El riesgo de reinfección del Ómicron

 El riesgo de reinfección del Ómicron

Hace algo más de un mes hice un artículo sobre los expertos en general en Es Diari 26-11-2021, que publiqué en este blog, pero haciendo mención a la época en la que estamos inmersos y particularmente delante la pandemia por la COVID-19; en la que las informaciones, los estudios de campo, los ensayos clínicos, y la opinión de estos expertos y de ciudadanos angustiados, generan un batiburrillo de informaciones difíciles de digerir. Una, digamos, desinformación, que hace desconfiar de todo, y de ahí no es de extrañar que surjan posturas tan equidistantes que vayan desde la vacunación obligatoria a la negación de las vacunas en  la actualidad.

Personalmente también me encuentro en la situación  de pensar de si me hubiera retrasado en algún escrito no hubiera publicado lo que escribí; pero uno que es perro viejo, opina sobre información contrastada, que en  la actualidad, en muchas ocasiones, es información caducada, visto el ritmo que lleva este asunto.

Y lo digo porque en mi último artículo sobre el Ómicron  en Es Diari 09-12-2021, publicado en el blog, comentaba que probablemente se había sobreactuado ante esta amenaza, algo  que apuntaba entonces  la Organización Mundial de la Salud (OMS) que sorprendentemente apelaba a evitar cierres de fronteras dado que se tenían aún pocos datos, en un momento que ya se había aislado la variante viral en 20 países en menos de 15 días. Se  alertaba sobre la transmisibilidad del virus, su gravedad y su comportamiento incierto frente a las vacunas actuales.

En este tiempo se han comprobado que las sospechas iniciales sobre la alta transmisibilidad eran ciertas y que es “aparentemente menos grave” (en términos de ingresos hospitalarios y en la Unidad de Cuidados Intensivos -UCI), también. Aunque en este caso falta confrontar a aquellos individuos con pauta completa de vacunación frente a los que no, pues siguen siendo éstos últimos los que copan más del 80% de ingresos hospitalarios, para conocer a ciencia cierta cuanto de la evolución tiene que ver con el virus en cuestión y cuanto es debido a la vacunación a estas alturas.  

Sin embargo, lo que me ha llevado a escribir estas líneas ha sido el tema de la reinfección, algo que me preocupa y sobre lo que he escrito en estos blogs y de los que  extraje un artículo que tangencialmente comenté en el anterior artículo en Es Diari; un estudio realizado sobre la población de Qatar por  Laith J. Abu-Raddad  et al  y publicado en el NEJM el 24 de noviembre pasado, pero lógicamente con datos de antes del Ómicron; en los que concluía lo ya conocido, que la reinfección (o sea  una nueva infección en alguien que ya la ha pasado y ha generado anticuerpos) era extremadamente rara, y que la evolución de los individuos reinfectados es benigna (90% menos probabilidad de ingreso).

Y es que los casos documentados de reinfección por el virus SARS-CoV-2  (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) hasta el momento eran pocos, del orden (variante  B.1.1.7) de 0,7 %  (COVID Symptom Study), o sea menos de un 1% . 

Hay que decir que definir una nueva positividad de la prueba PCR (polymerase chain reaction)  como una reinfección (un nuevo virus) no siempre es así, pues puede ser una recurrencia o una persistencia del virus en el organismo (situaciones también infrecuentes), pero exigiría  una identificación mediante pruebas de secuenciación genética que hasta este momento no era posible en general. Y es que la definición utilizada hasta ahora en Europa de un PCR o test de antígenos positivo  tras 60 días de un PCR y test de antígenos positivo con serología positiva (IGG anti-spike), por la velocidad de la pandemia no creo que sea posible utilizarla. Y es que tenemos que tener claro que la reinfección no significa la pérdida de la inmunidad contra el virus. Dicho sea de paso se sabe que entre el 81-100% de los pacientes que han pasado la infección tiene una respuesta inmunitaria contra El  SARS-CoV-2 que supera los 5-7 meses. 

Es por todo ello sorprendente las noticias (ABC, 05-01-2022) de que en Cataluña el 2% de los casos detectados en general desde el inicio de la pandemia sería considerados reinfecciones (28.000), una cifra creo extremadamente alta en comparación con las publicadas hasta la fecha en diversos países europeos; y que tras la irrupción de la variante Ómicron se ha elevado a un 8% en menores de 50 años y en el 5,25% de los mayores de 50 años (según transcribo), habiendo individuos que se han reinfectado 3 y 4 veces (¿virus distintos?).

Soy consciente como médico de cabecera que son muchos los que  habiendo tenido la infección (básicamente jóvenes) vuelve a tener una prueba de PCR positiva con sin síntomas (se habla que el 40% son asintomáticos) y que por tanto nos encontramos con un hecho nuevo que en un escenario de altas cifras de vacunación incluso puede ser incluso beneficioso, ha apuntado algún “experto ” (con todos los interrogantes); sin embargo, esta situación en otro escenario (fallos en la respuesta de las vacunas y mayor gravedad) sería un grave problema que en este momento nos cogería desprotegidos.

Contagiado cuatro veces por Covid en Cataluña: las reinfecciones son cada vez más habituales. El 8% de los casos detectados en la actualidad en territorio catalán se dan en personas que ya lo han sufrido con anterioridad, según explica la Generalitat

Seguí Díaz M. La crisis de los expertos. Es Diari MENORCA. 26-11-2021:30. https://www.menorca.info/

Seguí Díaz M. La variante Omicron. Es Diari MENORCA.  09-12-2021:32  https://www.menorca.info/

Laith J. Abu-Raddad, Hiam Chemaitelly, Weill Cornell Medicine, Roberto Bertollini, Severity of SARS-CoV-2 Reinfections as Compared with Primary Infections. November 24, 2021, at NEJM.org.  DOI: 10.1056/NEJMc2108120

Documento del  eCDC Reinfection with SARS-CoV-2: implementation of a surveillance case definition within the EU/EEA

ESTRATEGIA DE DETECCIÓN PRECOZ, VIGILANCIA Y CONTROL DE COVID-19 Actualizado a 12 de agosto de 2021. Instituto de Salud Carlos III

La vacuna la vacuna de Pfizer-BioNTech en niños

 La vacuna la vacuna de Pfizer-BioNTech en niños

A pesar que tanto la contagiosidad como la gravedad de la infección por el virus SARS-Co-2 es menor en los niños, como hemos visto en otros post, y que su evolución anómala con ingreso en Unidados Intensivos (UCI), apoyo ventilatorio (VM) y muerte, está en buena medida relacionada con la edad y factores de riesgo, se recomienda la vacunación contra este virus en la infancia. 

Estos datos epidemiológicos los comentamos en las series de Götzinger et al (Lancet Child Adolesc Health 2020) y en la de Wang et al  y en una encuesta de salud (Lindsay Kim et al 2020) de base poblacional americana (Associated Hospitalization Surveillance Network (COVID-NET)) sobre  576 niños menores de 18 años  hospitalizados por este virus, provenientes de 14 estados de EEUU y publicado en el   Morb Mortal Wkly Rep (MMWR ). En este se mostraba como la hospitalización por este motivo en niños menores de 18 años era extremadamente baja,  de solo 8 por 100.000 personas  siendo mayor en niños menores de 2 años (24,8)  y  menor entre los niños entre 5-17 años (6,4).  Más en los  niños hispanos que los niños blancos anglosajones, pero en cualquier caso un riesgo muy bajo. En esta serie la condición más importante relacionada con el ingreso fue la obesidad (37,8%), y luego las enfermedades pulmonares crónicas (18%) o ser niños prematuros en niños menores de 2 años (15,4%).

Señalábamos que si se comparaban con los adultos en EEUU en el 2020 cuyos ingresos hospitalarios  eran entonces de 164,5 casos por 100.000 habitantes, en los niños solo llegaban a  8 por 100.000.

-Hoy comentamos un nuevo documento del  MMWR y sobre la vacuna más popular, y diría yo, sobre la que hay más publicaciones y/o por ello más conocimiento; la vacuna de Pfizer-BioNTech. Una vacuna que se autorizó su utilización en niños entre 12-15 años en EEUU y por  la  Drug Administration (FDA) en mayores de esta edad. En este sentido se sabe  que la eficacia de esta vacuna en ensayos clínicos aleatorizados (ECA) frente a placebo es del 100% (IC 95% 75,3-100%)  en la prevención de la enfermedad por la COVID-19 en personas entre 12-15 años; sin embargo, esto no era conocido en la vida real y sobretodo en pacientes ingresados.

Es en este aspecto que aprovechando que en septiembre del 2021 se produjo el pico máximo de ingresos pediátricos por la COVID-19 en EEUU se diseño un estudio en 19 hospitales pediátricos de 16 estados entre junio y septiembre del 2021 con el que evaluar la efectividad de dos dosis de la vacuna  Pfizer-BioNTech frente al ingreso hospitalario por la COVID-19 entre niños de 12-18 años.

En total se contabilizaron 464 ingresos entre 12-18 de edad que correspondieron a 179 casos y 285 controles. Con una edad  media de 15 años, el 72% tenían al menos una condición subyacente de riesgo de evolución adversa de la enfermedad, incluida la obesidad. Decir que el 68% asistían presencialmente a la escuela.
Utilizando una metodología de test negativa, similar al utilizado en la evaluación de otras vacunas tras la autorización, se comparaba la probabilidad entre aquellos con el antecedente vacunación entre aquellos ingresados confirmados de COVID-19 y aquellos otros controles sin esta enfermedad.
Así los “casos” fueron aquellos ingresados con un COVID-19 sintomático y la prueba del  SARS-CoV-2, RT-PCR  (reverse transcription–polymerase chain reaction) o antígenos positiva; y los “controles” fueron aquellos ingresados con síntomas compatibles con la COVID-19  y PCR o antígenos negativo, y aquellos sin síntomas de COVID-19 que pudieran o no haberse hecho los test del  SARS-CoV-2.

La distribución de los factores de riesgo de la infección no variaron según los grupos, aunque la diabetes (DM) fue superior en los casos (12%)  que en los controles (5%), y las enfermedades neurológicas o neuromusculares más prevalentes en los controles (28%) que en los casos (12%).

Lo más importante es que globalmente 77 (43%) de los casos ingresados en la UCI y 26 (16%) de aquellos en situación crítica con VEM y los dos muchachos que fallecieron no estaban vacunados.

Según ésta la efectividad de dos dosis de dicha vacuna frente al ingreso por este virus fue del 93% (IC 95% 83-97%) durante dicho período en el que el virus delta (B.1.617.2) era la variante predominante. Lo que iría en el sentido de los ECA previo a la comercialización y reforzaría la importancia de esta vacuna en la prevención de hospitalización por el  SARS-Co-2 en niños mayores.

En total se concluye que la efectividad de la vacuna  Pfizer-BioNTech en la prevención de la hospitalización por el virus SARS-Co-2 en niños mayores fue del 93% en el período en el que la variedad preponderante era al Delta en EEUU.

Samantha M. Olson; Margaret M. Newhams; Natasha B. Halasa; Ashley M. Price; Julie A. Boom; Leila C. Sahni, PhD; Katherine Irby; et al. Effectiveness of Pfizer-BioNTech mRNA Vaccination Against COVID-19 Hospitalization Among Persons Aged 12–18 Years United States, June-September 2021. Morbidity and Mortality Weekly Report. 2021;70(42):1483-1488. 

Seguí Díaz M. ¿Qué riesgo tienen los niños de ingresar en el hospital  por COVID-19?.. Es Diari MENORCA. 25-10-2020: 25  https://www.menorca.info/

Lindsay Kim, Michael Whitaker, Alissa O'Halloran, Anita Kambhampati, Shua J Chai, Arthur Reingold, et al, COVID-NET Surveillance Team Hospitalization Rates and Characteristics of Children Aged <18 Years Hospitalized with Laboratory-Confirmed COVID-19 - COVID-NET, 14 States, March 1-July 25, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep . 2020 Aug 14;69(32):1081-1088. doi: 10.15585/mmwr.mm6932e3.

Florian Götzinger , Begoña Santiago-García , Antoni Noguera-Julián , Miguel Lanaspa , Laura Lancella , Francesca I Calò Carducci , et al.  COVID-19 Study Group  COVID-19 in children and adolescents in Europe: a multinational, multicentre cohort study. Lancet Child Adolesc Health. . 2020 Sep;4(9):653-661. doi: 10.1016/S2352-4642(20)30177-2. Epub 2020 Jun 25.

La libre elección de asistencia sanitaria y la Atención Primaria

La libre elección de asistencia sanitaria y la Atención Primaria 

Hace unos días leí un post de un compañero en su blog “Salud, dinero y atención primaria “ en el que relacionaba la baja inversión en AP según Comunidades Autónomas (CCAA) con el porcentaje creciente de asistencia privada en las mismas. Entiende el compañero que la baja dotación económica de  la AP sería la causa de este aumento de cobertura privada de sus ciudadanos. Y es probable que algo de esto haya, como también que el paciente que  puede (según economía familiar) quiera elegir otras formas de atención, o que dentreo el mismo sistema público existan aquellos que tenga la ventaja de poder elegir entre una provisión pública o privada, como es el caso de los funcionarios estatales.

Personalmente una de las  elecciones vitales de las que en la actualidad más me arrepiento es no haber optado por MUFACE en vez de cotizar a la Seguridad Social  cuando hace más de 30 años se nos dio a elegir a los Médicos Titulares, como funcionarios de carrera estatales, entre uno u otro, pues entonces cotizábamos a ambos organismos.
En su momento no pensé en ello, era joven, pero los compañeros que optaron por MUFACE, han podido optar a jubilarse a los 60 años y  poder escoger entre tener una asistencia sanitaria pública o privada. Dicho de otra manera, a poder elegir. Algo que no se nos permite al resto de los españoles que no somos funcionarios estatales, militares (ISFAS) o Jueces (MUGEJU), o que no somos económicamente pudientes para tener una póliza sanitaria asistencial complementaria.

La primera ventaja la de la jubilación, es una opción, que en mi caso no me influyó, pues la medicina es parte de mi vida y espero que el cuerpo aguante hasta que, como le ocurrió a un compañero, venga una auxiliar administrativo y le diga a uno que "según gerencia ya no trabaja en esta empresa”; pero sí ha sido una válvula de escape durante esta pandemia para algunos médicos compañeros que han sufrido condiciones laborales difíciles de soportar.

Sin embargo, vamos por la segunda diferencia,  la libre elección de tipo de asistencia sanitaria, algo que en este país que no tolera la diferencia está mal visto; pero que aún creyendo que la AP en nuestro país es buena pero mejorable, te das cuenta de la ventaja de tener alternativas cuando de verdad tienes que utilizar obligatoriamente el sistema sanitario y este no funciona.
 Lo percibo en mis pacientes, desde mi consulta de médico de Atención Primaria (AP), delante de mi futuro próximo  y sobre todo como responsable y cuidador de unos padres con más de 90 años (ambos funcionarios jubilados) que se enfrentan a  un sistema de provisión pública cada vez más rígido, difícil, que en la actualidad se ha vuelto impermeable y con cada vez más “cocodrilos en la puerta”, incluso en la AP.
Es por esto, dentro del porcentaje de la cobertura privada del que se habla el post, como si fuera un porcentaje global, existe aquel propiamente relativo a la libertad que tiene ciudadano en sufragarse en una asistencia paralela si quiere y puede  y aquel otro de  libre elección de los funcionarios estatales (cada vez menos), de ahí la anécdota personal. Su desglose es importante. 

Sin embargo, al margen de esto, que es significativo en aquellos conocedores del sistema, pues la mayoría de los funcionarios eligen una provisión privada, el razonamiento que hace el compañero podría ser inverso; pues los presupuestos sanitarios de determinadas CCAA se calcularon en el momento de las transferencias sobre los históricos per cápita no teniendo en cuenta que parte de la población en estas CCAA no utilizaba ya entonces la asistencia pública (ej Baleares), lo que fue, y creo sigue siendo, un agravio comparativo con el resto. 

Y es que porcentaje  de la población que tiene una asistencia privada en Baleares siempre ha sido alto, como el de Cataluña, pero desconozco el histórico de Madrid, que se toma como ejemplo. Es decir no es que la diferencia de gasto público en AP condicione la asistencia privada – que también-, si no al revés. El crecimiento económico, el mayor poder adquisitivo de sus habitantes tiempos ha, y en la actualidad, ha condicionado al final el dinero público invertido en la provisión sanitaria pública.

Y es que el dilema público/privado  en España, como comenta nuestro compañero en su blog, es falso, en general y sobre todo en el resto de Europa, pues la inmensa mayoría de países la financiación (pública) está separada de  la provisión (habitualmente privada, aseguradoras, mutuas asistenciales,…), incluso en aquellos Sistemas Nacionales de Salud con AP planificada (UK, por ejemplo), teóricamente parecidos al nuestro, en los que la asistencia sanitaria primaria la proveen médicos independientes o asociados pero autónomos, no funcionarios o personal público, como en nuestro país, y en los que  el paciente puede elegir (el dinero público sigue al paciente, pago por “capitación”). En este sentido somos una rareza que proviene de épocas preconstitucionales. 

Es decir, hemos de mentalizarnos que al final en la libre elección de los funcionarios todo es asistencia pública, independientemente de quien la provea, sea público o privado.

La vitamina D protege contra la COVID-19

 La vitamina D protege contra la COVID-19

Hay temas recurrentes en el tema de la infección del SARS-CoV-2 (severe acute respiratory syndrome coronavirus 2) que a fuerza de extraer evidencias de la vida real uno se va haciendo su propia opinión. Y lo digo así, pues que el acúmulo de los datos desde que se inició la epidemia,  con todos sus sesgos acompañantes, y aún su dudosa calidad, nos llevan a formarnos un cierto conocimiento al respecto.

Y es que en otras ocasiones hemos hablado de como los niveles bajos de vitamina D (vitamina D3 -1,25 dihidroxivitamina D, -1,25(OH)D-) se asocian a mayor gravedad de la COVID-19 (coronavirus disease 2019).

La relación de la  1,25(OH)D con la inmunidad es conocida pues al parecer esta vitamina se comportaría como un inmunomodulador, un regulador pleiotrópico del sistema inmunitario al estimular las catelicidinas y las β-defensinas del epitelio respiratorio.  En la COVID-19 esta vitamina actuaría, además, como una citoquina antiinflamatoria y protolerogénica que influiría en los linfocitos T y macrófagos, algo especialmente útil en pues dentro de la  patogénesis de la COVID-19 existiría una  producción excesiva de citoquinas que dañarían entre diversos tejidos, el endotelio vascular. De tal modo que concentraciones de 1,25(OH)D  inferiores a 20 ng/ml se las hayan relacionado  con mayor propensión a ciertas infecciones víricas respiratorias y en nuestro caso  con la enfermedad producida por el SARS-CoV-2, la COVID-19, como hemos visto en otros post. 

El problema de los estudios, como comentamos al principio, es que suelen tener un alto riesgo de sesgos, mala evaluación de los objetivos, mala selección de la muestra, falta de uniformidad en los criterios de inclusión y muestras muy pequeñas

Hoy comentamos un estudio que intenta salir al paso de estos inconvenientes  y que intenta evaluar el riesgo de desarrollar la COVID-19 en una importante cohorte poblacional europea proveniente de dos hospitales del noroeste de Inglaterra en forma de un estudio poblacional retrospectivo caso-control. Se trataría de uno de los más grandes estudios realizados hasta la fecha que estudia el papel de la vitamina D en la gravedad de la infección por la  SARS-CoV-2. 

El objetivo primario de este estudio fue determinar si el nivel insuficiente o deficiente de vitamina D se asociaría con tener un mayor riesgo de ingreso hospitalario por la COVID-19 teniendo en cuenta las variaciones estacionales de la vitamina D. Y, como objetivo secundario, si dichos niveles pudieran estar asociados con un incremento en el riesgo de fallecimiento por la COVID-19.

Para ello se introdujeron los datos sobre las concentraciones de 25(OH)D  de 80.670 individuos entre abril del 2020 y enero del 2021 residentes en dichas zonas del Noreste de Inglaterra. Los niveles de 25(OH)D se estratificaron en deficientes si eran menores de 25 nmol/l y de insuficientes si se encontraban entre 25-50 nmol/l.

De los individuos evaluados 1.808 ingresaron en el hospital con el diagnóstico de COVID-19 de los que 670 fallecieron.

La concentración media de la 25(OH)D de los pacientes de la cohorte principal no ingresados pero con la COVID-19 fue de 50 nmol/l (rango intercuartil –IQR-  34-66,7) frente a 35 nmol/l (IQR 21-57) de aquellos que ingresaron en el hospital por este motivo (p inferior a 0,005).

En la cohorte validada la concentración media de 25(OH)D fue de 47,1 nmol/L (IQR, 31,8–64,7) en aquellos que no ingresaron frente a 33 nmol/L (IQR, 19,4–54,1) en los ingresados por esta infección.

Las tasas aleatorias de riesgo en forma de odds ratio (OR) de ingreso por la COVID-19  fueron entre 2,3-3,6 veces mayores (rangos de insuficiencia o deficiencia) entre los individuos con concentraciones de 25(OH)D inferiores a 50 nmol/l, tras ajustarlas por edad y sexo, comparadas con aquellos con concentraciones normales, sin que aumentara el riesgo de fallecer (algo que  lo diferencia de otros estudios).

Concluyen que la deficiencia en las concentraciones de vitamina D se asociarían con un mayor riesgo de ingreso por la infección por SARS-CoV-2. Sugieren que una medición y suplemento si se requiriera de la vitamina D en caso de insuficiencia o deficiencia podría reducir este riesgo.

La fortaleza de este importante estudio es su tamaño, que las determinaciones de la 25(OH)D eran recientes (no como otros al respecto)

Edward B. Jude; Stephanie F. Ling; Rebecca Allcock; Beverly X. Y. Yeap; Joseph M. Pappachan.Vitamin D Deficiency Is Associated With Higher Hospitalization Risk From COVID-19. A Retrospective Case-Control Study. J Clin Endocrinol Metab. 2021;106(11):e4708-e4715. 

Dieter De Smet, Kristof De Smet, Pauline Herroelen, Stefaan Gryspeerdt, Geert A Martens. Serum 25(OH)D Level on Hospital Admission Associated With COVID-19 Stage and Mortality. Am J Clin Pathol . 2021 Feb 11;155(3):381-388. doi: 10.1093/ajcp/aqaa252.

Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study. FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495.  doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.

Cuál es la posibilidad de reinfección por la COVID-19 y cuál es su evolución clínica

 

Cuál es la posibilidad de reinfección por la COVID-19 y cuál es su evolución clínica

Hace algunos días hablamos en el blog hermano “Qui pro quo” sobre las reinfecciones, un tema del que no se hablaba hasta que hace pocos días con la irrupción de la nueva variante ómicron que se le presupone un riesgo de “reinfección” vuelve a ponerse sobre el tapete.

Comentamos entonces que a grandes rasgos que la reinfección por el virus “severe acute respiratory syndrome coronavirus 2”  (SARS-CoV-2) es posible, pero extremadamente rara.

Séñalábamos como esta enfermedad infecciosa está llena de sorpresas, pues habiendo vacunado al 80% de la población en España se sigue transmitiendo  la enfermedad, que se enferma y que se puede ingresar e incluso acabar en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI); aunque, eso sí, con  mucho menor riesgo que los individuos vacunados. Y, que habiendo padecido la enfermedad, se pueda volver a enfermar, a reinfectarse.

Como vimos desde hace algo más de un año se habían documentado casos esporádicos de posibles reinfecciones en pacientes que habiendo padecido la enfermedad se había recuperado ad integrum.

Como vimos también, en sensu extricto, no todo es tan fácil, pues declararse una reinfección, se ha de confirmar que la infección es nueva y no una recurrencia de la misma (nueva positividad del PCR -polymerase chain reaction), o que fuera una persistencia del virus en el organismo. Aspectos distintos, de ahí que se precisaría una  secuenciación genética del nuevo virus que se  compare con el primer virus que produjo la infección por la COVID-19 y que se haya pasado suficiente tiempo para alcanzar una respuesta inmunitaria...requisitos que por lo habitual son imposibles de cumplir.

Es conocido, por otra parte, que entre el 81-100% de los pacientes que se han infectado tiene una respuesta inmunitaria contra El  SARS-CoV-2 que va más allá de los 5-7 meses de la infección. 

Vimos como estudios ad hoc, como el  COVID Symptom Study en  36.920 individuos en el Reino Unido (UK) el número de posibles reinfecciones (PCR positivos más de 90 días con al menos 7 días sin síntomas) fue de 0,7 % (IC 95% 0,6-0,8) y en otros, como en  Chequia la tasa fue incluso inferior,  de 0,17% ((28 individuos de 16 582); y que en el 2020 se habían documentado 1.887 casos de posibles reinfecciones en 12 de los países de Europa, no más...

El problema, apuntamos es estandarizar una definición, pues incluso dentro de Europa los países no coinciden.
La definición para poder documentar los casos por el European Surveillance System (TESSy)  se publicó el 15 de marzo y se planteó como  un PCR o prueba positiva de antígenos tras 60 días de un PCR y test de antígenos positivo y serología positiva (IgG anti-spike). 

Dejamos claro que la reinfección no significa la pérdida de la inmunidad contra el virus, de ahí que por lo analizado, es una situación muy rara.

Hoy traemos aquí un estudio realizado en Qatar que aborda esta cuestión en dicho país.
Al parecer la primera ola epidémica del virus  SARS-CoV-2 en dicho país se dio entre marzo y junio del 2020 tras ello se constató que el 40% de la población tenía anticuerpos contra el virus.

Tras ello tuvo dos olas más con las variantes B.1.1.7 (alfa) y B.1.351 (beta) en enero y mayo de este año (2021). Todo ello permitió poder estudiar la posible reinfección por el virus SARS-CoV-2  en  dicha población.
Para ello se utilizaron diversas bases de datos sanitarias del país identificando a todas las infecciones por  SARS-CoV-2 e investigando el riesgo de evolución grave (hospitalización), crítica (UCI) y los fallecimientos causadas por reinfecciones en comparación con la infección inicial en una cohorte de 353.326 personas con PCR positiva entre febrero del 2020 y abril del 2021 tras excluir a las 87.547 personas vacunadas.

En este caso la definición de reinfección se definió como un PCR positivo tras 90 días de la infeccion inicial (no se determinaron anticuerpos).

Las personas con reinfección se confrontaron con otras con infección primaria en un ratio de 1/5 según sexo, edad en tramos de 5 años, nacionalidad y la semana en  la que se realizó el PCR.
Según este análisis se identificaron 1.304 reinfecciones, de las cuales  413 (31,7%) fueron por el virus B.1.351,  57 (4,4%) por el  B.1.1.7,  213 (16.3%) por virus salvaje (“wild-type”) y 621 (47,6%)  por variante desconocida.

En las personas reinfectadas el tiempo medio entre la primera infección y la reinfección fue de 277 días (rango intercuartil 179-315).
La probabilidad de evolución grave en  las reinfecciones fue de 0,12 veces (IC 95% 0,03-0,31) que la infección inicial. De la misma forma no hubo casos críticos en los pacientes reinfectados, 28 en aquellos con una primera infección, siendo la tasa aleatoria de riesgo en forma de odds ratio (OR) de 0,00 (IC 95% 0,00-0,64).

No se constataron casos de fallecimientos en pacientes reinfectados con la COVID-19 frente a 7 casos con la primera infección, siendo el OR de 0,00 (IC 95% 0,00 a 2,57). 

La probabilidad de tener una evolución adversa grave con la reinfección, fuera estado crítico o fallecimiento a consecuencia de la misma, fue de 0,10 veces (IC 95% 0,03 a 0,25) frente a la infección primaria.
Según este análisis las reinfecciones tuvieron hasta un 90% menor probabilidad de ingreso hospitalario o muerte que la infección primaria.
En esta serie solo cuatro reinfecciones tuvieron una evolución grave, pero ninguna requirió ingreso en la UCI ni ninguno falleció. 

Con ello se concluye que las reinfeciones son raras y de haberlas su evolución es leve habida cuenta que existe una inmunidad previa.
En el sentido de estudios previos la protección de una reinfección en un paciente que ha padecido una infección previa es mayor del 85%. 

De la misma forma una persona que ya ha padecido una infección previa el riesgo de tener una reinfección grave no pasaría del 1% de una persona que se haya infectado por primera vez.
Lo que falta determinar es cúanto dura esta inmunidad; si es mayor que la que se adquiere en los catarros por coronavirus estacionales; pues si fuera mayor probablemente, postulan, esta infección adquiría una forma más benigna en el momento que se convirtiera en una infección endémica. 

Laith J. Abu-Raddad, Hiam Chemaitelly, Weill Cornell Medicine, Roberto Bertollini, Severity of SARS-CoV-2 Reinfections as Compared with Primary Infections. November 24, 2021, at NEJM.org.  DOI: 10.1056/NEJMc2108120

 TECHNICAL REPORT. Reinfection with SARS-CoV-2: implementation of a surveillance case definition within the EU/EEA. 8 April 2021.   

Documento del  eCDC Reinfection with SARS-CoV-2: implementation of a surveillance case definition within the EU/EEA
https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/Reinfection-with-SARSCoV2-implementation-of-a-surveillance-case-definition.pdf

ESTRATEGIA DE DETECCIÓN PRECOZ, VIGILANCIA Y CONTROL DE COVID-19 Actualizado a 12 de agosto de 2021. Instituto de Salud Carlos III
https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/COVID19_Estrategia_vigilancia_y_control_e_indicadores.pdf

https://www.mscbs.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/vacunaCovid19.htm

La organización de la consulta de Atención Primaria en la actualidad

 La organización de la consulta de Atención Primaria en la actualidad

Uno de los hechos que más sorprenden a los médicos de familia (MF) españoles desde la Reforma de Atención Primaria (RAP) en España  es que habiendo solucionado los males que condicionaban un exceso de demanda asistencial en los antiguos ambulatorios y eran la causa de la  masificación de las consultas y del escaso tiempo por contacto médico, no hayan servido  para reducir la frecuentación de los pacientes en las consultas actuales. Parece como si hubiéramos hecho una regresión en el tiempo.

Inicialmente se achacó a la falta de recursos, al diferencial de recursos económicos entre países y sobre todo a la escasa inversión en AP, sin embargo, se aumentaron las plantillas y se informatizaron nuestras consultas a niveles que nunca hubiéramos pensado hace algunos años.

Y es que en diez años se  ha reducido la burocracia hasta niveles casi normales (de más de 50% a menos 15% aproximadamente) para una consulta habitual de un médico de familia y se han reducido los cupos, la lista de pacientes (de más de 2500 a alrededor 1700)  en más de mil cartillas individuales (TSI) por MF, sin embargo el MF sigue acusando estrés, agobio por la sobrecarga asistencia y como efecto indeseable se han creado unas lista de espera impropias de  nuestro nivel asistencial. ¿Es realmente el número de TSI el responsable de nuestra situación?

Personalmente creo que no. Entonces...

¿Cual es el motivo?: Pues son muchos los motivos como comentaré en la charla que daré en las IV Jornadas de la SEMERGEN –IB el  próximo jueves 18 de noviembre en Palma de Mallorca.

A vuela pluma, la primera idea que se me ocurre, ahora que se cumplen 30 años del informe Abril, es que al tiempo que se actuó sobre la oferta, aumentando los recursos, se debería haber hecho también algo sobre la demanda, sobre el paciente, creando algún sistema que le concienciara y responsabilizara del uso/abuso del sistema.
Un pequeño coste económico personal, que al tiempo que ayudara a regularizar la hiperfrecuentación, tuviera como efecto secundario concienciar al nivel especializado de que utilizar a la AP como su secretaria personal tiene un coste directo sobre el paciente, que a buen seguro mostraría su disconformidad. Los sistemas de copago, reintegros, tickets moderadores, franquicias...tan habituales fuera de nuestras fronteras y justamente en los países en los que según el Euro health Consumer Index se dan las más altas cotas de satisfacción de sus ciudadanos, hubiera sido un elemento más con el que racionalizar la frecuentación de nuestros CS. 

La segunda, y no menos importante, es que tal vez el diseño de los CS, la organización de los mismos, un tiempo por consulta insuficiente, y una agendas prefijadas y en buena medida abiertas sin mecanismo de rebosadero de pacientes fuera de circuito ha sido un condicionante. Unos CS, que más facilitar la organización de nuestra consulta, son un impedimento a las mismas y que bloquea cualquier iniciativa de organizar la consulta propia…. 

La tercera, la propia situación del  MF en nuestro sistema, que con retribución por salario independiente de la carga laboral. El MF no tiene ningún incentivo para mantener una cierta longitudinalidad en la atención, pues adquiere su plaza en propiedad después de muchos años de ir dando tumbos por el sistema,  no tiene ninguna otra motivación para aumentar su lista de pacientes...;  ni ningún incentivo para aumentar su resolutividad...aunque la aumenta de motu propio a pesar de su  coste personal...

La cuarta, tiene que ver con la imposición, la centralización del sistema de salud en la atención especializada, la mesogestión gira alrededor de éstos, de modo que todo se organice para uso y disfrute de éstos, utilizando a la AP como su secretaria particular con la que justificar listas de espera intolerables, segundas visitas que se convierten en primeras y burocracia generada en dicho nivel que se transfiere a la AP sin justificación, entre otros…

Y, muchos factores más de los que hablaremos …

Nos vemos.

18/11/2021 – 17-17.45h  Gestión de la agenda. El control de la demanda asistencial.  Compartiendo experiencias en el control del paciente crónico desde la atención primaria en la Diabetes tipo 2. Herramienta Sophia

 IV JORNADAS AUTONÓMICAS y III JORNADAS DE RESIDENTES SEMERGEN-IB “MEDICINA DESPUÉS DE LA PANDEMIA”

https://healthpowerhouse.com/media/EHCI-2018/EHCI-2018-report.pdf

J. Simó Miñana, J. Gervás Camacho,M. Seguí Díaz, R. de Pablo González y J. Domínguez Velázquez. c. La atención primaria española, Cenicienta europea. Aten Primaria 2004;34(9):00-00

M. Seguí Díaz, L. Linares Pou, W. Blanco López, J. Ramos Aleixades, M. Torrent Quetglas.  Tiempos durante la visita médica en atención primaria. Aten Primaria. 33. Núm. 9 páginas 496-502 (Mayo 2004)

Segui Diaz M. Propuestas para mejorar la organización de la consulta. Cuadernos de Gestión 2002; 8 (3)

 Segui Diaz M, Besco Villegas E, Torrent Quetglas M, Diaz Femenia R. ¿Es posible mejorar los resultados metabólicos en el enfermo diabético tipo II mediante la intervención educativa de la enfermería?. CENTRO DE SALUD 2001; 9 (3): 170-174.

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#JornadasIB21

Más sobre el cribado del cáncer colo-rectal. Recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (USPSTF)

Más sobre el cribado del cáncer colo-rectal.  Recomendaciones de la US Preventive Services Task Force (USPSTF)

El tema del cribado del cáncer de colon-rectal (CCR), tal como hablamos tiene sus más y sus menos. Queda claro la pertinencia de su implementación habida cuenta su repecusión clara (evidencias ad hoc) en la morbimortalidad por esta patología, sin embargo, que test utilizar y que hacer tras la positividad de éstos es algo que aún genera controversia, al menos en nuestro ámbito, habida cuenta que el coste de recursos que esta actividad preventiva genera o puede producir.

Este comentario viene tras la impresiones que me produjeron la entrevista y discusión sobre el tema de expertos del  USPSTF  delante la actualización de este tema en la Guía de Práctica Clínica de esta entidad americana en medscape y los cambios propuestos, que es lo que me hizo consultar el estado de la cuestión según este documento.

Según el USPSTF  entre los adultos entre 50-75 años se recomienda el cribado del CCR, con una evidencia A.

Entre los 45-49 años (nuevo) también, pero, con una evidencia B

Y entre los 76-85 años se debe ofrecer de manera selectiva habida cuenta que los beneficios son pequeños y de ahí que deba individualizarse, la evidencia sería de  C

El especialista tutorizado

El especialista tutorizado

Los que somos tutores de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC) desde hace muchos años, sabemos lo que es tutorizar.
Tutorizar bajo  mi punto de vista, sería impartir conocimientos, habilidades;  y desde nuestra forma de trabajar y al modo de modelo a imitar, actitudes sobre lo que debería ser la buena praxis en esta especialidad. Sin embargo, la otra acepción, la de fiscalizar el comportamiento del médico residente en su labor diaria, también es de nuestro cometido, habida cuenta que con ello podemos ser conscientes de cómo se comportan en determinadas situaciones, darle nuestro consejo, que aprenda de sus errores y aciertos y con ello crecer como médico especialista en MFyC.
  Cuando el residente acaba su período de formación entendemos que ya está capacitado para atender a los pacientes en diversas situaciones; sean en la consulta médica de Atención Primaria (AP) de adultos y de niños, como en los diversos servicios de urgencias.

Sin embargo, el tema de este post no es este, aunque entronca de alguna  manera con el. 

El problema surge cuando el médico de familia ya formado  siente en su nuca el soplo  de la desconfianza de la Administración Sanitaria (AS) en forma de fiscalización de su actividad, algo que no ocurre en otros especialistas.
La fiscalización  a la hora de prescribir determinados medicamentos, de solicitar ciertas pruebas que solo pueden hacerse, según ésta, con el beneplácito del los especialistas, o de acceder a ciertos servicios. 

Esta desconfianza a primera vista pudiera considerarse como un desprecio a nuestra especialidad, al minusvalorarnos en nuestra competencia profesional; al decirnos con esta actitud que no estamos capacitados, no tenemos un criterio clínico suficiente para utilizar ciertos fármacos o para solicitar ciertas pruebas o acceder a algunos servicios.

Esta desconfianza, pues no es más que eso,  no está justificada pues se ha demostrado que cuando al final se nos ha permitido  utilizar estos fármacos fiscalizados o prohibidos o pruebas inaccesibles anteriormente, el uso que se hace mes mejor, más acorde a criterios clínicos y de eficiencia que los  mismos especialistas, que en muchos casos –mi experiencia personal- sin una tomografía axial computarizada –TAC- o una resonancia magnética –RMN- no saben ni como  iniciar el acto clínico.  Y que dicho sea de paso, es frecuente como resultado de esta fiscalización que el paciente sea remitido a estos servicios sin dicha prueba al estar vetada para el médico de  MFyC, aumentando la demora diagnóstica y la ineficiencia del sistema; algo que al final repercute en la salud de paciente.

Si bien es cierto que en el tema de los medicamentos, el tema más clásico, y básicamente por inspección de farmacia, tiene un trasfondo económico (especialidades recientemente comercializadas y  más caras) a corto plazo, tendría su explicación en cuanto a la ineficiencia de recetar medicamentos con  eficacias parecidas pero con coste inicial  mucho mayor; aunque vuelvo a repetir que no se prescriben en general en nuestro nivel y con carácter general fármacos sin que el médico de primer nivel (MAP) tenga un conocimiento claro de las indicaciones y efectos secundarios del mismo (de ahí la inercia terapéutica en general superior en AP que en los especialistas, por aquello del "primun non nocere").  Con todo, como sabemos, los efectos económicos son matizables cuando se analizan coste globales debidos a la utilización del Sistema Sanitario por efectos secundarios que los fármacos clásico o generan o no previenen.

El tema de las pruebas diagnósticas, sin embargo, que es el que motiva este post, es una guerra con victorias esporádicas, que en mi caso lleva 40 años y que no  acaba de finalizar, aunque lo conseguido hasta el momento no es baladí.
Pues  hay que reconocer un lento pero progresivo aumento de confianza del AS en el MAP, que inicialmente no podía ni solicitar ni ECG ni radiografías de tórax (los años 80) a la actualidad en la que pocas pruebas le están vetadas.  Un cambio de actitud de la AS que ha demostrado que los  MAP hasta el momento no hacen ni han hecho un mal uso de éstos (al menos yo no conozco experiencias), por lo que esta desconfianza estaba inicialmente injustificada.  

Con todo, al menos en nuestra área, existen pruebas de imagen como las RMN y las TAC (salvo craneal) que nos siguen estando prohibidas.
Para solucionar esta anomalía, en nuestro caso, y como colmo de la ineficiencia, o  esperpento en la fiscalización de la AS  sobre el MF, ha sido  la de crear una Unidades Hospitalarias que eufemísticamente de denominada “de Diagnóstico Rápido (DR)” que  realicen aquellas pruebas, básicamente de imagen (TAC, RMN) a las  que no puede acceder el médico del primer nivel, y que con ello se alcance un diagnóstico rápido ¿?.  De permitirnos solicitarlas esta unidad no tendría ninguna razón de ser…

En fin, se sigue la máxima de cuantas más pegas pongas menos se demandarán.

Los recursos y la prevención primaria/secundaria del cáncer de colon

 Los recursos y la prevención primaria/secundaria del cáncer de colon

Un problema que se nos ha presentado recientemente a los médicos Atención Primaria (AP) ha sido la disyuntiva de realizar o no, por un lado la prueba de “sangre oculta en heces” a todo individuo entre 50-70 años con escaso riesgo de cáncer de colon (CC); y en el caso de que esta sea inequívocamente positiva, si le debemos de remitirlo para practicarle una colonoscopia.

Parece sorprendente que algo que está meridianamente claro por las Guías de Práctica Clínica (GPC),se  ponga en cuestión al desaparecer el programa poblacional y por ende falta de recursos humanos.

La recomendación del servicio de digestivo ha sido no practicar esta prueba y en el caso de ser positiva solo enviar a los pacientes para colonoscopia si tienen “clínica o analítica” sugerente de patología. 

¿Porqué algunos MIR de familia renuncian a su plaza?

 ¿Porqué algunos MIR de familia renuncian a su plaza?*

En alguna ocasión hemos comentado como nuestra especialidad no es especialmente atractiva y que  en muchas ocasiones es escogida como la última opción; de modo que no nos fuera extraño que en la última elección de plazas se percibiera una caída de un 50% en las preferencias en la residencia de MFyC en los 2800 primeros médicos especialistas, como comentamos en un post anterior.

Y no es un tema actual, viene de lejos, que la especialidad de MFyC quede como una especialidad elegida por defecto, delante la falta de opciones.
Este hecho da cuenta que se produzcan renuncias en médicos que han optado por la MFyC una vez obtenida su plaza;  desistan de ella para volver a presentarse en una nueva edición del MIR para ver si pudieran tener más suerte.

En mi caso como tutor, tras 15 residentes de la especialidad, solo me ha ocurrido en una ocasión, y en ese caso el médico tenía una opción previa bien definida, se arriesgó, se esforzó volvió a presentarse  y actualmente es especialista en lo que realmente quería.
Sin embargo, el problema es que leemos que esta situación es cada vez más frecuente. Y preocupa.

Así, según recoge la revista médica “im médico”, aún siendo un fenómeno general existe una cierta variabilidad entre las provincias, yendo del 5,75% de  Cataluña  o del 4,4 % de la Castilla-La Mancha a un 25% de Segovia, o 21,43% de Zamora, aunque globalmente sean un  2,41% de  los nuevos MIRs que renuncian a su plaza. ¿es mucho o poco?. No se, al menos es sintomático.
Que la Atención Primaria no sea atractiva para los nuevos médicos no es raro viendo su funcionamiento, la sobrecarga asistencial de los médicos MFyC en sus centros de salud (CS), la consideración a nivel social y sobre todo el lugar en que han posicionado a los MFyC en el sistema sanitario (SNS).

Sin embargo, al margen de problemas estructurales del SNS, que pueden condicionar la elección, y que deberían solucionarse,  la estructura formativa no fomenta que existan elementos de la especialidad que permita con conocimiento de causa hacerse una idea de la misma, o que en caso se formarse en nuestra especialidad que no fuera finalista, que se pudiera promocionar, dar el salto a otra especialidad desde la mima, si se quisiera.

Y lo digo pues nuestro sistema de especialidades, especialmente corporativo, no permite una troncalidad en donde la MFyC pudiera ser la puerta de entrada a la formación de todas ellas, al menos de todas la médicas, una vez alcanzado un nivel formativo mínimo, como en otros países. Algo que prestigiaría a la MFyC, su importancia, visibilidad, conocimiento y permitiría a los mismos especialistas del primer nivel acceder a otras especialidades.

02/09/2021-La avalancha de renuncias MIR que preocupa al Sistema Nacional de Salud

18-08-2021-MIR 2021: Medicina de Familia lidera la recirculación entre especialidades

*Post publicado previamente en el blog de la SEMERGEN-IB