Am J Clin Pathol . 2021 Feb 11;155(3):381-388. doi: 10.1093/ajcp/aqaa252.

Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study. FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495.  doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.

Ausencia de respuesta vacunal contra la mutación Sudafricana

 Ausencia de respuesta vacunal contra la mutación Sudafricana

Seguimos con las vacunas, en este caso con la denominada  ChAdOx1-SnCoV-19 (recombinante), que es la conocida como “COVID-19 Vaccine AstraZeneca”, una vacuna que compuesta de  adenovirus de chimpancé que codifica para la glicoproteína de la espícula de SARS-CoV-2 (ChAdOx1-S), y en este momento valuando su efectividad delante los cambios por mutación que se van produciendo  en los genes de la proteína Spike (S) en su dominios de unión al receptor (RBD) y N-terminal (NTD). Los dos dominios frente a los que se generan anticuerpos a partir de las vacunas.

Dentro las mutaciones posibles, la conocida como  N501Y se asociaría con mayor afinidad del virus con los receptores de la ACE2 ( angiotensin-converting enzyme 2). Y dentro de ésta la llamada  B.1.1.7 (N501Y.V1) fue mutación identificada en el Reino Unido (UK) que, comentan, se asociaría con un 53% más trasmisibilidad del virus. Los anticuerpos neutralizantes generados por la infección o por las vacunas basadas en el ARN mensajero (mRNA) contra esta variante al parecer no se afectarían. Una primera impresión en UK en un estudio recientemente publicado  (haremos un post al respecto) es que podría aumentar la mortalidad en términos relativos, aunque aún con poca traducción en números absolutos (Robert Challen et al).

Otra mutación, la B.1.351 (N501Y.V2) identificada en Sudáfrica, contiene tras mutaciones del RBD y cinco del NTD. En esta los anticuerpos neutralizantes del 48% de las muestras de donantes convalecientes no fueron útiles para neutralizar el  B.1.351, leemos.

Y por último la mutación  identificada en Brasil contenía E484K, K417N, y algunos B.1.351 NTD.

La eficacia de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 en UK, Brasil y Sudáfrica antes de la aparición de estas variantes era del 66,7% (IC 95.8% 57,4 a 74,0). Análisis más recientes en UK contra las variantes del  B.1.1.7 mostró una eficacia del 74,6% (IC 95% 41,6 a 88,9).

*El estudio que comentamos son los primeros datos de ECA en  fase 1b-2 que evaluó la seguridad, inmunogenicidad y eficacia de la vacuna ChAdOx1 nCoV-19 pero en Sudáfrica, incluyendo la eficacia especialmente contra variante B.1.351 identificada en dicho país  en  la prevención de las formas sintomáticas de la COVID-19.

Se trató de un ECA realizado entre junio y noviembre del 2020,  en 2.026 pacientes entre 18-65 años (media de 30 años) no infectados por el virus del VIH que fueron asignados 1:1 a recibir dos dosis de vacuna (5x1010 particulas virales) (1010) o placebo (1011) con 21 a 35 días de diferencia.
El objetivo fue la seguridad y eficacia de la vacuna contra la enfermedad por COVID-19 confirmada por laboratorio tras 14 días de la segunda dosis.

Los ensayos de neutralización del pseudovirus como del virus vivo mostraron mayor resistencia en la variante sudafricana  B.1.351 en muestras obtenidas de individuos vacunados que aquellas de los que recibieron placebo.
El objetivo primario, o el desarrollo de infección COVID-19 leve o moderada se produjo en 23 de los 717 individuos con placebo (3,2%) y en 19 de 750 vacunados (2,5%), siendo la eficacia del 21,9% (IC 95%  −49,9 a 59,8). 
Entre los 42 individuos con COVID-19 el 92,9% (39 casos) tenían la variante  B.1.351. La eficacia de la vacuna contra esta variante fue del 10,4% (IC 95% −76,8 a 54,8). 

La incidencia de los efectos adversos graves fue equilibrado entre ambos grupos.

Concluyen que la vacuna  ChAdOx1 nCoV-19 no muestra protección contra las formas leves o moderadas de la infección por la COVID-19 producida por la variante sudafricana B.1.351. No hubo casos de hospitalización por casos graves de la COVID-19.
La falta de eficacia sobre la variante  B.1.351 debe tenerse en cuenta dentro del marco de una eficacia del 75% (IC 95% 8,7-95,5) en la prevención de formas leves o moderadas de la COVID-19 tras los 14 días de una única dosis que se había observado antes de que la variante  B.1.351 se extendiera por Sudáfrica.

Un dato más que confirma que cuanto más se tarde en alcanzar la inmunidad grupal el virus, que no se está quieto, ira mutando hacia formas más contagiosas, y lo más peligroso,  más graves, como sugieren reciente estudios en UK.

Shabir A Madhi , Vicky Baillie , Clare L Cutland , Merryn Voysey , Anthonet L Koen , Lee Fairlie , et al.  Efficacy of the ChAdOx1 nCoV-19 Covid-19 Vaccine against the B.1.351 Variant. N Engl J Med . 2021 Mar 16. doi: 10.1056/NEJMoa2102214. Online ahead of print.

COVID-19 Vaccine AstraZeneca suspensión inyectable Vacuna frente a COVID-19 (ChAdOx1-S [recombinante]) Una dosis (0,5 ml) contiene: Adenovirus de chimpancé que codifica para la glicoproteína de la espícula de SARS-CoV-2 (ChAdOx1-S) 

Robert Challen, Ellen Brooks-Pollock, Jonathan M Read, Louise Dyson, Krasimira Tsaneva-Atanasova, Leon Danon. Risk of mortality in patients infected with SARS-CoV-2 variant of concern 202012/1: matched cohort study. BMJ . 2021 Mar 9;372:n579. doi: 10.1136/bmj.n579.

La necesidad de la mascarilla si estas vacunado

 La necesidad de la mascarilla si estas vacunado

Hace algunos post hablamos del posible riesgo de transmisión tras la vacunación con la idea puesta sobre cuando se podrán quitar la mascarilla aquellos que ya están vacunados. 

Comentamos como las vacunas fueron diseñadas inicialmente (objetivos de los ensayos clínicos en la 3 fase) para evitar los ingresos, las formas graves y con ello los fallecimientos. Comentamos como que las vacunas generan inmunoglobulinas sistémicas (IgM, IgG) pero no locales tipo IgA, por lo que podrían proteger contra infecciones generales pero permitir que el virus se mantuviera en las mucosas, lo que hipotéticamente podría mantener a individuos vacunado como portadores y con ello trasmitir la enfermedad. Algo de lo que no he leído pero  que cabría tener en cuenta.

Del banco de pruebas para la vacuna Pfizer-BioNTech (P&B) que es Israel (Kershner et al. NYT 05/02/2021) comentamos que en febrero a las 6 semanas de haber recibido más de 3 millones de habitantes la primera dosis de  P&B y alrededor de 2 millones la segunda dosis se demostró un  caída del 41% en los casos (frente a 3 semanas anteriores), un 31%  en los ingresos y 24% en los cuidados intensivos (UCI).  Que comparando con aquellos individuos no vacunados estimaba una la efectividad en un 91%, un resultado semejante al encontrado en la fase 3 de la vacuna. 

La caída del número de casos se ha achacado a la reducción de la carga viral, que como vimos con el estudio Michael Marks et al en el anterior post, es un factor, que aunque colateral, es importante cara a la trasmisión del virus.

En este sentido existía el estudio de Ella Petter et al, en Israel, intentó demostrar si la vacunación en dicho país podría reducir la diseminación del virus. Teniendo en cuenta que el 75% de los  mayores de 60 años estaban vacunados y que había pasado más de 14 días de la primera dosis y el 25% entre los 40 y 60 años, se rastrearon 16.297 individuos con PCR positivos desde diciembre a final de enero en ambos grupos, determinando  la carga viral (Ct) entre ambos y sin conocer el estado vacunal.   Según esto estimaron que la vacunación reduce la carga viral entre 1,6 a 20 veces en los individuos que tenían la prueba positiva al COVID-19, una estimación que esperaban que mejorase cuando todos los vacunados recibieran  la 2ª dosis de vacuna; con ello manifestaron que la vacuna no solo era buena para el individuo si no para la transmisión comunitaria del virus.

Esta y otras evidencias y el hecho que cada vez hay más individuos vacunados (al menos en países como EEUU, Chile…) han hecho manifestar al CDC una seria de recomendaciones para aquellos que se consideren como “vacunados”, o sea, que hayan recibido dos dosis de la vacuna  P&B o Moderna  o tras dos semanas de la primera dosis de (Johnson and Johnson (J&J)/Janssen ) en forma de Guía de Práctica Clínica (GPC), que se irá actualizando y adaptando a las evidencias que se vayan produciendo. Estas recomendaciones solo no son aplicables en entornos no sanitarios, para estos últimos tienen otras recomendaciones ad  hoc (Updated Healthcare Infection Prevention and Control Recommendations in Response to COVID-19 Vaccination).

Según estas recomendaciones, el individuos perfectamente vacunado:

-Podrá visitar a otro individuo vacunado correctamente en espacios interiores sin llevar máscara o mantener la distancia de seguridad

-Visitar a una persona no vacunada (sola) de bajo riesgo de tener una evolución grave por la infección por  la COVID-19 sin llevar máscara o mantener la distancia de seguridad. 

- Abstenerse de cumplir cuarentena o realizarse test ad hoc tras una exposición conocida si este se encuentra asintomático.

Sin embargo, el individuo correctamente vacunado deberá continuar:

-Tomando precauciones en público llevando máscara al efecto y manteniendo la distancia de seguridad.

-Del mismo modo se  deberá continuar llevando máscara y manteniendo la distancia de seguridad además de otras medidas de prevención cuando se visite a individuos no vacunados de alto riesgo de presentar formas graves de la COVID-19* o que tengan algún familiar o compañero no vacunado con alto riesgo de presentar una evolución adversa de la COVID-19.

-Si se visitan a varios individuos no vacunados en diferentes lugares cerrados se deberán mantener las medidas de precaución como llevar  máscara, mantener las distancias…

-Evite reuniones con media/gran cantidad de personas.

-Hágase los test diagnósticos si presenta síntomas de la COVID-19

-Absténgase de viajar.

*Entienden individuos de alto riesgo: presentar cáncer, enfermedad renal crónica (ERC), enfermedad pulmonar crónica (EPOC), syndrome de Down, enfermedad cardiovascular (ECV), alteración del sistema inmune, obesidad, enfermedad de células falciformes, y diabetes tipo 2 (DM2). A su vez incluyen a las embarazas y los fumadores.

Lindsay Kalter. CDC: Vaccinated People Can Gather Indoors Without Masks. Medscape. WebMD Health News. March 08, 2021

Michael Marks, Pere Millat-Martinez, Dan Ouchi, Chrissy H Roberts, Andrea Alemany, Marc Corbacho-Monné et al. Transmission of COVID-19 in 282 clusters in Catalonia, Spain: a cohort study. Lancet Infect Dis . 2021 Feb 2;S1473-3099(20)30985-3. doi: 10.1016/S1473-3099(20)30985-3. Online ahead of print.

Ella Petter, Orna Mor, Neta Zuckerman. Initial real world evidence for lower viral load of individuals who have been vaccinated by BNT162b2

CDC. Interim Public Health Recommendations for Fully Vaccinated People.  Updated Mar. 8, 2021
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/fully-vaccinated-guidance.html

Updated Healthcare Infection Prevention and Control Recommendations in Response to COVID-19 Vaccination. Updated Mar. 10, 2021
https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/infection-control-after-vaccination.html

Isabel Kershner, Carl Zimmer. Israel’s Vaccination Results Point a Way Out of Virus Pandemic. Nytimes Published Feb. 5, 2021

F. Perry Wilson, MD, MSCE. With COVID Vaccinations Comes a Potential Nightmare Scenario. Medscape. February 10, 2021