La patología periodontal y su repercusión sistémica

La patología periodontal y su repercusión sistémica

Desde hace algunos años un factor que a primera vista sería colateral tiene una influencia determinante en muchos lugares de nuestro organismo. Hablamos de la patología periodontal, la inflamación de las encías, la periodontitis, uno de los mayores factores de riesgo de pérdidas de piezas dentales, y estiman que entre el 8-13% de la población de EEUU sufriría una  periodontitis grave. Su génesis y desarrollo está relacionada con la edad (más según ésta), los estilos de vida de la persona, el tabaquismo, y de enfermedades crónicas sistémicas concomitantes, como la diabetes mellitus (DM).  

Aunque se le relaciona con la edad, más común en adultos y ancianos también puede darse en niños y adolescentes 

Se trata de una enfermedad muy relacionada con el la situación socieconómica (65,4% debajo del nivel de pobreza en EEUU), cultural (66,9% debajo estudios primarios)  y en personas con hábito tabáquico (64,2%), como hemos apuntado.

Las Guías de Práctica Clínica (GPC) la han llegado a considerar  una complicación de la diabetes, la sexta complicación,  relacionada con el control metabólico y a la vez se la ha relacionado con la enfermedad cardiovascular, de la que hemos hablado en el blog hermano de la regGDPS 

La periodontitis es un factor de riesgo independiente de enfermedad cardiovascular al influir en la evolución de la arteriosclerosis habida cuenta que la  infección mantenida generaría un estado proinflamatorio, un estado  protrombótico,...que influiria en ésta. 

Un estudio de Beukers NG et al de hace algunos años sobre 60.174 individuos de una cohorte holandesa  mostró como la  periodontitis fue una variable independiente asociada con la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica OR 1,59 (IC 95% 1,39 -1,81). 

Y es que en realidad la enfermedad periodontal está asociada con gran cantidad de alteraciones crónicas inflamatorias, sea con la DM, con la ECV, pero también con enfermedades reumáticas tipo artritis reumatoides, enfermedad intestinal inflamatoria, enfermedad de Alzheimer (EA), esteatosis hepática no alcoholica y ciertos cánceres.

La enfermedad periodontal sería un ejemplo de una alteración del equilibrio entre la microbiota oral local y la respuesta inflamatoria general del huesped (la llamada disbiosis).

A nivel local produce la destrucción de los tejidos que circundan los dientes con pérdida de hueso y traspaso de los gérmenes a la circulación general. En el caso de la EA se ha sugerido que podría deberse a su vez por la infiltración de los patógenos peridentales en el cerebro, en concreto se ha apuntado al  Porphyromonas gingivalis

En cuanto a la DM, ya lo hemos hablado en el blog de la redGDPS, el tema sería bidireccional pues al tiempo que se consideraría una complicación de la DM, la periodontitis podría influir en la glucemia, o ser causa de ésta.

También la respuesta inflamatoria por la gingivitis  se la ha relacionado con diversos cánceres de la cavidad oral, pero también de la cabeza, del cuello, esófago, estómago, hígado, colon...

Todo ello nos hace recomendar extremar la higiene de la boca sobre todo en aquellos colectivos más vulnerables, aquellos que tienen DM o que son fumadores. No solo del cepillado es suficiente, la utilización del hilo dental diariamente sería necesario. 

Fabiano M. Serfaty. Periodontitis May Be Linked With Systemic Diseases. News -Medscape Medical News May 09, 2022

Daniel Sansores-España, Arelly Carrillo-Avila, Samanta Melgar-Rodriguez, Jaime Díaz-Zuñiga, Victor Martínez-Aguilarc. Periodontitis and alzheimer´s disease. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2021 Jan; 26(1): e43–e48.

Beukers NG, van der Heijden GJ, van Wijk AJ, Loos BG. Periodontitis is an independent risk indicator for atherosclerotic cardiovascular diseases among 60 174 participants in a large dental school in the Netherlands. J Epidemiol Community Health. 2016 Aug 8. pii: jech-2015-206745. doi: 10.1136/jech-2015-206745. [Epub ahead of print]

Humphrey LL, Fu R, Buckley DI, Freeman M, Helfand M. Periodontal disease and coronary heart disease incidence: a systematic review and meta-analysis. J Gen Intern Med. 2008 Dec;23(12):2079-86. doi: 10.1007/s11606-008-0787-6. Epub 2008 Sep 20.

¿Por qué fumadores empedernidos no tienen cáncer de pulmón?

 ¿Por qué fumadores empedernidos no tienen cáncer de pulmón?

¿El riesgo de cáncer de pulmón según la idiosincrasia del individuo?

Siempre hemos sabido que la principal causa del cáncer de pulmón (CP) es el hábito de fumar, más del 90% de los CP tienen este antecedente, sin embargo de todo el mundo que fuma lo padece,  solo un pequeño porcentaje es la que llega a tener esta complicación (así comentan como el 80-90% de los fumadores nunca tendrán CP); de ahí que pensemos que además del este hábito perniciosos existe alguna susceptibilidad de la persona que lo hace proclive a padecerlo. La primera, a bote pronto, que nos percatamos es la edad de la persona, el 70% de éstos se producen en personas mayores. Cuanto más mayor, mayor riesgo.

Al parecer los carcinógenos producidos por la combustión del tabaco como los hidrocarburos policíclicos aromáticos son capaces de provocar daños en el ADN de las células e inducir mutaciones cancerígenas que llevarían al CP.

¿Director de Centro de Salud o Coordinador de un Equipo de Atención Primaria?

 ¿Director de Centro de Salud o Coordinador de un Equipo de Atención Primaria?

Nunca quise ser coordinador de un Centro de Salud (CS) pues nunca he sido forofo de este sistema. Soy una contradicción aparente, pues soy un fanático del médico de cabecera, del médico de la familia (no “de familia”), pero al tiempo no creo en la organización estatalizada del primer nivel. Creo en el médico independiente al servicio del sistema sanitario que puede asociarse o no con otros para mantener una atención de una determinada población y el estado solo como garante de este derecho (visión liberal).

Puede parecer una contradicción pero no lo es, el concepto de médico de cabecera independiente que depende de su población con cobro por capitación garantiza la longitudinalidad (tu sueldo depende a la misma) y una atención global, que choca con nuestro actual sistema socializado basado en la continuidad asistencial,  en compartimentar la atención en edades, la pediatría, patologías, terminales, crónicos, unidades diversas…

Para ello tenemos un sistema de grandes CS con una organización compleja que no deja margen al enfermo (que está sometido al mismo) y que exige tener responsables que hagan cumplir las directrices que se toman en niveles superiores. Como dijo uno, se copió la letra y la música, la ética y la estética de la reunión de la OMS en  Alma Ata (Kazajistán, antigua URRS) en 1978, la declaración sobre la Atención Primaria de Salud por un lado y los grandes centros tipo hospital-like al modo de los policlínicos soviéticos con gestión 100% pública, por otro. 

Con todo, hubo un tiempo que se intentó la “autonomía de gestión”, los contrato programas,  los coordinadores elegidos por el equipo y las decisiones consensuadas; pero era algo que se veía venir, duró poco;  de ahí que la semántica sea muy importante, lo que era un coordinador de un Equipo de Atención Primaria (EAP) en el que había una cierta autonomía de gestión a la situación actual, que se  ha transmutado en un director de un CS, correa de trasmisión de ordenes de niveles superiores y que sorprendentemente aún teniendo menor margen de maniobra (las decisiones vienen dadas) está cada vez más profesionalizado (más costes de transacción del sistema).

He empezado diciendo que nunca quise ser coordinador de un CS pero me presenté al cargo, junto con otro compañero hace años, mi solicitud iba junto con una memoria ad hoc. Lo hice  para evitar que se nombrara a un coordinador propuesto por la gerencia, persona que no aportó lógicamente ninguna memoria, pero que fue nombrado al final en el puesto. Y, aunque me sorprendiera a mi mismo, con el tiempo me percaté que no fue una mala decisión por el personaje en cuestión; eso sí, arbitraria.

Todo ello me lleva a concluir que somos esclavos de nuestro rígido sistema con cada vez menos margen de maniobra, y los directores de los CS como todos aquellos cargos administrativos intermedios, no son más que elementos para que esta gran maquinaria sanitaria siga, más mal que bien, funcionando.

¿Existe alternativa?, pues, tal vez, aunque en nuestro sistema actual exigiría cambios muy  dolorosos y políticamente inasumibles teniendo en cuenta que nuestro sistema es un 100% público y que se ha convencido a la población que fuera de éste solo existe la selva de la medicina privada, algo que solo pueden costearse unos pocos.

La nota es que los Sistemas Nacionales de Salud (SNS) según los ranking en general no son los sistemas sanitarios que generen mayor satisfacción ni que tengan mejores resultados en salud en el mundo desarrollado, aunque sí suelen ser en general más eficientes.  En realidad una cosa por la otra.

Que el paciente sea dueño de su salud y pueda elegir quien quiere que le atienda en el menor tiempo posible debería ser un derecho…

A vueltas con la menstruación

 A vueltas con la menstruación

Decía un profesor mío que la menstruación, o la regla, en la mujer sería “el lloro sangrante de un útero insatisfecho”, una pérdida, o expulsión periódica de la mucosa del útero que se percibe por la mujer en edad reproductiva en forma de sangre roja en la vagina; una fase del ciclo menstrual, algo fisiológico que se da cada 28-29 días. Si bien es cierto que la manifestación principal es la pérdida sanguínea pueden existir molestias previas o durante la menstruación, que en ciertas mujeres son percibidos como dolores que precisan tratamiento analgésico. Su persistencia es considerado como patología, la llamada dismenorrea.

Ineficiencia asignativa y Atención Primaria

Ineficiencia asignativa y Atención Primaria 

Nuestra Atención Primaria (AP) está considerada hasta este momento como altamente resolutiva, sin embargo, no llega a solucionar todas las necesidades que nuestros pacientes nos piden respuesta y que tendrían que ser solucionados en nuestro nivel por multitud de factores que sería el tema de otro post. 

Este hecho se ha agravado con la crisis de la COVID-19 que se ha mostrado como una prueba de estrés de todo el sistema y que en mi opinión, éste no lo ha superado, más bien le ha puesto en evidencia; y concretamente en la AP, no la ha superado por factores que tienen que ver con la demanda (presión asistencial) y con la oferta (recursos sanitarios) y con su anómala función de portero del sistema sanitario y de secretaria de atención especializada. 
De ahí que los especialistas (o muchos de ellos), que clásicamente controlan su demanda, a costa de la AP, creando con ello lista de espera, no han sufrido esta crisis en sus carnes, antes al contrario, ha sido un descanso en su quehacer diario (como cierta parte de la administración); sin embargo, el primer nivel en donde la demanda desbocada fruto de unas necesidades sentidas por la población debido a la ineficacia de otros niveles por ser inaccesibles, por  una la burocracia aumentada innecesariamente por la mala gestión de nuestra administración y que recae en nuestro nivel y cambios en el acceso al sistema, como es el contacto telefónico, ha creado una situación difícil de arreglar. 

Y no tiene arreglo si no se solucionan los problemas surgidos y mantenidos en otros niveles que acostumbrados a la nueva situación se encuentran cómodos;  al tiempo que no  se hace nada por corresponsabilizar a la población  del buen uso del sistema sanitario. 

Y es que tanto una cosa como la otra tienen difícil arreglo; en un caso por que los actores especialistas no ganan nada aumentando la productividad (el sueldo es el mismo) y en el segundo, nuestro sistema público profundamente político se ha concebido para dar respuesta a todo y gratis en el momento que se quiera sin ninguna responsabilidad por parte del paciente (no hay tickets moderadores o copagos de ningún tipo...). 

El problema que yo veo es que nos quedemos en la reivindicación fácil cuando los “árboles no nos dejan ver el bosque” de la solución, como parece que así se manifiestan tras los análisis de la situación los sindicatos y las sociedades científicas, y se difunde  la idea de que todo se soluciona con aumentar el número de médicos. ¿Más médicos en AP y para hacer qué?

Médicos para solucionar problemas estructurales que no dependen de ellos, para dar salida a cuellos de botella generados en otros niveles y unos pacientes ningún control. ¿Cuánto gasto farmacéutico, contactos con el sistema de AP, genera una lista de espera de un año para la asistencia de una coxoartrosis avanzada que precisa recambio articular por el traumatólogo?. Por ejemplo, me comentaba un compañero que se encuentra en esta situación.  Esto no se  soluciona con más MAP si no actuando sobre el servicio de traumatología. 

Análisis de la situación de la Atención Primaria en España - Proyecto Venturi, Avance No11.
New Medical Economics. 32-40

El tramadol no esta tan inocuo como nos pensábamos

 El tramadol no esta tan inocuo como nos pensábamos

Sobre el uso, abuso y efectos secundarios del tramadol hemos hablado en diversas ocasiones. Es un fármaco analgésico opioide sintético potente con poca afinidad a los receptores opioide, lo que a priori le haría menos adictivo (aunque la adicción existe en esta sustancia) y con menor riesgo de depresión respiratoria.  

Es útil en el dolor neuropático al inhibir  la recaptación de la serotonina y la norepinefrina y es una alternativa (según la tolerancia del enfermo) a los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que en consumo crónico tendrían mayor  riesgo cardiovascular (RCV) y gastrointestinal (hemorragia).

 Comentamos la variabilidad en dichos efectos según  el paciente fuera poco o muy  catalizador de sus metabolitos; de tal modo que haya quien una sola dosis le genere una importante reacción neurovegativa a los que pudieran llegar a presentar convulsiones o un  síndrome serotoninérgico con hipertermia y afectación multiorgánica.

¿Sería útil la cafeína en el tratamiento del trastorno por déficit de atención

 ¿Sería útil la cafeína en el tratamiento del trastorno por déficit de atención

 Tanto de la cafeína como de el trastorno por déficit de atención (TDAH) hemos hablado en distintas ocasiones en el blog hermano Quiproquo. Siempre hemos intuido que la ingesta de alimentos que contuvieran cafeína pudieran mejorar el déficit por atención por los efectos que esta sustancia nos produce en nosotros mismos y por que en realidad  hemos visto recomendar dar bebidas de cola o café diluído a estos niños sin tener excesivas evidencias; y un poco al considerarse a la cafeína más inocua en efectos secundarios que los estimulantes tipo metilfenidato, que aún aprobados para esta indicación, no están exentos de efectos secundarios a corto y largo plazo. 

Asunto distinto es la sintomatología de hiperactividad o la impulsibilidad que a primera vista da la sensación que podrían empeorar.
Pero realmente, se sabe que estas observaciones tienen un respaldo fisiopatológico pues el conocido como  bucle cortico-estriado-talamocortical (CSTC) en el que se encuentra la corteza prefrontal dorsolateral  modula la atención sostenida y la selectiva, la impulsibilidad y la hiperactividad, estimulos que se proyecta en el complejo estrial, cortex orbitofrontal, motor prefrontal...entre otros. Áreas en las que se supone que en general se producen desequilibrios neuroquímicos en la dopamina (DA), norepinefrina (NE), serotonina (5-HT), glutamato (GLU) y acetilcolina (Ach) de los circuítos de dichas áreas cerebrales, algo demostrado en modelos animales.

De tal manera que los individuos con TDA, a grandes rasgos, no pueden activar ciertas áreas del cortex prefrontal de manera correcta cuando responde a determinados procesos cognitivos que requieren mayor atención o control produciendo alteraciones cognitivas y de la conducta.

Estos niños precisan mayor dosis de motivación y recompensa para adaptar su conducta. La cafeína, en este sentido, podría ser útil al ser  sería antagonista no selectivos de algunos receptores relacionados con la adenosina, mejorando la actividad dopaminérgica y secundariamente en la Ach y la NE, generando vasocontricción del SNC y actuando con ello en la plasticidad sináptica de dichas zonas cerebrales. 

Con todo, las publicaciones sobre el tratamiento con cafeína de los niños con TDA aunque se remontan al 1975 son aún hoy controvertidas pues si bien en algunos estudios ha demostrado su eficacia en el control de los síntomas del TDA no tendría en general un efectos superior a los fármacos que habitualmente se utilizan en el tratamiento de este síndrome. A su vez, aunque existiría una correlación entre el consumo moderado diario y el rendimiento a dichas edades también generaría un aumento de la hiperactividad en altos consumos de cafeína en los adolescentes.

Este documento sería una revisión sistemática según metodología de la Guía de Práctica Clínica PRISMA sobre estudios hasta el 01 de septiembre del 2021 con el que evaluar la información preclínica (modelos animales) se tenía sobre este tema.

Según este la cafeína mejoraría ciertos procesos cognitivos, incrementaría la atención (fuera espacial o selectiva), mejoraría el aprendizaje y según que tipos de memoria (a corto plazo, del trabajo…), la discriminación olfativa… y todo ello sin alterar la presión arterial (PA) ni el peso corporal, si bien es cierto que el papel de la cafeina sobre la mejoría de los síntomas del TDA, sean la hiperactividad e impulsibilidad son contradictorios aún en este momento.
Aunque estos datos, creen que serían extrapolables a nuestros niños, habría que tener datos en humanos, algo que por otra parte sorprende la falta de estudios.

Javier C Vázquez, Ona Martin de la Torre, Júdit López Palomé, Diego Redolar-Ripoll Effects of Caffeine Consumption on Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) Treatment: A Systematic Review of Animal Studies. Review Nutrients . 2022 Feb 10;14(4):739. doi: 10.3390/nu14040739. PMID: 35215389 PMCID: PMC8875377 DOI: 10.3390/nu14040739

Siguen las dudas en torno al cigarrillo electrónico

 El estado de la cuestión del cigarrillo electrónico

En diversas ocasiones hemos hablado del cigarrillo electrónico, unos sistemas electrónicos de inhalación de nicotina que se comercializaron a partir del 2004, por lo que ya llevan algunos unos años entre nosotros.

Son unos dispositivos calefactores a partir de una pequeña batería conectados a un reservorio en el que se encuentran diversas sustancias, desde la nicotina, a saborizantes, y otras sustancias químicas disueltas en un  vehículo de tipo propileneglicol/glicerina vegetal con porcentajes variables.

Los primeros comercializados no llegaban a alcanzar unos niveles de nicotina plasmática semejantes al consumo de cigarrillos, pero fue algo que se alcanzó con los de tercera generación.

La ley de la oferta y la demanda y los médicos que emigran*

La ley de la oferta y la demanda y los médicos que emigran* 

Me comentó un médico de familia (MF) español que trabaja  en UK que habiendo aprobado los exámenes y haber conseguido una plaza en el sistema público español, utilizó esta situación para mejorar su situación laboral y económica allá en Inglaterra. Es decir, pudiéndose volver con plaza fija de por vida (nuestro sistema es funcionarial) prefirió quedarse en un Centro de Salud (CS) inglés, eso sí con una mejora en su situación laboral que negoció tras conseguir su plaza en España. Y es que lo de la plaza para toda la vida ya no sería un aliciente suficiente o el principal  para retener a nuestro médicos en España en un marco, como el actual de falta de profesionales no solo en nuestro país.

La ley de la “oferta y la demanda” impera en nuestro mundo globalizado y más en nuestra Europa sin fronteras. Sin fronteras y con sistemas sanitarios distintos. Unos sistemas sanitarios que producen más o menos satisfacción a sus ciudadanos y a sus profesionales sanitarios.

En este contexto sabemos (Euro Health Consumer Index -EHCI- 2018) que aquellos sistemas en los que la financiación está separada de la provisión en la que el pacientes puede elegir, aún con un copago, producen mayor satisfacción al poder elegir entre la oferta sanitaria del país (diferentes aseguradoras), sobre la accesibilidad,  las listas de espera, o acceder a ciertos especialistas.... Pero, esta sensación al parecer también se da en los médicos pues su retribución es mayor y la movilidad y promoción profesional suele ser más ágil. 

Desde la perspectiva de los ciudadanos  según el EHCI- 2018  Suiza sería la mejor valorada, al tiempo que  España se encontraría en el puesto diez y nueve por detrás de Portugal… Tal vez los sistemas Beveridge, los Sistemas Nacionales de Salud,  aún habiendo diferencia entre ellos, como el nuestro, o Inglaterra u otros más pequeños y manejables, como  Islandia, Dinamarca, Noruega...salen peor parados en opinión de la ciudadanía que aquellos tipo Bismark, de Seguros Sociales,  que con un estado garante pero en base a una asistencia por aseguradoras privadas.

Sea como fuere muchos de los médicos que son conocedores de estas diferencias acaban moviéndose, emigrando a lugares más atractivos económica y laboralmente. Sucede con los médicos ingleses que se van a Canadá o a Australia, al tiempo que los españoles nos vamos a aquel país, para que médicos del otro lado del charco, hispanoamericanos, acaben viniendo al nuestro. Un trasiego de médicos que en su caso nos beneficia a través de nuestra lengua común, el español, y a aquellos por su lengua común, el inglés.

Y traigo este tema, aunque sea conocido,  pues tímida pero recurrentemente la prensa general se hace eco de él. En este caso a partir de una noticia reportaje de la Vanguardia de hace unos días  que nos informa de que el año pasado se llegó al punto álgido de solicitudes, 4.130 certificados de idoneidad para 2.504 facultativos, para poder ejercer fuera de nuestras fronteras según fuentes del Consejo General de Colegios Oficiales de Médicos (CGCOM), que es quien tramita y concede los certificados de idoneidad para estos trámites. 

Según esta noticia los países más atractivos de Europa y por los que se solicitan estos certificados son  Francia, el Reino Unido, Irlanda, Suiza y Alemania y las comunidades autónomas (CCAA) que más médicos lo solicitan serían Cataluña (28%) y Madrid (18%). Y si bien es cierto que es más frecuente entre los médicos hospitalarios (56%) existe un porcentaje no desdeñable que corresponde a nuestro nivel (12%).  Serán las condiciones laborales o económicas o que los nuevos profesionales tienen una visión distinta a la nuestra que haga que según dicha fuente  el 57% de los de los médicos residentes tendrían pensado abandonar el país e irse a trabajar al extranjero cuando acaben su período formativo (encuesta a 760 residentes en noviembre del 2021 por la  Asociación MIR España),  señalan.  Una situación que se agravará en los próximos años cuando nuestra generación (los del “baby boom”) nos jubilemos. 

*Publicado previamente en el blog de  SEMERGEN-IB

ANTONI LÓPEZ TOVAR. Crece la diáspora de médicos para ejercer en el extranjero. Francia, el Reino Unido o Irlanda, los principales destinos. La Vanguardia. 18/02/2022

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

La buprenorfina en el paciente con uso indebido de opiaceos

 La buprenorfina en el  paciente con uso indebido de opiaceos

Hace años que no hablamos de los analgésicos opiáceos; lo hicimos en el blog hermano Qui pro quo al inicio de su generalización en el tratamiento del dolor (no solo oncológico), de su prescripción indiscriminada entre los médicos y en relación a la epidemia de muertes producidas por su sobreabuso en EEUU. 

Comentamos como los analgésicos opioides pasaron de ser una medicación en dolores intratables de pacientes terminales a convertirse en una prescripción crónica con lo que supuso de efectos secundarios, tolerancia farmacológica y dependencia a los mismos, una situación que podía convertir al galeno sin quererlo en “un camello legal” (frase oida a un médico de cabecera). El peligro que se planteaba era el de abuso de estas sustancias, la intoxicacion y los síndromes de abstinencia. Estos riesgo plantearon la necesidad de un consentimiento informado al enfermo que le advirtiera de los riesgos/beneficios de este consumo crónico, instaurado en ciertos países (EEUU), aunque no en el nuestro.

Entonces, como ahora, mantendrían su vigencia las  recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM): 

“1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).

2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas."

Entonces ya se planteaba como alternativa analgésica a un opioide agonista parcial de los receptores mu (como la naloxona) y antagonista de los receptores kappa, la buprenorfina. Un opioide que manteniendo su potencia analgésica, incluso superior a la morfina,  le permitiera contrarrestar los efectos de los opioides agonistas completos  bloqueando síntomas,  como la euforia, evitado el síndrome de abstinencia, la sensación de deseo imperioso para su consumo (craving), con un menor riesgo de depresión del centro respiratorio y capacidad de producir una sobredosis. Con todo, se debe advertir, que  su intoxicación tiene sus riesgos.

Es por ello que se le puede utilizar como un analgésico opiáceo más seguro al tiempo que útil para tratar la adicción a los derivados opiáceos, como la metadona; aunque su utilización precipitada en pacientes que abusan de otro tipo de opioides agonistas pudiera producir un síndrome de abstinencia. Es decir la buprenorfina se puede utilizar para el tratamiento del dolor y  en el manejo de pacientes con dependencia o sobreconsumo a los opiaceos (SCO).

El comentario de hoy tiene que ver con la evaluación de una encuesta sobre el uso indebido de esta sustancia a raíz de la puesta en marcha de una Guía de Práctica Clínica (GPC) para el manejo de la buprenorfina en pacientes SCO de la US Department of Health and Human Services  en abril del año pasado (2021).

Las preguntas que se plantearon fueron:
 1,- ¿Cuales son los opioides prescritos de los que más se hace un uso indebido el paciente adulto en EEUU?,
2,- Entre los pacientes que utilizan la buprenorfina, cuales son los cambios en la tendencia temporal  que se han producido en su uso indebido? 
 3,- Entre los pacientes que abusan de la prescripción de opioides ¿Qué diferencias existen entre las motivaciones principales entre el uso indebido de buprenorfina frente a los que utilizan otro tipo de opioides?
 4.- ¿Existen características sociodemográficas, de salud, de comportamiento... asociadas con el uso indebido de la buprenorfina?

Se evaluaron los datos de 214.505 ciudadanos adultos (muestra representativa de 246,7 millones de ciudadanos de EEUU), 51,7% mujeres, 45,5% mayores de 50 años,  que contestaron a las encuestas de 2015-19 del  National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) realizado por la  Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Estas se procesaron entre febrero del 2019 a marzo del 2021.  Las tasas anuales ponderadas de respuestas fue el 75,3%.

Se definió el “uso indebido de opioides (incluido la buprenorfina)” como la adquisición sin una receta propia del mismo, la utilización en mayores dosis de las prescritas, durante más tiempo del prescrito, y más a menudo de algún fármaco opioide.
Una respuesta afirmativa se clasificaba como de “uso indebido”.  

Según esta, en el 2019 se estimó que 2,4 millones de ciudadanos EEUU utilizaba la buprenorfina y 0,7 millones hacían un uso indebido en comparación con los 4,9  y 3,0 millones estimados que utilizaban y hacían un uso indebido de otros opioides como la hidrocodona y oxicodona.
O visto de otra manera, si bien el mal uso se mantuvo estable en la buprenorfina entre el 2015-19 entre aquellos sin un uso indebido previo, se redujo de manera significativa entre los que hacían un mal uso, del 20,5 al 15,9% en el 2019 (p 0,04)

En el 2019 los opioides de los que se hizo un uso indebido en EEUU fueron la hidrocodona, oxicodona, la codeina, y el tramadol.

En dicho período la utilización indebida de la buprenorfina tuvo una tendencia a la baja entre el 2015 y el 2019. O sea que en aquellos que utilizaban este opioide el ¾ no hicieron un mal uso, o un sobreabuso de la buprenorfina en el 2019; y los que lo hicieron lo achacaron a “estar enganchados al fármaco” o que lo “necesitaban para aliviar su dolor”.

Con todo, queda claro que se debe fomentar la utilización de la buprenorfina en vez de otros fármacos opiáceos al tiempo que se debieran establecer mecanismos para evitar su mal uso, habida cuenta que, en general la utilización de opioides y refiriéndonos a EEUU, según la  Centers for Disease Control and Prevention (CDC), significó que  más de 93.000 personas fallecieran por sobredosis en el 2020, lo que significó un 29,4% superior a años anteriores.
 La buprenorfina, de alguna manera, podría ayudar a evitar estas muertes.

Beth Han; Christopher M. Jones; Emily B. Einstein; et al . Trends in and Characteristics of Buprenorphine Misuse Among Adults in the US. JAMA Netw Open. 2021; 4(10):e2129409. doi:10.1001/jamanetworkopen.2021.29409

Kelli Whitlock Burton. Good News, Bad News for Buprenorphine in Opioid Use Disorder. News > Medscape Medical News.October 21, 2021