¿El cribado poblacional mediante colonoscopia es útil?
La prevención del cáncer de colon-rectal (CCR) nos preocupa pues se trata de la segunda causa de muerte oncológica a nivel mundial y el tercer los cáncer más frecuente que atendemos en nuestras consultas (excepción de los dermatologicos). Según datos de EEUU la distribución del CCR es edad dependiente así se producen 20 nuevos casos CCR por 100.000 personas entre 40-49 años, frente a 47,8 entre los 50-59 años (el doble) y a los 105,2 por encima de los 60 años
Como hemos visto este es un tema de sensibilidad de la prueba y sobre todo de costes y de recursos necesarios disponibles para su implementación. El más sensible a primera vista sería las endoscopias, la colonoscopia pero no a gran distancia de la sigmoidoscopia (más sencilla y menos costosa).
Sin embargo, la sangre oculta en heces, una prueba sencilla y barata serviría para evitar las anteriores más molestas y costosas. Como vimos los nuevos test de análisis inmunoquímico (FIT) en las heces tienen la ventaja de no precisar dieta previa (análisis de anticuerpos), ser suficiente una pequeña muestra de heces y tener una sensibilidad mayor que las clásicas (guayaco).
Si que es cierto que si bien los ensayos clínicos (ECA) demuestran una reducción de un 15% de la mortalidad por CCR en personas a las que se les ha aplicado el test de sangre oculta en heces frente a las que no, esta forma de cribado no reduce la incidencia del CCR como si lo hacen las pruebas directas (colonoscopia o sigmoidoscopia) pero éstas al margen de ser costosas, molestas no están exentas de ciertos riesgos en forma de sangrado o perforación; unos efectos no deseables que se incrementan con la edad, de ahí que aún en ciertos países en los que se recomienden a ser muy populares.
Existe una alternativa, aún no generalizada, la colografía axial computarizada, aunque si bien es cierto que de mostrar imágenes sugestivas haría necesaria una colonoscopia.
Según las distintas cohortes (resultados probablemente sobreestimados), leemos, la colonoscopia reduciría la incidencia de CCR entre un 40 y un 69% y del 29 al 88% del fallecimiento por dicha patología. La sigmoidoscopia, por su parte, aunque no analiza todo el colon, ha demostrado en ciertas revisiones sistemáticas como es capaz de reducir la incidencia de CCR entre un 33 al 40%, con muchas menos molestias y costes.
Como comentamos la US Preventive Services Task Force (USPSTF) americana recomienda el cribado del CCR en los adultos entre 50-75 años (evidencia A). Por debajo de esta edad (45-49 años) la evidencia sería B y su recomendación se basaría en que aunque el riesgo absoluto de presentar CCR sería inferior su tendencia en los últimos años es al alza y que el 10,5% de los casos incidentes de CCR se presentan en individuos menores de 50 años. E incluso se llega a la recomendación C entre los 76-85 años, pues los beneficios son pequeños y recomiendan seleccionar (según comorbilidad, la fragidad y esperanza de vida) a la población a cribar.
Lógicamente el cribado se realiza sobre individuos adultos asintomáticos mayores de 45 años sin diagnótico previo de CCR, presentar pólipos adenomatosos,enfermedad inflamatoria intestinal, o historia personal o familiar de alteraciones genéticas predisponentes de mayor riesgo de CCR (síndrome de Lynch, poliposis adenomatosa familiar..).
Dicho esto hoy comentamos los resultados del Nordic-European Initiative on Colorectal Cancer (NordICC) un ECA que analizó los efectos a nivel poblacional de un programa de cribado de CCR con el que analizar el riesgo de incidencia y mortalidad por esta entidad a los 10 años.
El NordICC se realizó en Polonia, Noruega, Suecia y Holanda sobre varones y mujeres de entre 55 y 64 años que nunca se les había realizado cribado de CCR y que vivían en dichos países identificados de sus respectivos registros poblacionales y aleatorizados 1:2 a realizarse la colonoscopia, o no ser invitados a hacerse esta prueba (manejo habitual). Se excluyeron a aquellos con antecedente de CCR. El cribado se realizó entre junio del 2009 y junio del 2014.
Los objetivos fueron determinar el riesgo de padecer CCR y fallecimiento por esta condición, y el secundario la muerte por cualquier causa (MCC).
Se recabó información de 84.585 individuos de los cuatro países, de los cuales 28.220 se les invitó a la colonoscopia de los que 11.843 (42%) se realizó el cribado y 56.365 siguió el procedimiento habitual. Durante una media de 10 años se detectaron 259 casos de CCR en el grupo invitado en comparación con los 622 de grupo de manejo habitual.
Según un análisis por intención de cribado el riesgo de CCR incidente a los 10 años fue del 0,98% en el grupo invitado y del 1,20% en el del manejo habitual, siendo la reducción del riesgo de CCR del 18% (risc ratio –RR- 0,82; IC 95% 0,70 a 0,93). Que en un análisis ajustado el riesgo a los 10 años en aquellos invitados se redujo de un 1,22% a un 0,84%.
El riesgo de muerte por CCR fue del 0,28% en el grupo invitado y del 0,31% en el del grupo habitual o un RR de 0,90 (IC 95% 0,64 a 1,16). Que un análisis ajustado significó una reducción de fallecimientos por esta causa del 0,30% al 0,15%. Según esto el número necesario a cribar (NNC) para prevenir un caso de CCR fue de 455 (IC 95% 270-1429).
En dicho tiempo un total de 15 participantes tuvieron un sangrado tras la resección de un pólipo, pero no se produjeron perforaciones o muertes relacionadas con el cribado tras los 30 días de la colonoscopia.
En este sentido la MCC fue del 11,03% en el grupo invitado y del 11,04% enel grupo habitual o un RR de 0,99 (IC 95% 0,96 a 1,04).
Concluyen que el riesgo de CCR a los 10 años fue más bajo (18%) entre los participantes invitados a participar en un programa de cribado mediante colonoscopía (aunque solo un 42% se la hicieron) que en aquellos que no.
Con ello se reforzaría el papel de las campañas de cribado poblacional mediante colonoscopia.
En comentarios extraidos de dicho congreso y que reseña de medscape hacen notar que los datos serían semejantes a los aportados con el cribado mediante sigmoidoscopia, en los que el riesgo de CCR se reduce del 33 al 40%, por lo que señalan que la colonoscopia no aportaría demasiado en la prevención del CCR frente a dicha prueba, más sencilla y menos costosa.
United European Gastroenterology (UEG) Week 2022: Abstract LB08. Presented October 10, 2022.
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