domingo, 25 de octubre de 2020

La huelga de médicos el próximo martes 27 de octubre


La huelga de médicos el próximo martes 27 de octubre

Este pasado jueves, día 22-10-2020, nos  manifestamos delante de nuestra UBS de Es Castell como parte de la movilización por el rechazo al Real Decreto-Ley 29/2020, del 30 de septiembre, y en nuestro caso por otras reivindicaciones para la mejora de la Atención Primaria y de los Médicos Residentes (MR) de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria (MFyC); y a partir del próximo martes día 27 probablemente secundaremos esta  huelga puntual (un día que se repite cada mes) que han convocado la CEMS (Corporación de Sindicatos Médicos), apoyado por el Foro de Médicos de Atención Primaria (AP) (que agrupa a diversas Sociedades de AP)  y diversas asociaciones de pacientes  en toda España, leemos. El objetivo fundamental, como hemos dicho,  es la retirada de dicha ley pues entendemos genera un riesgo para los profesionales como para los pacientes del Sistema Nacional de Salud.

Aún siendo consciente este bloguero de lo que dice la norma  “1. Se autoriza con carácter excepcional y transitorio la contratación por las comunidades autónomas y el Instituto Nacional de Gestión Sanitaria de aquellas personas con grado, licenciatura o diplomatura que carecen aún del título de Especialista reconocido en España, para la realización de funciones propias de una especialidad, del siguiente modo…//.. y que “2. Las medidas incluidas en los artículos 2 y 3 del presente real decreto-ley resultarán de aplicación por un plazo inicial de doce meses a partir de su entrada en vigor, pudiendo ser prorrogadas por decisión de la persona titular del Ministerio de Sanidad por sucesivos periodos de tres meses o inferiores en función de las necesidades organizativas y asistenciales derivadas de la evolución de la crisis sanitaria” me produce una enorme desconfianza que esto va a ser un coladero de profesionales sin titulación homologable y probablemente una consolidación de la llamada “militarización” del sector médico con la movilización forzosa entre niveles y especialidades (aún sin titulación) creando precedentes difíciles de remediar cuando la crisis del coronavirus finalice.

Y es que ya existen en nuestro sistema situaciones toleradas e incluso alentadas por  la Administración Sanitaria en utilización de profesionales especialistas extranjeros sin homologación del título, falta título en determinadas especialidades (médicos de familia en plazas de pediatra, ayudantes quirúrgicos…)… por lo que este decreto no haría más abonar y  consolidar lo que parece una realidad asentida por todas las partes.

Sin embargo, también creo que hay que pensar que en situaciones excepcionales se precisan medidas excepcionales con la que la Administración pueda disponer de recursos humanos delante de lo que tenemos y se nos viene encima. Con todo, y de ahí el motivo, a mi entender, de la huelga, es que se debería haber consensuado, hablado, llegado a un acuerdo con los profesionales, antes de de un paso de tal envergadura que haga difícil desandar  lo andado.

Con todo, aún estando de acuerdo con el motivo, no dejo de pensar que en este momento la huelga debería haber estado más enfocada en solucionar los problemas diarios, y no resueltos, con los que nos encontramos por falta de previsión en recursos a todos los niveles, no solo de personal médico, que  padecemos diariamente.

Real Decreto-ley 29/2020, de 29 de septiembre, de medidas urgentes en materia de teletrabajo en las Administraciones Públicas y de recursos humanos en el Sistema Nacional de Salud para hacer frente a la crisis sanitaria ocasionada por la COVID-19.

http://www.cesm.org/

https://simebal.com/rueda-de-prensa-huelga-de-medicos-27-octubre/


jueves, 15 de octubre de 2020

Expertos afirman que el virus COVID-19 también se mantiene en suspensión en el aire


 Expertos afirman que el virus COVID-19 también se mantiene en suspensión en el aire

Si existe un tema que a estas alturas de la película sorprenda es el de la trasmisión aérea del virus SARS-CoV-2 (en adelante COVID-19). Llevamos 9 meses de pandemia y aún se siguen discutiendo si el virus se mantiene o no en el aire, o simplemente se cae. Como una discusión bizantina, “tendrán o no sexo los ángeles” en un momento que todo el mundo ya lleva máscarilla de protección en cualquier situación, sea en ambientes cerrados o abiertos y se controlan los aforos, como ya hemos comentado en otros post.

El tema ha dado de sí, desde estudios de laboratorio,  de campo, recomendaciones, elucubraciones y estudios retirados de las publicaciones, como comentamos en el blog hermano Qui pro quo.

Y es que lo admitido es que el virus COVID-19 es altamente contagioso que puede trasmitirse por aerosol en ambientes cerrados hasta  2 metros. Y según el estudio de van Doremalen N et al el  COVID-19 permaneció viable en el aerosol durante la duración del experimento (3 horas) aunque reduciendo su carga de 103,5 a 102  TCID50 por litro de aire, algo parecido al  SARS-CoV-1. Ambos virus tiene una vida media en aerosol parecida (2,7 horas). Ambos virus redujeron sus títulos de manera exponencial con el tiempo según una caída lineal en concentración por litro de aire. 

Sin embargo, como vimos, esto fue contestado por la la OMS pues dudó sobre la extrapolación de estos datos de laboratorio a las condiciones habituales de los pacientes con este virus, habida cuenta que el estudio se hizo utilizando un nebulizador especial en condiciones controladas de laboratorio que no reproduce la tos humana o los estornudos ni el ambiente habitual del contagio y que a su vez como las gotas serían demasiado pesadas para mantenerse en el aire caerían sobre las diversas superficies que rodean a la persona contagiada. 

Los virus transportados por gotas (mayores de 100  μm) tienen un comportamiento balístico, pues cae al suelo antes de los 2 metros (lo recomendado). Por debajo de este tamaño, lo que se llama en  “aerosol” tiene un comportamiento aerodinámico distinto manteniéndose más tiempo en el aire ambiente (segundos o horas) y pudiéndose ser inhalado. 

Y en eso está la discusión sobre el tamaño de las gotas y si se mantienen o no en el aire durante un tiempo determinado; pues si bien existen discrepancias entre lo medido en el laboratorio y los estudios de campo sobre muestras de aire en lugares con pacientes con síntomas debidos al COVID-19 en los que no encontró rastros genéticos del virus en el aire;  las recomendaciones de la OMS se han realizado asumiendo esto último, que el virus no permanece en el aire y se deposita sobre las superficies: la protección individual mediante mascarilla, el mantenimiento de las distancias entre las personas (al menos un metro si existe tos o estornudo), la higiene de manos, la limpieza de superficies,  y sobre todo evitar estar en contacto con personas que presenten síntomas (fiebre, tos…) con las que evitar la trasmisión del virus.  

Las contestaciones actuales van en la línea de que si se demostró que el virus antecesor a nuestro COVID-19, el SARS-CoV-1 era capaz de mantenerse en el aire, ¿por que no el COVID-19?. En aquel la principal la vía de trasmisión fue la aérea en ambientes cerrados.

De modo que a las anteriores recomendaciones se debería la de añadir (¿?) de la de aumentar la frecuencia de ventilación de los locales, utilizar la ventilación natural evitando la recirculación del aire, evitar permanecer bajo el flujo respiratorio directo de otras personas y controlar la cantidad de personas que se encuentran en un mismo sitio cerrado. Algo que en cualquier caso ya se recomienda y se aplica.

Las críticas viene sobre el hecho que de aun siendo conscientes de la dificultad que tienen los microbiólogos de detectar los virus en el aire, la falta de aislamiento de los mismos no significaría que el virus no viaje y se mantenga en el aire  y pueda contagiar. Para ello se basan en ejemplos documentados de trasmisiones sin contacto directo o los casos de la trasmisión del virus dentro de barcos por el simple hecho del aislamiento dentro de los mismos…

En fin, son bastantes las voces (Science, Environ Int...) que claman sobre el hecho de que el virus COVID-19 puede viajar más de 2 metros del sujeto infectante y puede quedar suspendido en el aire ambiental en lugares de escasa ventilación. También apuntan que individuos asintomáticos pueden liberar virus al ambiente por el solo hecho de hablar o respirar. 

Lidia Morawska, Junji Cao. Airborne transmission of SARS-CoV-2: The world should face the reality. Environ Int . 2020 Jun;139:105730. doi: 10.1016/j.envint.2020.105730. Epub 2020 Apr 10.

Kimberly A Prather , Linsey C Marr , Robert T Schooley , Melissa A McDiarmid , Mary E Wilson , Donald K Milton. Airborne transmission of SARS-CoV-2. Science . 2020 Oct 5;eabf0521. doi: 10.1126/science.abf0521. Online ahead of print.

Bourouiba L. Turbulent Gas Clouds and Respiratory Pathogen Emissions: Potential Implications for Reducing Transmission of COVID-19. JAMA. 2020 Mar 26. doi: 10.1001/jama.2020.4756. [Epub ahead of print]

 van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, Tamin A, Harcourt JL, Thornburg NJ, Gerber SI, Lloyd-Smith JO, de Wit E, Munster VJ.  Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J Med. 2020 Mar 17. doi: 10.1056/NEJMc2004973. [Epub ahead of print] doi: https://doi.org/10.1101/2020.03.09.20033217






...//...y es lo que motiva este artículo, un objeto que está con nosotros (95% de la población lo tiene) y que se utiliza (alto contacto) una media de 100 veces al día, quellega a 2-3 horas diarias, en oscuridad y temperatura ambiental, es el móvil (el smartphone). No es descabellado pensar que pudiera ser un objeto de trasmisión del virus.

Seguí Díaz M. ¿Los  móviles pueden trasmitir el virus COVID-19?. Diari MENORCA 14-10-2020: 32. http://menorca.info/




jueves, 8 de octubre de 2020

El médico de Atención Primaria como secretario del especialista


 El médico de Atención Primaria como secretario del especialista

Una de las situaciones que más enervan a los médicos del primer nivel es el hecho de ser utilizados por otros profesionales especialistas para que hagan o repitan acriticamente aquello que ordenan.  

El paciente recibe la información por parte del especialista de que su médico de cabecera le repetirá tal medicación, le hará tal prueba o le interpretará tal análisis que aquel ha solicitado. En realidad, esta situación la lleva el paciente tan interiorizada que le sorprende que el médico del primer nivel (AP) le comente con buenas palabras que este no está obligado a hacer lo que el especialista ordena, que no es su secretario personal. 

Por regla general, el paciente lo entiende pero el médico, acaba haciendo lo que el especialista ha solicitado, para evitar inconvenientes a aquel, tipo desplazamientos, recitas... En ciertas ocasiones, sin embargo, se establece una acalorada discusión sobre los supuestos derechos que el paciente tiene sobre el médico de AP, de que este al ser un trabajador público se encuentra a su disposición…, y de que por ello debe dar curso a todas aquellos requerimientos de los especialistas ordenan (sean públicos o privados) y que por medio del paciente les hace llegar.  

Esto nos ocurre en recetas electrónicas que el especialista, dice no puede hacer (¿?); análisis que solicitan para que el médico del primer nivel interprete, volantes de traslados en ambulancia, y sobre todo recetas con medicación de dudosa eficacia, o contraproducentes para el paciente, o aquellas en las se sabe que a ciencia cierta que el médico del primer nivel mostrará su disconformidad y que vienen por tanto con el mensaje   ¡y sobre todo que no se lo cambien!.

Es difícil hacerle ver al paciente que el médico de AP es un profesional independiente, que no esta al servicio de los médicos especialistas (aunque la administración tácitamente con su silencio al que nos tiene acostumbrados lo apruebe)  y cada acto sanitario que realiza es de su exclusiva responsabilidad; de tal modo que lo que hace el especialista es trasferir su responsabilidad como médico a otro profesional, que puede o no estar de acuerdo con éste.

Todo ello no quita que el  médico de AP sea el agente del paciente, que tenga una visión más amplia, global, que haga un abordaje integral e integrado del mismo al tener información del marco psico/socio/laboral y familiar en el que se encuentra;  y que fruto de un proceso de continuidad asistencial sea parte de un engranaje dentro del proceso de salud del paciente que hace que un mismo proceso sea llevado por varios profesionales sanitarios. Sin embargo, las decisiones que un profesional toma son de su exclusiva competencia y no tienen por que ser asumidas por otros profesionales si aquellos no está de acuerdo.



Mi posición en este sentido es aristotélica, y me mantengo en una actitud expectante, analizando la situación, prescribiendo o realizando aquello que creo es razonable aún proveniente de fuera del sector público, aún entrando en agrias discusiones estériles. Actualmente no sufro de estas situaciones pero si tiempos atrás. 

Seguí Díaz M. Del médico de familia público a la medicina privada. Diari Menorca. 09-10-2020. 27  http://menorca.info/



lunes, 28 de septiembre de 2020

La COVID en nuestras consultas, ya podemos separar el trigo de la paja


 La COVID en nuestras consultas, ya podemos separar el trigo de la paja

En el anterior post hablamos de la dificultad de separar el trigo (infecciones por la COVID-19) de la paja (infecciones respiratorias), en una época en la que las infecciones de este tipo van en alza. Y , dada la inespecificidad de la sintomatología del la COVID-19 remitir a todo paciente con sintomatología respiratoria a un lugar específico para realizar la prueba del PCR (transcription–polymerase chain reaction), resintiéndose el sistema sanitario tanto en recursos humanos (que no tiene) ni económicos (que tampoco).

Comentamos como los síntomas en si mismo, sobre todo en los niños y adultos jóvenes,  tienen un  bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19; y como el antecedente de un contacto previo con persona que fehacientemente presenta un PCR  positivo incrementa de manera sustancial el valor predictivo de los mismos.

Hablamos como la utilizacion de  Kits de Screening para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial …) o de  antígenos capsulares de Streptococcus pneumoniae no aportaba mucho pues la positividad de éstos, no descartaba la infección concomitante por el virus COVID-19.

Concluíamos con la necesidad de tener  kits en la misma consulta y con resultado inmediato con el que diagnosticar la infección por COVID-19, para poder separar “el trigo de la paja”.

Al mismo tiempo que escribía dicho post se difundía por los medios de comunicación la iniciativa por parte de ciertas administraciones autonómicas de adquirir test de diagnóstico rápido de antígenos de la COVID-19. Algo que se está poniendo en marcha en este momento.

En la comunidad de Madrid, leo, que ha comprado 2 millones de este test de antígenos virales al laboratorio Abott. Unos test que en principio se destinarán a Atención Primaria (AP) y Geriátricos, y que permitirán generalizar la utilización de estos test a un coste mucho más pequeño (4,5 euros, leo).

Un test que detecta antígenos virales en 15 minutos tras procesar una muestra nasofaríngea. 

Iniciativas parecidas se están generalizado en otras comunidades, al parecer.

Es decir, que a grandes rasgos. aquellos que pensábamos que tener un kit de diagnóstico rápido en nuestras consultas o  Centros de Salud,  sería algo que tardaría tiempo, al parecer ya es posible que  lo tengamos en la punta de los dedos.

El kit de diagnóstico antigénico rápido comercializado como Panbio Covid 19 Ag al parecer detecta de manera cuantitativa un antígeno del COVID-19 de una muestra nasofaríngea de pacientes que cumplirían criterios clínicos en un contexto epidémico de COVID-19. La sensibilidad y especificidad frente a pacientes con PCR positivos y negativos con sospecha de exposición al virus COVID-19 o que presentaron síntomas en los últimos 7 días, según datos del fabricante, del  93,3% (IC del 95%: 83,3-98,2%) y una especificidad de 99,4% (IC del 95%: 97,0-100%). 

Sin embargo, hacen notar lo de en contexto clínico/epidemiológico o con clínica sugestiva de infección por COVID-19, fuera de este escenario probablemente el test no sirva de mucho.  

Ahora solo hace falta que cunda el ejemplo en todas y las Comunidades Autónomas, y que este u otro test rápido de antígenos, estén a disposición de los Centros de Salud.

https://www.bbc.com/news/av/world-europe-54394128

Xiaoyan Song, Meghan Delaney, Rahul K Shah, Joseph M Campos, David L Wessel, Roberta L DeBiasi. Comparison of Clinical Features of COVID-19 vs Seasonal Influenza A and B in US Children. JAMA Netw Open  . 2020 Sep 1;3(9):e2020495. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.20495.


jueves, 24 de septiembre de 2020

La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja


 La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

La sintomatología tan inespecífica que presentan los pacientes con la infección por el virus de la COVID-19 ha hecho que se llegue a considerar a cualquier persona con sintomatología respiratoria como susceptible de padecer esta enfermedad y por tanto solicitarle la prueba del PCR para la detección de antígenos virales. Los síntomas tienen un bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19, superior creo yo en los adultos que en lo niños. Siendo en estos últimos indistinguible de cualquier proceso catarral. Los tres síntomas  definitorios como la fiebre, la tos y la dificulta respiratoria se ha postulado  serían comunes o patognomonicos a todos los pacientes con COVID-19, básicamente adultos, pero no en la edad pediátrica, existiendo otros síntomas como escalofríos, mialgias, cefaleas, astenia y síntomas gastrointestinales como la diarrea que complicarían el diagnóstico.

La realidad es que el grado de severidad más alto en unos que en otros condicionaría a la postre sus manifestaciones clínicas. De ahí que existen cantidad de formas intermedias con sintomatología  indistinguible de un catarro por cualquier otro virus, como todos sabemos.

¿Como podemos pues distinguir clínicamente a un pacientes con la COVID-19 de uno que solo tiene un catarro o una faringitis por otros virus respiratorios?

Pues no hay forma, solose  aumenta el valor predictivo  de los síntomas el añadirle  el antecedente de un contacto previo con alguien que positivamente tiene el virus en cuestión; al margen de esto, en mi opinión, no existe. 

Esto hace que se hagan pruebas del rRT-PCR (transcription–polymerase chain reaction) con hisopos nasofaríngeos o nasales  a todo aquel con sintomatología respiratoria, sobrecargando con ello el sistema sanitario. Con todo, es conocido que un resultado negativo no tiene un alto valor predictivo negativo de no tener la infección,  por lo que en caso de persistencia de la sintomatología obligaría a la repetición del test.

Se ha apuntado por parte de profesionales sanitarios, sobre todo aquellos que atienden a los niños, que el practicar en la consulta  pruebas rápidas con kits de cribado para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial respiratorio …) o de  antígenos capsulares de streptococcus pneumoniae ayudaría a “separar el trigo de la paja”, de modo que en el caso de salir positivo se tendría un diagnóstico alternativo. Sin embargo, un positivo no descarta al 100% que no se tenga al mismo tiempo el COVID-19.

Lo suyo, cuando se posea, sea tener kits para la detección de antígenos de la COVID-19 en la misma consulta y con un resultado inmediato, algo que por ahora es un deseo. Sin embargo, creo “todo se andará”.

Con probabilidad el virus COVID-19 se convertirá en un virus habitual que se deberá descartar en nuestras consultas al modo de los recientes kits para el diagnóstico del COVID en el propio domicilio del paciente que están pendientes de aprobación en EEUU. El problema fundamental es el tiempo en conocer los resultados pues éste condiciona las decisiones del galeno. 

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

Uno pensará que soy un negativo. Pero, ¿se hubiera permitido un comportamiento semejante entre adultos?. A buen seguro que no, pues sabemos que el riesgo de contagio al no mantener las distancias es incuestionable. En los adultos, no se permiten grupos en los que los individuos se puedan tocar, abrazar, jugar… ¿es eso realmente posible garantizar en los niños?. En mi opinión es imposible que un niño se comporte como un adulto, que tenga la noción de peligro y de que se prevenga sobre lo que pueda ocurrir. Lo principal, si así se cree, es no exponerlos al peligro en sí.


Seguí Díaz M. La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa. Es Diari MENORCA. 22-09-2020: 23  https://www.menorca.info/


jueves, 17 de septiembre de 2020

Bajos niveles de vitamina D plasmática se asociarían con mayor riesgo de infección por COVID-19


 

Bajos niveles de vitamina D plasmática se asociarían con mayor riesgo de infección por COVID-19

En un post anterior hablamos de la vitamina D y su influencia en la infección por el coronovirus COVID-19. Ya señalamos como algunas Sociedades Científicas americanas recomendaban suplementar con dosis diarias de vitamina D como manera de hacer frente a las consecuencias de la epidemia actual de la COVID-19.
Por otro lado, recordamos como los niveles de la vitamina D aún hoy están sujetos a controversia, pero se admite que debajo de 10 ng/ ml [25 nmol/l ]  de 25-hydroxivitamina D  (25(OH)D), o “deficiencia”, existiría riesgo de  debilidad muscular (riesgo de caídas), dolor musculo-esquelético, fragilidad y fracturas óseas.
Por debajo de 20 ng/ml  de 25(OH), según la OMS  o nivel de  “insuficiencia”, se la ha relacionado con riesgos de la mineralización ósea y con ello de fracturas en el futuro, pero aún hoy  faltan evidencias. En este rango se han  apuntado alteraciones inmunológicas, mayor propensión de la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso enfermedades neoplásicas.. pero todo ello con grandes interrogantes. 

De ahí que la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (GPC)  recomienden mantener niveles de al menos 30 ng/ml.
También comentamos que no existen evidencias claras entre la relación de la vitamina D  y la prevención de la infección por el virus del COVID-19, de modo que  no existirían datos suficientes para recomendar la suplementación con vitamina D y  que otros organismos como la   UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no habían encontrado evidencias sobre  que la suplementación con vitamina D permitiera prevenir, o reducir el riesgo y la gravedad de la infección por la COVID-19. Es decir que es un tema no concluido.

En este sentido, me he sentido en la obligación, de hacer un apunte sucinto de un estudio de julio pasado que fue recogido tangencialmente por medscape.
Se trata de un estudio que evaluó la asociación de los niveles plasmáticos de  25(OH)D con la probabilidad de presentar la enfermedad por el COVID-19 y el ingreso hospitalario por la misma.

Se siguieron a 14.000 individuos del  Leumit Health Services que fueron cribados para el COVID-19 entre febrero a final de abril de este año y se identificaron aquellos que tenían al menos una analítica previa que determinara los niveles plasmáticos de  25(OH)D. En este estudio el nivel bajo (o subóptimo) de  25(OH)D se definió por debajo de  30 ng/ml. 

De 7.807 individuos, el 10,02% (782) tuvieron el test COVID-19 positivo y 7025 (o 89,98%) este test salió negativo.  En este estudio se demostró como los niveles medios de  25(OH)D era significativamente más bajos, niveles medios de  19,00 ng/ml (IC 95% 18,41-19,59)  que en los individuos con la prueba del COVID-19  positiva que en aquellos que fue negativa, nivel de 20,55 (IC 95% 20,32-20,78).

El análisis univariante generado mostró una asociación entre los niveles de  25(OH)D y el incremento de la probabilidad de tener una infección por COVID-19, siendo el odds ratio absoluto (OR) de 1,58 (IC 95% 1,24-2,01, p inferior a  0,001) y para el ingreso hospitalario por este motivo de OR 2,09 (IC 95% 1,01-4,30, p inferior a 0,05). 
El análisis multivariante teniendo en cuenta variables demográficas, psiquiátricas y alteraciones físicas mostró un OR ajustado de infección por COVID-19 de 1,45 (IC 95% 1,08-1,95, p inferior a  0,001) y para la hospitalización por el coronavirus de 1,95 (IC 95% 0,98-4,8, p = 0,061).

En este sentido, tener una edad mayor de 50 años, ser varón, y tener un nivel socioeconómico medio se asoció con mayor riesgo de infección por el COVID-19 y de ingreso por este motivo.

Este estudio, con todos sus sesgos al ser observacional, muestra que los niveles de  25(OH)D serían un factor de riesgo independiente para la infección y pronóstico de la infección por COVID-19.


Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study.
FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495. doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.

Becky McCall. Medical Societies Advise on Vitamin D in Midst of COVID-19. News > Medscape Medical News July 10, 2020

Vitamin D Insufficiency. Clifford J. Rosen, M.D. N Engl J Med 2011;364:248-54.

 

sábado, 12 de septiembre de 2020

Mascarilla por imperativo legal


 

Mascarilla por imperativo legal

El uso y obligación de utilizar las mascarillas en los espacios abiertos se inició en una Comunidad Autónoma para luego generalizarse al resto. Ninguna optó por evitar esta medida, con escasas evidencias de efectividad, me imagino que por que ninguna quiso asumir un riesgo político si pudieran existir diferencias en el número de contagios en aquellas CCAA que obligaran y aquella no. De haberlo hecho hubiéramos tenido una evidencia (con todos sus sesgos) sobre la efectividad de la medida, pero no ha sido así.

Digo esto, pues aún estando convencido de que la utilización de la mascarilla es un método, junto con la distancia social y la limpieza de las manos, muy efectivo en lugares cerrados, no queda nada claro en espacios abiertos y en infinidad de situaciones que vemos diariamente.

Normalmente me muevo en bicicleta y no llevo mascarilla cuando voy con ella. El otro día fui testigo (algo que al parecer me pudiera ocurrir) como un guardia urbano paraba a un ciclista en el carril bici del municipio de al lado para increparle de porqué no llevaba mascarilla. El ciclista le contestó que haciendo deporte no es obligatorio. A lo que el guardia replicó: sería deporte si lo practicara fuera del casco urbano, sin embargo, dentro de él, la mascarilla es obligatoria. ¿Sirve de algo llevar la mascarilla yendo en bicicleta?

La realidad es que la obligatoriedad se ha asumido por la población sin crítica y al parecer (aparentemente) de una manera generalizada como una obligación personal mantenida por el “que dirán” del resto de los ciudadanos en el caso que no la cumplamos  y por las leyes como algo punible (multa, sanción).

Se acata automáticamente de la misma forma que el llevar el cinturón de seguridad en la conducción. Se trata de algo que de no hacerse se te puede sancionar. De tal modo que vemos individuos caminando solos con mascarilla, yendo en coche, en motocicleta, en bicicleta con mascarilla… Yendo por campo abierto haciendo jogging con mascarilla…En fin, mascarilla para todo…

Sin embargo, durante todo el veranos se ha hecho así y los contagios han seguido subiendo, lo que indica que no se utiliza la mascarilla cuando realmente se necesita (distancias cortas, sitios cerrados), hasta que han empezado a bajar (en Menorca aunque aumentando en el resto), a partir de septiembre, cuando la gente ha retornado a sus domicilios y han empezado a trabajar (los que puedan).

Se arguye que aún no siendo  del todo eficaz es una manera de concienciar a la población sobre la conveniencia de llevar mascarillas en la prevención de los contagios por este virus. Será por esto…

Ambos ejemplos son paradigmáticos, pues en un caso (Suecia) la recomendación de la Administración fue no guardar las distancias de seguridad para adquirir inmunidad de grupo, lo que chocó con el comportamiento de la población en sentido contrario, no consiguiendo el objetivo; y, en el otro, en nuestro país, en la actualidad con nuestros jóvenes, la recomendación ha sido guardar las distancias seguridad y llevar mascarillas, no cumpliéndose,


Seguí Díaz M. El libre albedrío en la COVID-19. Es Diari MENORCA. 03-09-2020: 25  https://www.menorca.info/


lunes, 7 de septiembre de 2020

Empezar la casa por el tejado



 Empezar la casa por el tejado
Estamos pasando en nuestras consultas una época de estrés. Estrés para nosotros y para nuestros pacientes. Nosotros no damos una salida que nos satisfaga completamente a los problemas de salud que se nos plantean y los pacientes están en buena medida insatisfechos por la dificultad para acceder a su médico y por el sistema que en la actualidad se está utilizando intentar dar una solución a sus demandas en salud.
En cualquier caso, lo transitorio se está convirtiendo en permanente y los pacientes ya no se aguantan. Buena prueba de ello es que se están volviendo a abarrotar los servicios de urgencias (con el riesgo aumentado de contagio), como forma de cortocircuitar un sistema que no funciona. El miedo ya no les contiene. 
No hay cambios aparentes en nuestro devenir diario, aunque, estos días hemos visto como se nos cambiaban las agendas por un listado pacientes en el que el hueco destinado a la asistencia podía utilizarse tanto para una demanda física como para una asistencia telefónica. Mi primera impresión ha sido buena,  al fin la Administración se ha dado cuenta que las asistencias telefónicas utilizan tanto o más tiempo que las presenciales, sin embargo, el motivo, al parecer,  no es ese. 
El cambio es que se quiere implantar en nuestras consultas las consulta telemáticas, es decir desde el ordenador a los móviles inteligentes de los pacientes (a los que lo tengan), con ello se podría hacer la consulta viéndose ambos y acceder a imágenes de las lesiones consultadas (dermatológicas, traumatológicas, …). Algo que en principio parece una adelanto.
Sin embargo, los que ya no peinamos canas pues no tenemos pelo, ya sabemos de las iniciativas novedosas con las que llenar páginas de periódicos que esconden un mal funcionamiento de la administración, una falta de cuidado o actualización del mantenimiento de las existentes. Ha ocurrido y ocurre con las infraestructuras sanitarias (hospitales, Centros de Salud…), con nuevos servicios hospitalarios (Unidades Hospitalarias,…), equipos diagnósticos… Es algo consustancial a nuestro sistema público básicamente político, no se invierte si no se puede sacar un rédito político, de ahí que si  algo no funciona no se arregle, se opte por algo nuevo.
Sea como fuere el problema se encuentra en este momento aquí y nadie ha hecho nada. Los administrativos no dan abasto (en mi centro no tienen tiempo ni de ir al lavabo)  por falta de personal y creo yo, una  mala gestión de las agendas (diversas no centralizadas);  los teléfonos se colapsan continuamente y el ordenador se ralentiza hasta que se “empota” (terminología de mis hijos). Y muchos médicos utilizan sus propios teléfonos para contactar con los pacientes… Sin embargo, la administración está pensando en “la Telemedina”.
Tal vez se les tenga que recordar el viejo adagio latino de “ da de comer y luego habla de filosofía”, pues entiendo que para implantar dicho sistema deberán mejorar las conexiones informáticas, actualizar los equipos informáticos… ¿Por qué no se ha hecho antes?

jueves, 27 de agosto de 2020

Las sociedades de médicos de primaria



Las sociedades de médicos de primaria

La Atención Primaria (AP) en España se compone de una amalgama de profesionales que ejercen en distintos lugares. 
La Reforma de Atención Primaria (RAP) se fundamentó a efectos visibles en los conocidos como Centros de Salud (CS), y como figura representante de los mismos, los mal llamados (por su función) “médicos de familia” (MF) formados para la labor que han de realizar en los CS y en los servicios de urgencias; si bien es cierto que sus conocimientos generalistas puede adaptarlos a múltiples cometidos, como es el caso de la pediatría de Atención Primaria (AP), geriátricos... Sin embargo, aún siendo su título como especialistas en MF y comunitaria (y C) su función primordial es la de ejercer en como médicos generalistas de adultos en los CS españoles.
Con todo, las funciones del médico de AP (MAP) como  puerta de entrada del sistema sanitario no solo corresponde a los médicos con  un cupo de pacientes en los CS,  si no a aquellos que ejercen en los Puntos de Atención Continuada (PAC), en los Servicios de Urgencias Hospitalarios o no, en las Mútuas Asistenciales, las Mútuas de Accidentes de Trabajo, los Centros Privados, los Geriátricos ...aunque con cometidos distintos; con ello quiero decir que la formación generalista primariamente enfocada  los CS españoles (continuidad vs longitunalidad, separación por edades...) les permite a los MAP ser utilizados en otros escenarios.
El tema de las Sociedades de AP (SoAP) tiene que ver con esta situación que de facto no es homogénea de origen (aquellos previos a la RAP) ni de formación (médicos distintas procedencias, pediatras, otras especialidades) ni en funciones...

¿Por que no existe una única sociedad?

*Habiendo fracasado las tímidas iniciativas (en las que yo participé a título personal) por las  que el MAP fuera en realidad el MF,   al incluir a toda la población (niños), y en las que las SoC Generalistas -sin excepción- dieron la callada por respuesta,  la división por edades se ha consolidado en nuestra AP y con ello la creación de dos SoC, la  Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap),  y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP) creada a partir de la la Asociación Española de Pediatría (AEP), que agrupan a un el tipo de profesionales específicos (pediatras) con los tramos de edad pediátricos (hasta los 14 años).  Entienden estos profesionales que funcionan como MF de un segmento de edad que cada vez es más dilatado con la equiescencia pasiva de los MF de adultos.
Este hecho diferencial con otros países sería la principal razón que impediría una SoC única de MAP.

*Yendo a la historia, la primera SoC de médicos de AP  fue la SEMER (SoC Española de Medicina Rural, primeros estatutos 1973), que paso a denominarse  SEMERGEN (SoC Rural y Generalista) a en el 1989, y que  a partir del 2006 manteniendo el mismo acrónimo, se denomina SoC Española de Médicos de AP, dando cuenta de la evolución y diferenciación  que ha sufrido el médico que trabaja en el primer nivel,  y con ello el carácter integrador de esta SoC.

*Las SoC Generalistas, sin embargo, se dividieron básicamente a partir de la creación de la Especialidad de MFyC  (1982) al formar un tipo de profesional específico para los CS españoles  que se diferenciaba de los anteriores profesionales (formación específica) que habían estado trabajando hasta entonces.  Esto creó  un cierto elitismo que se tradujo en una SoC de MFyC en principio excluyente (solo especialistas) que los diferenciaba de los profesionales anteriores que ejercían en la AP. Posteriormente, esta SoC ha sido más  reivindicativa a los efectos de méritos cara la provisión de plazas en el sistema público, y sobre todo, y fundamentalmente como una SoC garante del mantenimiento del sistema de AP creado a partir de  la RAP.

*Las distintas denominaciones en un escenario de cambios en la AP española dio lugar en el 1988 a una tercera SoC. La SoC  Española de Medicina General (SEMG) con el objetivo de reivindicar a aquellos médicos que ejercían  la MG. Con el tiempo ha pasado a denominarse SoC Española de MG y de familia.

Como se ve, cada SoC de médicos generalistas tiene su espacio entre los  los MAP que trabajan en nuestro país. La unión en una única SoC es realmente difícil, por no decir imposible, en la actual y rígida coyuntura de AP española.


Seguí Díaz M. ¿Quien representa al médico de los Centros de Salud?.  Es Diari MENORCA. 28-08-2020: 23  https://www.menorca.info/

Los médicos de AP tiene al menos cinco sociedades que las representan; tres de médicos generalistas, la SEMERGEN (Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), la primera y más antigua, la SEMG (Sociedad Española de Medicina General y de Familia), escisión de esta última, y la SemFyC (a partir de la creación de la especialidad); pero, también existe desde hace años, dos de pediatras de AP, la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap),  y la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), pues todos estos profesionales médicos se encuentran en los Centros de Salud (CS), si bien es cierto que atendiendo a pacientes de edades distintas. De ahí que no haya una sola SocC que nos represente a todos.

jueves, 20 de agosto de 2020

La permanente provisionalidad


La permanente provisionalidad

Lo que más nos molesta a los que nos encontramos en un servicio público como es el sanitario es la falta de asunción de la realidad por parte de la administración. El estado de provisionalidad perpetua que hace que no se llegue asumir que esta realidad en la que nos encontramos va para largo. Mantienen la idea de que esto es cosa de día y de que el mes que viene volveremos a la normalidad. Este hecho en nuestro caso se observa en las agendas a un mes vista que siguen como si nada hubiera pasado y que a medio mes se cambian y extendiendo la idea de que aún no volvemos a la normalidad, tal vez el mes que viene ¿?
Pero es de ilusos pensar en una normalidad cara al otoño/invierno sin una vacuna (la única carta con la que se apuesta para la solución de la epidemia en la actualidad) cuando los contagiados aumentan, aunque no los fallecidos. ¿Quien asume una normalidad cuando existen contagios y la asunción del  riesgo a tener una sola muerte debida al COVID-19 es nulo?
Para la vacuna no solo cuentan los tiempos de los ensayos clínicos (ECA) de la fase III, antes de su aprobación. Pues en la Fase IV ya está aprobado por las Agencias Internacionales, aunque se investigan los efectos secundarios en el mundo real. Si no, que además ésta  se haya aplicado a un  mínimo de población  que corte de raíz la transmisión comunitaria del virus, algo que no se consigue si no se llegan a niveles de alrededor de un 70%.  Y realmente no queda claro aún hoy si  la población estará de acuerdo en vacunarse en masa, por lo que hemos comentado en algún post anterior.
En fin, que tenemos como mínimo medio año de statu quo viral.


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