La buprenorfina en el paciente con uso indebido de opiaceos
Hace años que no hablamos de los analgésicos opiáceos; lo hicimos en el blog hermano Qui pro quo al inicio de su generalización en el tratamiento del dolor (no solo oncológico), de su prescripción indiscriminada entre los médicos y en relación a la epidemia de muertes producidas por su sobreabuso en EEUU.
Comentamos como los analgésicos opioides pasaron de ser una medicación en dolores intratables de pacientes terminales a convertirse en una prescripción crónica con lo que supuso de efectos secundarios, tolerancia farmacológica y dependencia a los mismos, una situación que podía convertir al galeno sin quererlo en “un camello legal” (frase oida a un médico de cabecera). El peligro que se planteaba era el de abuso de estas sustancias, la intoxicacion y los síndromes de abstinencia. Estos riesgo plantearon la necesidad de un consentimiento informado al enfermo que le advirtiera de los riesgos/beneficios de este consumo crónico, instaurado en ciertos países (EEUU), aunque no en el nuestro.
Entonces, como ahora, mantendrían su vigencia las recomendaciones del American Board of Internal Medicine (ABIM):
“1.- No prescribir analgésicos opioides como primera intención en dolor crónico no canceroso. Considerar siempre una terapia combinada con tratamientos no farmacológicos como terapias físicas y del comportamiento. Estas prácticas deberían ser anteriores al tratamiento farmacológico. Si se precisan fármacos, no utilizar medicación opioide. Utilizar los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), o anticonvulsivantes (terapia coadyuvante).
2.- No prescribir analgésicos opioides durante largo tiempo en dolores crónicos no cancerosos sin haber discutido e informado de sus riesgos con el paciente. Dentro de estos riesgos se ha de informar de la potencialidad de adicción. Recomiendan firmar un acuerdo (consentimiento informado) en el que se identifiquen las responsabilidades del paciente (analítica urinaria, por ejemplo) y las consecuencias de la falta de cumplimiento de lo acordado. Ser cuidadoso con la asociación de opioides con benzodiazepinas."
Entonces ya se planteaba como alternativa analgésica a un opioide agonista parcial de los receptores mu (como la naloxona) y antagonista de los receptores kappa, la buprenorfina. Un opioide que manteniendo su potencia analgésica, incluso superior a la morfina, le permitiera contrarrestar los efectos de los opioides agonistas completos bloqueando síntomas, como la euforia, evitado el síndrome de abstinencia, la sensación de deseo imperioso para su consumo (craving), con un menor riesgo de depresión del centro respiratorio y capacidad de producir una sobredosis. Con todo, se debe advertir, que su intoxicación tiene sus riesgos.
Es por ello que se le puede utilizar como un analgésico opiáceo más seguro al tiempo que útil para tratar la adicción a los derivados opiáceos, como la metadona; aunque su utilización precipitada en pacientes que abusan de otro tipo de opioides agonistas pudiera producir un síndrome de abstinencia. Es decir la buprenorfina se puede utilizar para el tratamiento del dolor y en el manejo de pacientes con dependencia o sobreconsumo a los opiaceos (SCO).
Las preguntas que se plantearon fueron:
1,- ¿Cuales son los opioides prescritos de los que más se hace un uso indebido el paciente adulto en EEUU?,
2,- Entre los pacientes que utilizan la buprenorfina, cuales son los cambios en la tendencia temporal que se han producido en su uso indebido?
3,- Entre los pacientes que abusan de la prescripción de opioides ¿Qué diferencias existen entre las motivaciones principales entre el uso indebido de buprenorfina frente a los que utilizan otro tipo de opioides?
4.- ¿Existen características sociodemográficas, de salud, de comportamiento... asociadas con el uso indebido de la buprenorfina?
Se evaluaron los datos de 214.505 ciudadanos adultos (muestra representativa de 246,7 millones de ciudadanos de EEUU), 51,7% mujeres, 45,5% mayores de 50 años, que contestaron a las encuestas de 2015-19 del National Survey on Drug Use and Health (NSDUH) realizado por la Substance Abuse and Mental Health Services Administration. Estas se procesaron entre febrero del 2019 a marzo del 2021. Las tasas anuales ponderadas de respuestas fue el 75,3%.
Se definió el “uso indebido de opioides (incluido la buprenorfina)” como la adquisición sin una receta propia del mismo, la utilización en mayores dosis de las prescritas, durante más tiempo del prescrito, y más a menudo de algún fármaco opioide.
Una respuesta afirmativa se clasificaba como de “uso indebido”.
Según esta, en el 2019 se estimó que 2,4 millones de ciudadanos EEUU utilizaba la buprenorfina y 0,7 millones hacían un uso indebido en comparación con los 4,9 y 3,0 millones estimados que utilizaban y hacían un uso indebido de otros opioides como la hidrocodona y oxicodona.
O visto de otra manera, si bien el mal uso se mantuvo estable en la buprenorfina entre el 2015-19 entre aquellos sin un uso indebido previo, se redujo de manera significativa entre los que hacían un mal uso, del 20,5 al 15,9% en el 2019 (p 0,04)
En el 2019 los opioides de los que se hizo un uso indebido en EEUU fueron la hidrocodona, oxicodona, la codeina, y el tramadol.
En dicho período la utilización indebida de la buprenorfina tuvo una tendencia a la baja entre el 2015 y el 2019. O sea que en aquellos que utilizaban este opioide el ¾ no hicieron un mal uso, o un sobreabuso de la buprenorfina en el 2019; y los que lo hicieron lo achacaron a “estar enganchados al fármaco” o que lo “necesitaban para aliviar su dolor”.
Con todo, queda claro que se debe fomentar la utilización de la buprenorfina en vez de otros fármacos opiáceos al tiempo que se debieran establecer mecanismos para evitar su mal uso, habida cuenta que, en general la utilización de opioides y refiriéndonos a EEUU, según la Centers for Disease Control and Prevention (CDC), significó que más de 93.000 personas fallecieran por sobredosis en el 2020, lo que significó un 29,4% superior a años anteriores.
La buprenorfina, de alguna manera, podría ayudar a evitar estas muertes.
