La COVID en nuestras consultas, ya podemos separar el trigo de la paja

 La COVID en nuestras consultas, ya podemos separar el trigo de la paja

En el anterior post hablamos de la dificultad de separar el trigo (infecciones por la COVID-19) de la paja (infecciones respiratorias), en una época en la que las infecciones de este tipo van en alza. Y , dada la inespecificidad de la sintomatología del la COVID-19 remitir a todo paciente con sintomatología respiratoria a un lugar específico para realizar la prueba del PCR (transcription–polymerase chain reaction), resintiéndose el sistema sanitario tanto en recursos humanos (que no tiene) ni económicos (que tampoco).

Comentamos como los síntomas en si mismo, sobre todo en los niños y adultos jóvenes,  tienen un  bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19; y como el antecedente de un contacto previo con persona que fehacientemente presenta un PCR  positivo incrementa de manera sustancial el valor predictivo de los mismos.

Hablamos como la utilizacion de  Kits de Screening para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial …) o de  antígenos capsulares de Streptococcus pneumoniae no aportaba mucho pues la positividad de éstos, no descartaba la infección concomitante por el virus COVID-19.

Concluíamos con la necesidad de tener  kits en la misma consulta y con resultado inmediato con el que diagnosticar la infección por COVID-19, para poder separar “el trigo de la paja”.

Al mismo tiempo que escribía dicho post se difundía por los medios de comunicación la iniciativa por parte de ciertas administraciones autonómicas de adquirir test de diagnóstico rápido de antígenos de la COVID-19. Algo que se está poniendo en marcha en este momento.

En la comunidad de Madrid, leo, que ha comprado 2 millones de este test de antígenos virales al laboratorio Abott. Unos test que en principio se destinarán a Atención Primaria (AP) y Geriátricos, y que permitirán generalizar la utilización de estos test a un coste mucho más pequeño (4,5 euros, leo).

Un test que detecta antígenos virales en 15 minutos tras procesar una muestra nasofaríngea. 

Iniciativas parecidas se están generalizado en otras comunidades, al parecer.

Es decir, que a grandes rasgos. aquellos que pensábamos que tener un kit de diagnóstico rápido en nuestras consultas o  Centros de Salud,  sería algo que tardaría tiempo, al parecer ya es posible que  lo tengamos en la punta de los dedos.

El kit de diagnóstico antigénico rápido comercializado como Panbio Covid 19 Ag al parecer detecta de manera cuantitativa un antígeno del COVID-19 de una muestra nasofaríngea de pacientes que cumplirían criterios clínicos en un contexto epidémico de COVID-19. La sensibilidad y especificidad frente a pacientes con PCR positivos y negativos con sospecha de exposición al virus COVID-19 o que presentaron síntomas en los últimos 7 días, según datos del fabricante, del  93,3% (IC del 95%: 83,3-98,2%) y una especificidad de 99,4% (IC del 95%: 97,0-100%). 

Sin embargo, hacen notar lo de en contexto clínico/epidemiológico o con clínica sugestiva de infección por COVID-19, fuera de este escenario probablemente el test no sirva de mucho.  

Ahora solo hace falta que cunda el ejemplo en todas y las Comunidades Autónomas, y que este u otro test rápido de antígenos, estén a disposición de los Centros de Salud.

https://www.bbc.com/news/av/world-europe-54394128

Xiaoyan Song, Meghan Delaney, Rahul K Shah, Joseph M Campos, David L Wessel, Roberta L DeBiasi. Comparison of Clinical Features of COVID-19 vs Seasonal Influenza A and B in US Children. JAMA Netw Open  . 2020 Sep 1;3(9):e2020495. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2020.20495.

La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

 La COVID en nuestras consultas, separar el trigo de la paja

La sintomatología tan inespecífica que presentan los pacientes con la infección por el virus de la COVID-19 ha hecho que se llegue a considerar a cualquier persona con sintomatología respiratoria como susceptible de padecer esta enfermedad y por tanto solicitarle la prueba del PCR para la detección de antígenos virales. Los síntomas tienen un bajo valor predictivo positivo de padecer la infección por COVID-19, superior creo yo en los adultos que en lo niños. Siendo en estos últimos indistinguible de cualquier proceso catarral. Los tres síntomas  definitorios como la fiebre, la tos y la dificulta respiratoria se ha postulado  serían comunes o patognomonicos a todos los pacientes con COVID-19, básicamente adultos, pero no en la edad pediátrica, existiendo otros síntomas como escalofríos, mialgias, cefaleas, astenia y síntomas gastrointestinales como la diarrea que complicarían el diagnóstico.

La realidad es que el grado de severidad más alto en unos que en otros condicionaría a la postre sus manifestaciones clínicas. De ahí que existen cantidad de formas intermedias con sintomatología  indistinguible de un catarro por cualquier otro virus, como todos sabemos.

¿Como podemos pues distinguir clínicamente a un pacientes con la COVID-19 de uno que solo tiene un catarro o una faringitis por otros virus respiratorios?

Pues no hay forma, solose  aumenta el valor predictivo  de los síntomas el añadirle  el antecedente de un contacto previo con alguien que positivamente tiene el virus en cuestión; al margen de esto, en mi opinión, no existe. 

Esto hace que se hagan pruebas del rRT-PCR (transcription–polymerase chain reaction) con hisopos nasofaríngeos o nasales  a todo aquel con sintomatología respiratoria, sobrecargando con ello el sistema sanitario. Con todo, es conocido que un resultado negativo no tiene un alto valor predictivo negativo de no tener la infección,  por lo que en caso de persistencia de la sintomatología obligaría a la repetición del test.

Se ha apuntado por parte de profesionales sanitarios, sobre todo aquellos que atienden a los niños, que el practicar en la consulta  pruebas rápidas con kits de cribado para la  identificación de virus respiratorios (influenza, adenovirus, rinovirus, sintincial respiratorio …) o de  antígenos capsulares de streptococcus pneumoniae ayudaría a “separar el trigo de la paja”, de modo que en el caso de salir positivo se tendría un diagnóstico alternativo. Sin embargo, un positivo no descarta al 100% que no se tenga al mismo tiempo el COVID-19.

Lo suyo, cuando se posea, sea tener kits para la detección de antígenos de la COVID-19 en la misma consulta y con un resultado inmediato, algo que por ahora es un deseo. Sin embargo, creo “todo se andará”.

Con probabilidad el virus COVID-19 se convertirá en un virus habitual que se deberá descartar en nuestras consultas al modo de los recientes kits para el diagnóstico del COVID en el propio domicilio del paciente que están pendientes de aprobación en EEUU. El problema fundamental es el tiempo en conocer los resultados pues éste condiciona las decisiones del galeno. 

La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa

Uno pensará que soy un negativo. Pero, ¿se hubiera permitido un comportamiento semejante entre adultos?. A buen seguro que no, pues sabemos que el riesgo de contagio al no mantener las distancias es incuestionable. En los adultos, no se permiten grupos en los que los individuos se puedan tocar, abrazar, jugar… ¿es eso realmente posible garantizar en los niños?. En mi opinión es imposible que un niño se comporte como un adulto, que tenga la noción de peligro y de que se prevenga sobre lo que pueda ocurrir. Lo principal, si así se cree, es no exponerlos al peligro en sí.

Seguí Díaz M. La COVID en las escuelas. Nadar y guardar la ropa. Es Diari MENORCA. 22-09-2020: 23  https://www.menorca.info/

Bajos niveles de vitamina D plasmática se asociarían con mayor riesgo de infección por COVID-19

 

Bajos niveles de vitamina D plasmática se asociarían con mayor riesgo de infección por COVID-19

En un post anterior hablamos de la vitamina D y su influencia en la infección por el coronovirus COVID-19. Ya señalamos como algunas Sociedades Científicas americanas recomendaban suplementar con dosis diarias de vitamina D como manera de hacer frente a las consecuencias de la epidemia actual de la COVID-19.
Por otro lado, recordamos como los niveles de la vitamina D aún hoy están sujetos a controversia, pero se admite que debajo de 10 ng/ ml [25 nmol/l ]  de 25-hydroxivitamina D  (25(OH)D), o “deficiencia”, existiría riesgo de  debilidad muscular (riesgo de caídas), dolor musculo-esquelético, fragilidad y fracturas óseas.
Por debajo de 20 ng/ml  de 25(OH), según la OMS  o nivel de  “insuficiencia”, se la ha relacionado con riesgos de la mineralización ósea y con ello de fracturas en el futuro, pero aún hoy  faltan evidencias. En este rango se han  apuntado alteraciones inmunológicas, mayor propensión de la diabetes (sea tipo 1 o tipo 2, ver blog hermano de la redGDPS), enfermedades cardiovasculares, esclerosis múltiple, e incluso enfermedades neoplásicas.. pero todo ello con grandes interrogantes. 

De ahí que la mayoría de las Guías de Práctica Clínica (GPC)  recomienden mantener niveles de al menos 30 ng/ml.
También comentamos que no existen evidencias claras entre la relación de la vitamina D  y la prevención de la infección por el virus del COVID-19, de modo que  no existirían datos suficientes para recomendar la suplementación con vitamina D y  que otros organismos como la   UK National Institute for Health and Care Excellence (NICE) no habían encontrado evidencias sobre  que la suplementación con vitamina D permitiera prevenir, o reducir el riesgo y la gravedad de la infección por la COVID-19. Es decir que es un tema no concluido.

En este sentido, me he sentido en la obligación, de hacer un apunte sucinto de un estudio de julio pasado que fue recogido tangencialmente por medscape.
Se trata de un estudio que evaluó la asociación de los niveles plasmáticos de  25(OH)D con la probabilidad de presentar la enfermedad por el COVID-19 y el ingreso hospitalario por la misma.

Se siguieron a 14.000 individuos del  Leumit Health Services que fueron cribados para el COVID-19 entre febrero a final de abril de este año y se identificaron aquellos que tenían al menos una analítica previa que determinara los niveles plasmáticos de  25(OH)D. En este estudio el nivel bajo (o subóptimo) de  25(OH)D se definió por debajo de  30 ng/ml. 

De 7.807 individuos, el 10,02% (782) tuvieron el test COVID-19 positivo y 7025 (o 89,98%) este test salió negativo.  En este estudio se demostró como los niveles medios de  25(OH)D era significativamente más bajos, niveles medios de  19,00 ng/ml (IC 95% 18,41-19,59)  que en los individuos con la prueba del COVID-19  positiva que en aquellos que fue negativa, nivel de 20,55 (IC 95% 20,32-20,78).

El análisis univariante generado mostró una asociación entre los niveles de  25(OH)D y el incremento de la probabilidad de tener una infección por COVID-19, siendo el odds ratio absoluto (OR) de 1,58 (IC 95% 1,24-2,01, p inferior a  0,001) y para el ingreso hospitalario por este motivo de OR 2,09 (IC 95% 1,01-4,30, p inferior a 0,05). 
El análisis multivariante teniendo en cuenta variables demográficas, psiquiátricas y alteraciones físicas mostró un OR ajustado de infección por COVID-19 de 1,45 (IC 95% 1,08-1,95, p inferior a  0,001) y para la hospitalización por el coronavirus de 1,95 (IC 95% 0,98-4,8, p = 0,061).

En este sentido, tener una edad mayor de 50 años, ser varón, y tener un nivel socioeconómico medio se asoció con mayor riesgo de infección por el COVID-19 y de ingreso por este motivo.

Este estudio, con todos sus sesgos al ser observacional, muestra que los niveles de  25(OH)D serían un factor de riesgo independiente para la infección y pronóstico de la infección por COVID-19.

Eugene Merzon, Dmitry Tworowski, Alessandro Gorohovski, Shlomo Vinker, Avivit Golan Cohen, Ilan Green, Milana Frenkel-Morgenstern Low plasma 25(OH) vitamin D level is associated with increased risk of COVID-19 infection: an Israeli population-based study.
FEBS J . 2020 Jul 23;10.1111/febs.15495. doi: 10.1111/febs.15495. Online ahead of print.

Becky McCall. Medical Societies Advise on Vitamin D in Midst of COVID-19. News > Medscape Medical News July 10, 2020

Vitamin D Insufficiency. Clifford J. Rosen, M.D. N Engl J Med 2011;364:248-54.

 

Mascarilla por imperativo legal

 

Mascarilla por imperativo legal

El uso y obligación de utilizar las mascarillas en los espacios abiertos se inició en una Comunidad Autónoma para luego generalizarse al resto. Ninguna optó por evitar esta medida, con escasas evidencias de efectividad, me imagino que por que ninguna quiso asumir un riesgo político si pudieran existir diferencias en el número de contagios en aquellas CCAA que obligaran y aquella no. De haberlo hecho hubiéramos tenido una evidencia (con todos sus sesgos) sobre la efectividad de la medida, pero no ha sido así.

Digo esto, pues aún estando convencido de que la utilización de la mascarilla es un método, junto con la distancia social y la limpieza de las manos, muy efectivo en lugares cerrados, no queda nada claro en espacios abiertos y en infinidad de situaciones que vemos diariamente.

Normalmente me muevo en bicicleta y no llevo mascarilla cuando voy con ella. El otro día fui testigo (algo que al parecer me pudiera ocurrir) como un guardia urbano paraba a un ciclista en el carril bici del municipio de al lado para increparle de porqué no llevaba mascarilla. El ciclista le contestó que haciendo deporte no es obligatorio. A lo que el guardia replicó: sería deporte si lo practicara fuera del casco urbano, sin embargo, dentro de él, la mascarilla es obligatoria. ¿Sirve de algo llevar la mascarilla yendo en bicicleta?

La realidad es que la obligatoriedad se ha asumido por la población sin crítica y al parecer (aparentemente) de una manera generalizada como una obligación personal mantenida por el “que dirán” del resto de los ciudadanos en el caso que no la cumplamos  y por las leyes como algo punible (multa, sanción).

Se acata automáticamente de la misma forma que el llevar el cinturón de seguridad en la conducción. Se trata de algo que de no hacerse se te puede sancionar. De tal modo que vemos individuos caminando solos con mascarilla, yendo en coche, en motocicleta, en bicicleta con mascarilla… Yendo por campo abierto haciendo jogging con mascarilla…En fin, mascarilla para todo…

Sin embargo, durante todo el veranos se ha hecho así y los contagios han seguido subiendo, lo que indica que no se utiliza la mascarilla cuando realmente se necesita (distancias cortas, sitios cerrados), hasta que han empezado a bajar (en Menorca aunque aumentando en el resto), a partir de septiembre, cuando la gente ha retornado a sus domicilios y han empezado a trabajar (los que puedan).

Se arguye que aún no siendo  del todo eficaz es una manera de concienciar a la población sobre la conveniencia de llevar mascarillas en la prevención de los contagios por este virus. Será por esto…

El libre albedrío en la COVID-19

Ambos ejemplos son paradigmáticos, pues en un caso (Suecia) la recomendación de la Administración fue no guardar las distancias de seguridad para adquirir inmunidad de grupo, lo que chocó con el comportamiento de la población en sentido contrario, no consiguiendo el objetivo; y, en el otro, en nuestro país, en la actualidad con nuestros jóvenes, la recomendación ha sido guardar las distancias seguridad y llevar mascarillas, no cumpliéndose,

Seguí Díaz M. El libre albedrío en la COVID-19. Es Diari MENORCA. 03-09-2020: 25  https://www.menorca.info/

Empezar la casa por el tejado

 Empezar la casa por el tejado
Estamos pasando en nuestras consultas una época de estrés. Estrés para nosotros y para nuestros pacientes. Nosotros no damos una salida que nos satisfaga completamente a los problemas de salud que se nos plantean y los pacientes están en buena medida insatisfechos por la dificultad para acceder a su médico y por el sistema que en la actualidad se está utilizando intentar dar una solución a sus demandas en salud.
En cualquier caso, lo transitorio se está convirtiendo en permanente y los pacientes ya no se aguantan. Buena prueba de ello es que se están volviendo a abarrotar los servicios de urgencias (con el riesgo aumentado de contagio), como forma de cortocircuitar un sistema que no funciona. El miedo ya no les contiene. 
No hay cambios aparentes en nuestro devenir diario, aunque, estos días hemos visto como se nos cambiaban las agendas por un listado pacientes en el que el hueco destinado a la asistencia podía utilizarse tanto para una demanda física como para una asistencia telefónica. Mi primera impresión ha sido buena,  al fin la Administración se ha dado cuenta que las asistencias telefónicas utilizan tanto o más tiempo que las presenciales, sin embargo, el motivo, al parecer,  no es ese. 
El cambio es que se quiere implantar en nuestras consultas las consulta telemáticas, es decir desde el ordenador a los móviles inteligentes de los pacientes (a los que lo tengan), con ello se podría hacer la consulta viéndose ambos y acceder a imágenes de las lesiones consultadas (dermatológicas, traumatológicas, …). Algo que en principio parece una adelanto.
Sin embargo, los que ya no peinamos canas pues no tenemos pelo, ya sabemos de las iniciativas novedosas con las que llenar páginas de periódicos que esconden un mal funcionamiento de la administración, una falta de cuidado o actualización del mantenimiento de las existentes. Ha ocurrido y ocurre con las infraestructuras sanitarias (hospitales, Centros de Salud…), con nuevos servicios hospitalarios (Unidades Hospitalarias,…), equipos diagnósticos… Es algo consustancial a nuestro sistema público básicamente político, no se invierte si no se puede sacar un rédito político, de ahí que si  algo no funciona no se arregle, se opte por algo nuevo.
Sea como fuere el problema se encuentra en este momento aquí y nadie ha hecho nada. Los administrativos no dan abasto (en mi centro no tienen tiempo ni de ir al lavabo)  por falta de personal y creo yo, una  mala gestión de las agendas (diversas no centralizadas);  los teléfonos se colapsan continuamente y el ordenador se ralentiza hasta que se “empota” (terminología de mis hijos). Y muchos médicos utilizan sus propios teléfonos para contactar con los pacientes… Sin embargo, la administración está pensando en “la Telemedina”.
Tal vez se les tenga que recordar el viejo adagio latino de “ da de comer y luego habla de filosofía”, pues entiendo que para implantar dicho sistema deberán mejorar las conexiones informáticas, actualizar los equipos informáticos… ¿Por qué no se ha hecho antes?